2022, Número 3
Alergia al látex
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 40
Paginas: 74-83
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RESUMEN
El látex es el material obtenido de la savia lechosa, sintetizada por células laticíferas especializadas y de la corteza dañada del árbol Hevea brasiliensis. Los alérgenos Hev b1, Hev b3, Hev b5 y Hev b6.02 son considerados alérgenos mayores y genuinos, indicadores clave en las pruebas diagnósticas. La alergia al látex es una reacción de hipersensibilidad inmediata causada por la exposición previa a productos que contienen las proteínas de látex y se desencadena en las personas con IgE específica para este material, donde también intervienen algunas células. El síndrome de látex-fruta es una asociación clínica entre la alergia al látex y la respuesta alérgica a ciertas frutas y/o verduras. La principal estrategia para el tratamiento es la evitación, el segundo escalón de tratamiento es el uso de antihistamínicos y esteroides para disminuir las manifestaciones clínicas.INTRODUCCIóN
Muchos de los objetos de uso común están hechos de látex. Se dice que hay más de 40,000 productos diferentes usados hoy en día que están fabricados con este material.1
El látex es el material obtenido de la savia lechosa, sintetizada por células laticíferas especializadas y de la corteza dañada del árbol Hevea brasiliensis que se encuentra principalmente al sur México, en los estados de Veracruz, Oaxaca, Chiapas y Quintana Roo, así como en otras regiones del mundo. Dicha savia es la principal fuente de la producción de dispositivos comerciales de látex a partir de caucho natural. Está compuesta por acetona (resinas, ácidos grasos, etcétera), ceniza, agua, enzimas y proteínas. El principal componente del látex es el hidrocarburo polimérico cis-1,4-poliisopreno, y corresponde a 1-2% de su peso que se distribuye de forma heterogénea en la savia.2-5
El primer reporte de alergia fue descrito en 1979 por Nutter. En los 80, los guantes de látex se usaban cada vez más para prevenir la propagación de enfermedades como la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los informes relacionados con la exposición a este material aumentaron en las décadas de 1980 y 1990, por el creciente uso de dispositivos médicos de látex.6,7
La alergia al látex es una reacción de hipersensibilidad inmediata, causada por la exposición previa a productos que contienen las proteínas de látex y se desencadena en las personas con IgE específica para este material, donde también intervienen algunas células.8
Los componentes de la proteína de látex generan reacciones de hipersensibilidad tipo I específica de este material y los aceleradores con antioxidantes generan dermatitis de contacto secundaria a reacciones de hipersensibilidad tipo IV. La hipersensibilidad al látex es una reacción inmunitaria en la que intervienen IgE y células epiteliales. Es desencadenada por las proteínas del látex y se produce cuando los sujetos sensibilizados se exponen a materiales que contienen estas proteínas. Como resultado se observan manifestaciones que van desde urticaria hasta anafilaxia.4,7,8
En los países en vías de desarrollo, como México, existen algunas profesiones que tienen sobreexposición constante al látex, particularmente en el área de la salud, donde el uso de guantes como parte del equipo de protección personal expone al personal a un mayor riesgo de desarrollar sensibilización alérgica. Otro grupo en riesgo son los pacientes con malformaciones congénitas que son sometidos a diversos procedimientos donde se utilizan materiales y equipos fabricados con látex, destacando los niños con espina bífida y malformaciones urogenitales.2,4,5
La reducción en la producción de guantes de látex en algunos países y las campañas de salud pública para tratar de disminuir su uso o utilizar otras opciones han dado lugar a una reducción significativa de personas con alergia al látex. En caso de sensibilización a uno o más compuestos de los subproductos de látex, se pueden usar guantes de vinilo desechables como alternativa. Sin embargo, debido a la poca disponibilidad, mayor riesgo de microperforaciones, los guantes de vinilo desechables no parecen ser una opción viable, como lo han sido los guantes desechables de nitrilo o látex.6
ANTECEDENTES
Desde 1600 a. C. se ha documentado el uso de látex en Mesoamérica (Veracruz, México) en juegos con pelotas de hule. En 1843 d. C. el descubrimiento de la vulcanización permitió la estabilidad del hule y la producción de guantes, pero fue hasta 1878 cuando se concedió la primera patente de guantes quirúrgicos de látex.9,10
La primera reacción alérgica de tipo inmediato registrada al látex parece haber involucrado urticaria y edema laríngeo después de la exposición dental a este material en 1927. El segundo informe documentado involucró asma que fue provocada por los vapores emitidos por un cable eléctrico recubierto de hule que se calentó por la corriente que lo atravesaba; pero fue hasta 1984 cuando se reportó la primera reacción anafiláctica asociada a guantes quirúrgicos.11,12
En 1987, tras el descubrimiento del VIH, el personal de salud comenzó a utilizar los guantes de látex de forma excesiva con la finalidad de protegerse de la transmisión de éste y otros virus como el de la hepatitis C. Esto derivó en que tan sólo dos años más tarde se reportaran eventos adversos graves, por ejemplo, dos casos de anafilaxia en niños con espina bífida, un caso de anafilaxia causada por la exposición al condón de látex, otros casos de anafilaxia inducida por este material, y una posible relación entre la alergia al látex y los alimentos.13-20
Treinta años más tarde y debido al uso excesivo de guantes y materiales intrahospitalarios de látex en Estados Unidos de América se prohibió la venta de guantes de látex.21
EPIDEMIOLOGíA
En marzo de 2006 se estimó una prevalencia mundial de alergia al látex de 1%, con un rango de 0 a 6.5%. En los últimos años se calcula que en Estados Unidos hay entre 2.7 y 16 millones de personas con alergia a látex. Sin embargo, en la actualidad en México hay pocos datos sobre la prevalencia de alergia a este material.2,22
Por otro lado, se sabe que las personas expuestas al látex, como niños con antecedente de más de tres intervenciones quirúrgicas tienen sensibilización al látex documentada mediante pruebas cutáneas en hasta en 30%.22
En los trabajadores de la salud la prevalencia de alergia al látex es de 10-45% y en los niños con espina bífida de 25 a 72%.2
Cerca de 50% de los artículos médicos de uso en el quirófano contienen látex, por lo cual es la segunda causa de anafilaxia perioperatoria, responsable de entre 12 y 16.7% de los casos.23-25
En 2017 se reportó una prevalencia de 4.3% de alergia a látex en estudiantes de medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Se encontró que los antecedentes personales de importancia fueron las comorbilidades atópicas (rinitis y dermatitis) y alergia a frutas como kiwi, piña, durazno y pera. Los antecedentes heredofamiliares más relevantes encontrados fueron tener padres con padecimientos como rinitis alérgica y asma.26
Otro estudio, publicado en 2018, en el Hospital General de México, incluyó a 92 médicos residentes de áreas quirúrgicas y se observó que las especialidades con mayor proporción de sensibilización alérgica al látex fueron cirugía general y urología. Los factores de riesgo asociados fueron la estancia en el quirófano por más de cinco horas durante uno a tres años, así como padecer enfermedades alérgicas concomitantes.5
FACTORES DE RIESGO
Algunos factores que predisponen a desarrollar alergia al látex son aquellos que incluyen su exposición constante, por ejemplo, ser profesional de salud, estilista o un paciente que requiere múltiples cirugías donde se utilizan materiales con base en látex como los enfermos con mielomeningocele, espina bífida, anomalías genitourinarias, atresia esofágica, gastrosquisis, onfalocele, parálisis cerebral. Otros factores asociados son la atopia y ciertas variantes genéticas para para IL-13 e IL-18.5
FISIOPATOLOGíA
Se han logrado identificar cerca de 250 polipéptidos de látex, de los cuales 60 tienen unión a IgE y sólo 15 tienen un nombre oficial otorgado por parte del Comité de Nomenclatura Internacional de Alérgenos que llevan el nombre de H. brasiliensis (Hev b) del 1 al 15.27
Al centrifugar la savia de látex, hay separación de los alérgenos entre la fase de goma (27%) y dos fases de suero, B (25%) y C (48%). Estas últimas son solubles en agua (Figura 1).
En la fase de goma están los alérgenos Hev b1 y Hev b3. En el suero B, Hev b2, Hev b4, Hev b6.01, Hev b6.02, Hev b6.03, Hev b7.01, Hev b10, Hev b11, Hev b10; y en el suero C, Hev b5, Hev b 7.02, Hev b8 y Hev b9. Estos alérgenos tienen diferentes características (Tabla 1).27
Determinantes de carbohidratos de reacción cruzada (CDD). Las proteínas de látex tienen glicoproteínas con potencial de actividad cruzada que clínicamente no tiene relevancia, pero su determinación es importante en pacientes con IgE inespecífica contra el látex con alergia al polen o al veneno de himenópteros y síndrome látex-fruta; las frutas que de manera más común están involucradas en este síndrome son el aguacate, el plátano, la castaña y el kiwi (Figura 2).27
La sensibilización inicia después de la exposición directa con piel y mucosas de estas proteínas mediante inhalación o ingesta. Esto es dependiente de la ruta de exposición, susceptibilidad individual, la frecuencia y la dosis, se dice que con una concentración mayor de 6 ng/m3 habrá mayor sensibilización.5
La alergia al látex es mediada por dos mecanismos de hipersensibilidad:
Reacción de hipersensibilidad tipo I: es dependiente de IgE y requiere sensibilización previa. Las manifestaciones como urticaria, rinoconjuntivitis, síntomas respiratorios y anafilaxia son características de este tipo de hipersensibilidad que comienzan dentro de los primeros minutos postexposición. Las manifestaciones varían según la ruta de exposición (cutánea, percutánea, mucosa o parenteral), cantidad y características de los alérgenos, nivel de sensibilidad y factores individuales (Figura 3).5,28
Reacción de hipersensibilidad tipo IV: producida por antioxidantes de látex como tiuram y carbamatos. Es mediada por inmunidad celular y produce hasta 80% de las reacciones al látex; las manifestaciones cutáneas se inician de seis a 48 horas postexposición en forma de eritema, vesículas y descamación. Clínicamente se manifiesta como eccema crónico con episodios de ataques agudos recurrentes de prurito, a veces vesicular. También se observa dermatitis de contacto debida a los aditivos utilizados en el procesamiento del caucho de látex (p. ej., 1,3-difenilguanidina) (Figura 4).5
MANIFESTACIONES CLíNICAS
La rinitis, rinoconjuntivitis, tos y asma son manifestaciones respiratorias de alergia al látex causadas por contacto con partículas de látex absorbidas por almidón de maíz utilizado como un polvo lubricante para facilitar la colocación de los guantes.30
El broncoespasmo puede ser la primera manifestación de alergia al látex y es más frecuente que aparezca en trabajadores con antecedentes de contacto inicial a látex, reacciones cutáneas y/o rinoconjuntivitis que representan la progresión de la sensibilización después de la persistencia de la exposición al alérgeno. La bronquitis eosinofílica secundaria a exposición al látex es una manifestación clínica respiratoria infrecuente.8
Otra manifestación clínica es la dermatitis de contacto, que es la reacción más común ya que no necesita exposición previa y se asocia a los aditivos químicos en el procesamiento del látex. Esta reacción se caracteriza por la presencia de prurito, rash, inflamación; su aparición comienza de minutos a horas tras la exposición, pero la manifestación alérgica más grave es la anafilaxia que puede llegar a ser fatal.5
En el Instituto Nacional de Pediatría se realizó un estudio retrospectivo sobre alergia al látex y se observó que 67% de los pacientes eran hombres, 71% tenía alguna malformación congénita, 100% tenía el antecedente de procedimientos quirúrgicos, de los que, hasta 72% se realizaron antes de los 12 meses de vida y 80% necesitó más de una intervención quirúrgica; en 67% tenían comorbilidades alérgicas y 81% tuvo reacciones alérgicas leves a moderadas como angioedema y urticaria. Sólo hubo tres casos de anafilaxia sin llegar a ser fatales.31
SíNDROME DE LáTEX-FRUTA
De 30 a 50% de los pacientes con alergia al látex presentan alergia a algunas frutas y/o verduras, ya que éstas llegan a hacer entrecruzamiento con las proteínas del látex en menor o mayor proporción, dependiendo del tipo de alimento (Tabla 2).5,32,33
Es posible que aeroalérgenos de Ficus benjamina y Euphorbia pulcherrima muestran reactividad cruzada con el látex.2
DIAGNóSTICO
La historia clínica es el indicador más confiable para el diagnóstico. Hay que interrogar sobre si es trabajador del área de la salud, si usa guantes o está expuesto a látex con regularidad, si tiene alguna erupción cutánea, cirugía previa y si alguna fue antes de los 12 meses de edad, si padece alguna otra alergia o si toma betabloqueadores.32
Interrogar dirigidamente si hay urticaria, prurito en los labios, garganta u otro síntoma al comer o manipular los alimentos citados en la Tabla 2.34,35
En el caso de la dermatitis de contacto, sobre todo en personas con uso frecuente de guantes de látex, hay que interrogar si por el uso de esto presenta exantema, prurito, descamación o supuración de la piel, si no han empeorado estos síntomas y si ha cambiado la marca de guantes y aun así persisten los síntomas; también se deben preguntar síntomas sugestivos de urticaria como eritema o edema de manos, vesículas, prurito, eritema ocular, estornudos en salva, secreción, prurito o congestión nasal, o en el paladar, disnea, sibilancias, opresión torácica o dificultad para respirar (por la capacidad del látex para producir aerosoles). También se debe preguntar si ha presentado síntomas después de procedimientos y exámenes dentales, rectales o por el uso de condones, diafragmas u otro objeto sexual, con el uso de gomas, bandas elásticas o al inflar globos.32
Las pruebas cutáneas tienen una sensibilidad de 95-99%. La especificidad va de 96-100% y deben hacerse con una concentración de 0.001 a 1 mg/mL de proteína. Los extractos de látex son inestables y con potencia variable (Figura 5).5,27
Las pruebas de parche miden las reacciones de hipersensibilidad retardada que no son atribuibles al látex, sino a las sustancias utilizadas durante su fabricación, por lo que no es un diagnóstico de rutina.27
Las pruebas serológicas tienen variabilidad en su sensibilidad según el método que se utilice. En el caso de ImmunoCAP es de 76%, ImmunoCAP-ISAC de 55% e Immunolite > 95%, por lo que puede llegar a una gran cantidad de falsos negativos, además que una prueba positiva puede volverse negativa una vez que fue retirado el alérgeno. Esta prueba debe hacerse de cuatro a seis semanas después de una reacción anafiláctica.5,27
Las pruebas de provocación son el estándar de referencia, pero son poco usadas por sus efectos adversos. Son útiles en el caso de un paciente con historia clínica discordante y prueba cutánea positiva, pero asintomática. Las reacciones cutáneas y de vías respiratorias altas y bajas son criterios para su realización.27
Los basófilos son las células efectoras en sangre periférica de las reacciones mediadas por IgE, por lo que la prueba de activación de basófilos es eficaz para la detección de alergia al látex, teniendo sensibilidad de 93% y especificidad de 91.7%.27,35
La prueba para determinar si existe sensibilización cruzada con alimentos es el prick test o prick to prick. También, si se ha logrado identificar el alérgeno, podría bastar sólo con la evitación (Figura 6).29
TRATAMIENTO
Las estrategias para prevenir o controlar los síntomas, sobre todo en una intervención quirúrgica, son la farmacoterapia, terapia anti-IgE y, la más importante, la evitación. Los antagonistas H1 y corticosteroides no previenen la reacción, pero pueden disminuirla (Tabla 3).36
En el caso de los alimentos, se deben evitar los que produzcan reacción cruzada y no manipularlos con guantes de látex.36
INMUNOTERAPIA
Es recomendada para pacientes que no pueden evitar por completo la exposición al látex, pero hay una alta incidencia de efectos adversos para ser recomendada de forma habitual, por lo que en México, hasta ahora, no está autorizada su comercialización y administración por parte de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).37
OMALIZUMAB
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dominio CH3 cerca del sitio de unión de los receptores Fc de IgE tipo I de alta afinidad a la IgE humana, puede neutralizar la IgE libre e inhibir la vía alérgica de la IgE.38,39
El uso de omalizumab aún se encuentra en estudio; sin embargo, fue recién publicado, en 2019, el caso de una enfermera de 48 años que desde 2011 fue diagnosticada con urticaria por contacto al látex; le administraron antihistamínicos y glucocorticoides sin mejoría, por lo que fue tratada con 300 mg de omalizumab mostrando remisión total a las dos semanas.40 Las indicaciones actuales para el tratamiento con este medicamento se limitan al asma alérgico persistente grave y la urticaria crónica espontánea, siempre que no se controle con el tratamiento convencional anti-H1 a la dosis máxima.39
CONCLUSIóN
Los países en vías de desarrollo donde el uso de materiales hechos con látex es frecuente, mantienen altas tasas de prevalencia en alergia a este material. Es importante conocer los factores de riesgo, alérgenos mayores, reacciones cruzadas, manifestaciones clínicas y métodos de diagnóstico para aplicar las estrategias de tratamiento; la más importante es la evitación.
AGRADECIMIENTOS
El alumno de maestría es beneficiario del Programa de Becas Nacionales para Estudios de Postgrado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de 2022 a 2023.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Alumno de Maestría en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México, México.
2 Médico pasante de Servicio Social, Instituto Nacional de Pediatría, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional. Ciudad de México, México.
3 Servicio de Alergia, Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México, México.
4 Unidad de Especialidades Médicas, Secretaría de la Defensa Nacional. Ciudad de México, México.
5 Laboratorio de Inmunodeficiencias, Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México, México.
CORRESPONDENCIA
Sara Elva Espinosa-Padilla. E-mail: saraelvaespino@gmail.comRecibido: 22/03/2023. Aceptado: 11/10/2023.