2023, Número S1
Recomendaciones para el manejo clínico de pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica
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10.35366/112452
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 1
Paginas: s24-29
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¿QUé ES LA PúRPURA TROMBOCITOPéNICA TROMBóTICA ADQUIRIDA?
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un tipo de microangiopatía trombótica (MAT), término que describe una lesión endotelial de la microcirculación con trombos que obstruyen el flujo vascular, provocando hemólisis mecánica (aparición de esquistocitos), isquemia y daño tisular. En el ámbito clínico, el término MAT se ha ampliado por extensión a todos los síndromes con AHMA, trombocitopenia y daño orgánico. Las MAT primarias tienen entidad propia y comprenden la PTT (congénita o adquirida) y el síndrome hemolítico y urémico (SHU). En la PTT la formación de los trombos se debe al déficit grave (actividad < 10% de la normalidad) de la proteasa ADAMTS13, responsable de romper los multímeros de muy alto peso molecular (MMAPM) del factor von Willebrand (FvW) recién secretados por el endotelio, que poseen una capacidad agregante mucho mayor que los que circulan normalmente. Cuando se produce una lesión endotelial, los MMAPM propician una agregación plaquetaria espontánea en la microcirculación, formando trombos ricos en plaquetas y FvW en todo el organismo. Por lo tanto, el déficit grave de ADAMTS13 es necesario, pero no siempre suficiente, para producir un cuadro de PTT dado que existen factores precipitantes como una cirugía, una infección o cuadros inflamatorios que lesionan el endotelio y pueden desencadenar los episodios agudos de PTT.
¿CUáNDO DEBO SOSPECHAR PTT EN UN PACIENTE? ¿
Clásicamente, la PTT se caracteriza por brotes agudos de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, asociados o no a alteraciones neurológicas fluctuantes, deterioro de la función renal y fiebre. No obstante, estos cinco síntomas clásicos coinciden en menos del 10% de los casos de PTT aguda. La mortalidad actual asociada a la PTT es inferior a 10% y normalmente tiene lugar en los primeros días tras el diagnóstico. Los factores pronósticos asociados a mortalidad y recaídas en la PTT adquirida se describen en la Tabla 1.
¿QUé SCORES Y TéCNICAS PARA EL DIAGNóSTICO DIFERENCIAL DE LA PTT EXISTEN ACTUALMENTE?
A nivel de laboratorio, la PTTa en fase aguda se caracteriza, salvo en casos excepcionales, por un déficit funcional severo de ADAMTS13 (actividad < 10%). Una vez confirmado dicho déficit se debe realizar la búsqueda de autoanticuerpos anti-ADAMTS13, ya que su hallazgo permite clasificar la PTT como adquirida. No obstante, un resultado negativo no siempre implica el diagnóstico de PTT congénita, porque hasta en 20-25% de los casos de PTTa no se identifican anticuerpos. Por ello, para llegar a un diagnóstico definitivo de PTT congénita se debe llevar a cabo el estudio genético del gen ADAMTS13. En la Tabla 2 se muestran los scores más utilizados. Todos éstos se han desarrollado usando población adulta, por lo que es fundamental destacar que dichos scores no tienen aplicabilidad en menores.
¿CUáLES SON LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE SOLICITAR PARA COMPLETAR EL DIAGNóSTICO DE PTT Y SU SEGUIMIENTO EN SITUACIóN AGUDA?
Las pruebas complementarias recomendables en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con PTT se describen de forma detallada en la Tabla 3.
¿CóMO SE DEBE TRATAR A UN PACIENTE CON PTT ADQUIRIDA EN SITUACIóN AGUDA?
El tratamiento de la PTTa tiene dos pilares bien establecidos como tratamiento de inicio: los recambios plasmáticos (RP) y el tratamiento inmunosupresor. A ellos se une una tercera herramienta que es la prevención de la adhesión de las plaquetas al FvW, evitando así la formación de trombos. El algoritmo propuesto para el manejo de la PTTa se detalla en la Figura 1.
RECAMBIO PLASMáTICO
El recambio plasmático es el pilar del tratamiento de la PTT y su superioridad frente a la infusión de plasma quedó demostrada en un estudio aleatorizado realizado por el grupo canadiense en 1991. El régimen más utilizado habitualmente es el recambio de 1,5 volúmenes plasmáticos (VP) en los tres primeros días y posteriormente 1 VP diario, aunque hay centros que sólo usan 1 VP desde el inicio. Este RP debe mantenerse diariamente hasta que las plaquetas sean superiores a 150 × 109/L en dos determinaciones independientes y la LDH se normalice. En caso de no poder iniciarse el RP precozmente, se transfundirá plasma fresco (PF) 25-30 mL/kg siempre que éste sea tolerado.
CORTICOIDES
La eficacia de los corticoides quedó demostrada en dos estudios aleatorizados La pauta más habitual es prednisona (PRD) 1 mg/kg/día o metil-prednisolona 1 g/día × tres días seguido de PRD 1 mg/kg/día que se va disminuyendo en función de la respuesta. Cuando las plaquetas se han recuperado, iniciar la reducción gradual del tratamiento después de 5-7 días y suspender en tres semanas.
RITUXIMAB
Con base en la evidencia, se recomienda emplear rituximab como tratamiento en primera línea, siempre que se haya confirmado la presencia de anticuerpos anti-ADAMTS13 previamente. La dosis más utilizada es 375 mg/m2/semana, con dos posibles pautas terapéuticas: dos veces por semana o bien semanal un total de cuatro u ocho dosis. El tratamiento debe administrarse inmediatamente después del RP.
CAPLACIZUMAB
Caplacizumab es un nanoanticuerpo que se une al dominio A1 del FvW, inhibiendo así la interacción entre el FvW con la GP1b-IX-V, reduciendo a su vez la agregación plaquetaria y la trombosis microvascular y, consecuentemente, la isquemia tisular.
Las guías internacionales lo posicionan en primera línea ante una alta sospecha clínica o alta puntuación de los scores francés o Plasmic. La dosis recomendada en ficha técnica es de 10 mg intravenoso (IV) antes de realizar el RP y posteriormente una segunda dosis de 10 mg sc al finalizar el RP. A partir del segundo día último recambio plasmático. Han sido comunicados casos de suspensión de caplacizumab una vez alcanzados niveles de ADAMTS13 superior a 20% con buena evolución.
N-ACETIL CISTEíNA
La N-acetil cisteína es un antioxidante que escinde los multímeros ultragrandes del FvW, previniendo la propagación de microtrombos de plaquetas y FvW. Este tratamiento se ha sugerido como primera línea de tratamiento, aunque por ahora no hay estudios que hayan demostrado su eficacia. La dosis recomendada es de 150 mg/kg IV en bolo y posteriormente 150 mg/kg durante 17 horas.
TRANSFUSIóN DE PLAQUETAS
Aunque las series de pacientes más actuales no muestran peor pronóstico en los pacientes que reciben transfusiones de plaquetas en la PTT, es recomendable restringir su uso a las situaciones de hemorragia grave o vital, o previo a la implantación de un catéter central o proceso intervencionista.
¿CóMO ACTUAR EN CASO DE REFRACTARIEDAD,
PTTA REFRACTARIA
La PTTa es refractaria a los RPs y corticoides en aproximadamente 10-15% de los pacientes diagnosticados de PTTa. No se han descrito en la literatura datos clínicos que permitan predecir la refractariedad. Por otra parte, 15-53% de pacientes con un episodio agudo pueden sufrir una exacerbación y tampoco existen factores de riesgo identificables para esta situación. En la situación de refractariedad lo primero que tenemos que hacer es replantear el diagnóstico, ya que podría tratarse de otro tipo de MAT que no respondiera al tratamiento estándar (sepsis, neoplasia, medicaciones). En todo caso, se tratará de forma individualizada a los pacientes refractarios (Tabla 4).
PTTA RECIDIVANTE
El riesgo de recidiva se puede producir en 34% de los pacientes con PTTa. Los episodios de recidiva han disminuido en los últimos años y este hecho probablemente se deba a la utilización del rituximab. Los datos publicados por George et al, del registro de Oklahoma, apoyan esta afirmación, ya que 48% de los pacientes recidivaron en el primer año, 30% del primer al tercer año, 22% del quinto al catorceavo año. Los síntomas de las recidivas suelen ser menos severos que en el diagnóstico inicial y el hallazgo más característico –habitualmente en una revisión periódica– es la trombocitopenia de menos de 150 × 109/L. En estos casos, se iniciará el RP igualmente de forma urgente junto al tratamiento inmunosupresor con corticosteroides y rituximab, después de extraer una muestra de plasma para la determinación de la actividad de ADAMTS13 y confirmar la presencia de anticuerpos anti-ADAMTS13.
En la Tabla 1 se resume el enfoque y el tratamiento de los episodios de refractariedad, exacerbación y recaídas.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
María Eva Mingot Castellano, Cristina Pascual Izquierdo, Ataulfo González, Aurora Viejo Llorente, David Valcarcel Ferreiras, Elena Sebastián, Faustino García Candel, Héctor Sarmiento Palao, Inés Gómez Seguí, Javier de la Rubia, Joan Cid, Jorge Martínez Nieto, Luis Hernández Mateoh, Rosa Goterris Viciedo, Teresa Fidalgo, Ramon Salinas, Julio del Rio-Garma, Grupo Español de Aféresis (GEA). Recommendations for the diagnosis and treatment of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Med clínica (barc) 158 (12): 630.e1-630.e14. DOI: 10.1016/j.medcli.2021.03.040
AFILIACIONES
1 Grupo Español de Aféresis. Hospital Quirónsalud Barcelona Vallés. Universidad Internacional de Cataluña (UIC), Barcelona.
Simposio: Aféresis