2022, Número 4
Recomendaciones basadas en la evidencia sobre la nutrición e hidratación en los últimos días de vida
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
Paginas: 244-252
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RESUMEN
Introducción: Los cuidados paliativos en México son contemplados como una necesidad en todos los niveles de atención. La nutrición e hidratación en estos enfermos hacia sus últimos días de vida es controversial. Objetivo: Identificar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre la nutrición e hidratación en los últimos días de vida. Material y métodos: Se realizó una búsqueda documental sobre la nutrición e hidratación hacia el final de la vida tomando como marco temporal las últimas horas y/o los últimos días de vida del enfermo en el contexto hospitalario. Resultados: Con los criterios de búsqueda seleccionados se identificaron 83 documentos. No se encontraron metaanálisis. Existen dos revisiones sistematizadas de la literatura, un ensayo clínico, cuatro guías de práctica clínica, cuatro reportes de caso y 17 revisiones. Se desglosan los resultados relevantes de lo seleccionado. Conclusiones: Se identifica que existen controversias de fondo sobre la alimentación al final de la vida. Sobre la hidratación existe cierto consenso. Es indispensable contar con un nutriólogo dentro de los servicios de cuidados paliativos de la Nación.INTRODUCCIóN
En 2018, México tenía aproximadamente 126 millones de habitantes y en ese año la mortalidad estimada fue de cinco defunciones por cada 1,000 habitantes(1,2). Las muertes en el país se asocian a diversas causas; entre ellas, se encuentran en los primeros lugares las enfermedades crónico-degenerativas y el cáncer(2).
Si bien es cierto que las enfermedades crónico-degenerativas han sido documentadas con una frecuencia elevada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2018(1), muchos enfermos presentan al final de su vida diversas complicaciones (agudas o asociadas a sus comorbilidades). Se ha identificado que una intervención nutricional adecuada en los enfermos críticos puede presentar un impacto favorable(3).
NUTRICIóN AL FINAL DE LA VIDA
La Constitución de Los Estados Unidos Mexicanos menciona las garantías individuales de sus habitantes; el artículo 4o de la carta magna señala que toda persona tiene derecho a recibir una alimentación nutritiva, suficiente y de calidad; la seguridad alimentaria en ese sentido es garantizada por el estado(4). Recientemente se ha querido ampliar el derecho a la salud e incluir en este la atención al final de la vida(5).
De igual forma, la Ley General de Salud en el artículo 166 bis puntualiza que se consideran cuidados básicos: 1) la higiene; 2) la alimentación e hidratación; y (en su caso) 3) el manejo de la vía aérea permeable. Esto puede interpretarse como que alimentar e hidratar constituye una obligación(6). En ese sentido, la bioética considera que la toma de decisiones acerca de la hidratación y nutrición del enfermo en situación de terminalidad que requiere cuidados paliativos debe fundamentarse en sus pilares básicos (autonomía, beneficencia, no-maleficencia, justicia)(7).
NUTRICIóN Y CUIDADOS PALIATIVOS
Consideramos importante destacar algunas definiciones alusivas a las intervenciones que serán comentadas en el documento. Por un lado, la nutriología se define como "la ciencia que estudia la interacción de los alimentos que ingresan al cuerpo humano, el cómo se metabolizan y se aprovechan los nutrimentos presentes en los alimentos". Eso incluye a cada uno de los ciclos vitales, entre ellos, el final de la vida(2,8). Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el abordaje paliativo como "aquél que mejora las condiciones de vida de las personas que enfrentan una enfermedad potencialmente mortal y de sus familias; esto lo realiza mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, así como acciones que inciden en la identificación temprana, evaluación impecable, tratamiento del dolor y de otros problemas (físicos, psicológicos, o espirituales)"(9). Entre ellos se encuentra la alimentación.
La malnutrición y las deficiencias de macro- y micronutrientes pueden condicionar síntomas que afectan negativamente las condiciones de vida de los enfermos hacia el final de su vida (por ejemplo, delirium asociado a desequilibrio hidroelectrolítico, íleo metabólico, insuficiencia renal por deshidratación, hiperglucemias en el diabético, por mencionar algunas). Consecuentemente, resulta evidente la conveniencia de contar con un nutriólogo en los servicios médicos que proporcionan atención paliativa.
LA NECESIDAD DE EXPLORAR LA NUTRICIóN Y LA HIDRATACIóN EN LOS úLTIMOS DíAS DE VIDA
La mortalidad en México en 2018 fue de 722,611 defunciones. Las enfermedades crónico-degenerativas y el cáncer se encuentran en los primeros lugares(2). Estos datos sugieren que un porcentaje de la población requerirá de atención en salud al final de la vida.
En México no contamos con cifras estadísticas sobre la atención médica al final de la vida, y en especial, en las últimas horas. Los centros que otorgan cuidados paliativos en México fueron contemplados en 2018 como parte de los organigramas hospitalarios. Consecuentemente, aún no contamos con cifras oficiales.
De igual forma, es importante considerar que la formación de recursos humanos para la salud se centra en cursos de alta especialidad o en diplomados, los cuales son otorgados por diferentes instituciones universitarias o gremiales. Estas observaciones sirven para demostrar la necesidad de generar líneas de investigación en materia de la atención de enfermedades paliativas en situación de terminalidad en el país. En especial, aquéllas con tendencia a explorar la nutrición y la hidratación en los últimos días de vida.
Hacia el final de la vida, y en especial durante los últimos días, se puede perder la vía oral. Esta condición afecta la absorción de macronutrientes y micronutrientes. Aunado a ello, progresan fallas orgánicas, estas insuficiencias pueden alterar la capacidad absortiva del intestino (isquemia, íleo metabólico, insuficiencia renal, entre otras). Estas alteraciones pueden condicionar la presencia de complicaciones (por ejemplo, en falla renal existen alteraciones electrolíticas y en la absorción de proteínas que favorecen la presencia de deterioro cognitivo). Esto hace evidente la necesidad de contar con un nutriólogo integrado al manejo multidisciplinario del enfermo paliativo en situación de terminalidad.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó una revisión narrativa de la literatura con el objetivo de identificar las recomendaciones basadas en la evidencia (seleccionando las guías de práctica clínica y revisiones sistematizadas disponibles) sobre la nutrición e hidratación en los últimos días de vida en el contexto hospitalario.
Para la búsqueda estructurada de la literatura se utilizó la plataforma PubMed (que es el registro electrónico de la biblioteca técnica del congreso de los EE. UU. y antes era llamado Index Medicus). Se tomaron los siguientes criterios de búsqueda: [terminal disease] OR [last days] OR [end of life] AND [nutrition (Title)] AND [hydration (Title)]. Los resultados de la búsqueda se describen en el apartado correspondiente.
RESULTADOS SOBRE LA BúSQUEDA BIBLIOGRáFICA
DESARROLLO DE LA BúSQUEDA BIBLIOGRáFICA
De acuerdo con los criterios de búsqueda seleccionados, se identificaron 83 documentos que incluían dos revisiones sistematizadas de la literatura, un ensayo clínico, cuatro guías de práctica clínica, cuatro reportes de caso y 17 revisiones. Para el presente trabajo se seleccionaron las guías de práctica clínica y las revisiones sistematizadas de la literatura, obteniendo un total de cinco documentos, de los cuales uno no se pudo obtener de forma completa(10-14). Estas referencias se enlistan en la Tabla 1.
COINCIDENCIAS, DIVERGENCIAS, E INFORMACIóN ADICIONAL
Se realizó un análisis comparativo de los documentos seleccionados, obteniendo información acerca de recomendaciones nutricionales e hidratación al final de la vida. La información recabada se enlista en las Tablas 2 y 3.
DISCUSIóN
La presente revisión se ha centrado en las recomendaciones que se ofrecen para una intervención nutricional destacando la importancia en las unidades de cuidados paliativos. Después de analizar la información obtenida se destaca lo siguiente:
HIDRATACIóN ARTIFICIAL
Restringir la hidratación favorece la presencia de síntomas asociados a hipovolemia, entre los que se encuentran: 1) delirium; 2) arritmias; 3) cefalea; 4) irritabilidad; 5) somnolencia; 6) choque; y 7) otros(15). Estas manifestaciones sintomáticas pueden impactar negativamente en las condiciones asociadas a la vida de un enfermo y a la percepción de sus últimas horas por los familiares.
Limitar la hidratación disminuye la vida, lo que contradice la filosofía de los cuidados paliativos, ya que impacta en la capacidad cognitiva del enfermo (delirium) y esta afectación se asocia a una mayor morbimortalidad(16). Esta eventualidad clínica impacta en la toma de decisiones del médico.
NUTRICIóN ARTIFICIAL
Limitar la alimentación al final de la vida aporta menos energía de la que requiere el paciente y ello ocasiona deficiencias nutrimentales. Todas estas deficiencias pueden condicionar dolor neuropático, anemia, disnea, y otros síntomas.
Desde el punto de vista médico, restringir la alimentación artificial depende de la capacidad de deglución, la condición cognitiva del enfermo al final de la vida, y del contexto clínico (por ejemplo, oclusión intestinal maligna, riesgo de broncoaspiración, entre otros). El objetivo debe ser brindar una mejor calidad de vida en el enfermo que se encuentra en sus últimos días; para ello, se debe considerar y consultar a los comités de bioética hospitalarios, los deseos del enfermo, la familia y las condiciones clínicas antes de suspender la nutrición(14).
INTERVENCIóN NUTRICIONAL EN CUIDADOS PALIATIVOS
La intervención nutricional cuenta con diversas guías y herramientas que permiten valorar de manera objetiva a los enfermos que se encuentran hospitalizados. La finalidad de la intervención es mejorar la calidad de vida de estos enfermos y proporcionar una evaluación completa y especializada.
La ESPEN crea y sugiere recomendaciones para el tratamiento del paciente oncológico, mencionando además el abordaje nutricional especializado y enfocado en cuidados paliativos(16).
Tamizaje de riesgo nutricional
El tamizaje de riesgo nutricional debe ser la primera intervención para poder planificar una asistencia nutricional eficiente. Esta herramienta es aplicada por un nutriólogo y tiene como finalidad valorar si el paciente se encuentra en un riesgo de desnutrición para así establecer si requiere de una evaluación exhaustiva. Para esto, se deben considerar los siguientes factores: 1) estado nutricional alterado; 2) la severidad de la enfermedad; y 3) influencia metabólica(17). Las herramientas que se muestran en las Tablas 4 y 5 son algunos de los tamizajes que existen en la práctica clínica para la evaluación de riesgo nutricional denominados tamizaje de riesgo nutricional o Nutritional Risk Screening y NUTRIC Score.
La aplicación de los instrumentos de tamizaje nutricional en un paciente hospitalizado y en sus últimos días de vida nos sugieren la presencia o ausencia de malnutrición, reflejando aquellos factores asociados al riesgo nutricional y de esta manera establecer estrategias que permitan llevar a cabo un tratamiento efectivo y evitar un mayor deterioro.
EVALUACIóN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoración nutricional consiste en un conjunto de datos que se obtienen a través de indicadores del estado dietético, con el objetivo de conocer la naturaleza de alteraciones relacionadas con el estado de salud por medio de herramientas cuantitativas y cualitativas. Abriendo un panorama más específico para evaluar de una manera más detallada el estado de nutrición del paciente, elaborando estrategias eficaces y una valoración continua para mejorar la calidad de vida del paciente que se encuentra al final de la vida (Tabla 6).
DIETOTERAPIA EN ENFERMOS AL FINAL DE LA VIDA
La dietoterapia es el abordaje nutricional de una persona enferma y tiene como objetivo coadyuvar al tratamiento médico de la enfermedad mediante la elaboración de planes nutricionales específicos y personalizados. Sus especificaciones están regidas por el diagnóstico médico, la capacidad digestiva del paciente, las comorbilidades, las intervenciones médicas, el estado cognitivo y el nutricional(20).
Con la información obtenida para la realización de este texto, el uso de vía oral o enteral para las personas con una enfermedad paliativa que se encuentran en situación de terminalidad y en los últimos días de vida no es puntualizado en forma específica. Esto deja huecos conceptuales que dificultan las decisiones clínico-nutricionales en estos casos. El clínico entonces se enfrenta a diversos cuestionamientos como ¿en qué momento se suspende la vía oral? ¿En qué momento se implementa la nutrición e hidratación enteral o parenteral? ¿Quién toma la decisión sobre cuál es la vía de alimentación e hidratación más factible de utilizar en estos pacientes?
Sobre la vía de alimentación parenteral, las guías evaluadas resultan controversiales, ya que en algunos documentos se promueve su empleo y en otros se contraindica, y otros más lo dejan a criterio del enfermo. Dejar que el enfermo tome la decisión sobre el inicio de la alimentación parenteral requiere conciencia de pronóstico y de enfermedad, implica una cognición conservada, y puede ser una carga emocional innecesaria. Las guías que promueven la alimentación parenteral resultan ambiguas y las que contraindican esta intervención se fundamentan en los efectos adversos, complicaciones, y el punto de vista eclesiástico sobre el tema. Las consideraciones dietéticas en aquellas personas con una enfermedad paliativa y en situación de terminalidad que tienen la posibilidad de alimentarse por vía oral se puntualizan en la Tabla 7.
Cabe señalar que los pacientes en situación de terminalidad pueden permanecer con una alimentación oral si las circunstancias clínicas y funcionales lo permiten, y mantenerla hasta días antes de su muerte. Consecuentemente, la alimentación totalmente artificial no es una condición sine qua non en este grupo de enfermos.
NUTRICIóN EN CUIDADOS PALIATIVOS
Para pacientes terminales, las guías de ESPEN recomiendan mantener un índice de masa corporal (IMC) de 18.5 kg/m2 a 25 kg/m2, mantener una alimentación saludable y una actividad física posible para poder mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la realidad de los enfermos en situación de terminalidad puede ser muy diferente, en especial en los últimos días de vida. El nutriólogo y médico deben poner sobre la balanza riesgo-beneficio cada una de las intervenciones nutricionales que son propuestas. La presencia de náuseas asociadas a quimioterapia, hiporexia, síndrome de astenia-caquexia-anorexia, nefropatía, entre otras, pueden interferir en el desenlace de la intervención nutricional.
La alimentación es un derecho humano, negar esta posibilidad puede ser considerado un agravio a los derechos humanos fundamentales(21). Sin embargo, alimentar en situaciones clínicas que contraindican el uso de la vía oral o enteral (por ejemplo, oclusión intestinal maligna) puede causar un desenlace desfavorable (por ejemplo, muerte por broncoaspiración). Estas situaciones han sido poco evaluadas por los grupos de consenso que han realizado recomendaciones sobre el tema.
Las condiciones asociadas en los últimos días de vida de una persona con una enfermedad paliativa en situación de terminalidad deben considerar la beneficencia, no-maleficencia, autonomía y la justicia.
Una persona que desea ser alimentada, que presenta un estado cognitivo conservado y no puede ser alimentada por vía oral, posiblemente sea capaz de decidir sobre el inicio de la alimentación enteral o parenteral una vez que le sean expuestos los riesgos potenciales de estas intervenciones. Cuando un individuo no es capaz de tomar este tipo de decisiones, debería ser consensuado con los responsables legales del enfermo, quienes deben tomar una determinación una vez que han sido informados cabalmente y sus dudas han sido resueltas (decisión informada).
No hay que olvidar el impacto que presenta la alimentación en las sociedades. El comer se asocia a la salud, convivencia en familia, una buena calidad de vida y muchos otros elementos que influyen en la psique de los enfermos en sus últimos días.
CONCLUSIóN
La nutrición en cuidados paliativos es un campo fértil, donde es imperativo generar más líneas de investigación que se encuentren encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos. Al final de la vida, el abordaje nutricional debe considerar la participación de otros profesionales de la salud, como médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y otros.
La participación del nutriólogo como parte del equipo multidisciplinario es indispensable para que se pueda tomar una mejor decisión sobre la alimentación y la hidratación de los enfermos que se encuentran al final de la vida. Este profesional tomará decisiones considerando las condiciones médicas, nutricionales, la opinión de los enfermos, sus familiares, los comités de bioética y atendiendo a la filosofía de la medicina y los cuidados paliativos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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Senado de la República. Senado Mexicano añade en la constitución los cuidados paliativos a enfermos terminales. Coordinación de Comunicación Social. (2019) Recuperado de https://www.efe.com/efe/america/mexico/senado-mexicano-anade-en-la-constitucion-los-cuidados-paliativos-a-enfermos/50000545-4013717
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Del Río MI, Shand B, Bonati P, Palma A, Maldonado A, Taboada P, et al. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions and decision-making among patients, family, and health care staff. Psychooncology. 2012;21:913-921. Available in: https://doi.org/10.1002/pon.2099
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AFILIACIONES
1 Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", Ciudad de México.
2 Departamento de Educación e Investigación del Centro Algia para la Educación en Salud, México.
3 Departamento de Nutrición y Cafetería del Hospital Henry Dunant, Cuernavaca, Mor.
4 Medición de Cuidados Paliativos y Clínica del Dolor del Hospital General Doctor "Manuel Gea González", Ciudad de México, CDMX.
5 Dirección de Nutrición del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", Ciudad de México, CDMX.
6 Departamento de Geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", Ciudad de México, CDMX.
Conflicto de intereses: Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.
Financiamiento: El presente trabajo no contó con financiamiento alguno.
CORRESPONDENCIA
Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez. Sitio en Internet: https://www.algia.org.mxRecibido: 15-12-2021. Aceptado: 18-05-2022