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ISSN 1665-2576 (Impreso)

2020, Número 1

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Rev Mex Cir Endoscop 2020; 21 (1)


Práctica quirúrgica durante la pandemia por COVID-19: revisión de literatura

Ornelas Flores, María Cristina1; Parada Pérez, María Fernanda1; León González, Mónica1; Lucero Serrano, Florencia1; Mondragón Salgado, Carlos Guillermo1; Castañeda Martínez, Leopoldo2

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 50
Paginas: 41-53
Archivo PDF: 244.57 Kb.


RESUMEN

Objetivo: El propósito de este artículo es proveer información actualizada que ayude al cirujano a llevar su práctica quirúrgica con seguridad durante la pandemia por COVID-19. Método: Se realizó una revisión de la literatura actual disponible con un análisis crítico de los artículos, páginas de Internet de organizaciones mundiales oficiales y manuales de manejo estandarizado. Resultados: Se logró crear una guía de indicaciones quirúrgicas abarcando múltiples áreas y especialidades de interés que ayudarán al cirujano a llevar su práctica quirúrgica con seguridad durante y después de la pandemia. Conclusión: La práctica quirúrgica como la conocemos ha cambiado radicalmente a raíz de la pandemia. La información recabada de la literatura disponible únicamente realiza recomendaciones que surgen de datos ya conocidos y de opiniones de expertos, por lo que esta guía de recomendaciones no debe ser seguida rigurosamente, se debe aplicar el criterio del cirujano en cada situación específica e individualizar cada caso. Nuevos hallazgos científicos hacen que la información cambie rápidamente y, por esto, es probable que las estrategias y medidas descritas en este artículo cambien conforme vamos adquiriendo conocimiento sobre el COVID-19.



ABREVIATURAS:

COVID-19: Coronavirus Disease 2019.

SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2.

ACS: Colegio Americano de Cirujanos.

TC: Tomografía computarizada.

PCR: Proteína C reactiva.

UTI: Unidad de Terapia Intensiva.

EPP: Equipo de protección personal.

VMI: Ventilación mecánica invasiva.

CDC: Centro para Control de Enfermedades.



INTRODUCCIóN

La pandemia por COVID-19 ha afectado al mundo entero y ha obligado a los países a adaptar su sistema de salud para poder manejar el incremento de flujo de pacientes infectados.1 El COVID-19 es una infección respiratoria aguda causada por un virus perteneciente a la familia coronavirus-β, llamado SARS-CoV-2.1,2 A raíz de la pandemia, la práctica quirúrgica como la conocemos ha cambiado radicalmente. Nos hemos visto en la necesidad de desviar los recursos médicos y humanos antes destinados a otras patologías para tratar a los pacientes infectados con SARS-CoV-2. Cada sistema de salud, hospital y cirujano ha tenido que revisar sus procedimientos programados con un plan para minimizar, posponer o cancelar todos aquellos procedimientos electivos o invasivos no urgentes. A pesar de que el flujo de información sobre el COVID-19 va en aumento, es poco lo que sabemos sobre el manejo quirúrgico seguro de los pacientes infectados y sobre la prevención en pacientes sanos.

El propósito de este artículo es proveer información actualizada que ayude al cirujano a llevar su práctica quirúrgica con seguridad durante la pandemia por COVID-19, tanto para él y su equipo quirúrgico, como para el paciente y su entorno, todo esto mientras se optimizan los recursos disponibles.

MéTODO

Se realizó una revisión de literatura actualizada con un análisis crítico de los artículos, páginas de Internet de organizaciones mundiales oficiales y manuales de manejo. Se utilizó PubMed como sitio de búsqueda aplicando palabras clave como: coronavirus, COVID-19, cirugía, cirugía electiva, cirugía laparoscópica.

Protocolo preoperatorio

Los pacientes sanos que no representan una urgencia quirúrgica pero que ameritan vigilancia hospitalaria en el Servicio de Cirugía deberán contar con proteína C reactiva (PCR) y tomografía computarizada (TC) de tórax previo ingreso.3,4 Todos los pacientes deberán tener una prueba de PCR para SARS-CoV-2 sin que esto retrase el manejo de urgencia en pacientes críticos con requerimiento de procedimientos quirúrgicos.5 En caso de retraso en la prueba y de disponibilidad en servicios de imagen, se podrá completar la valoración preoperatoria con una radiografía o TC de tórax. Los pacientes en los que se descartó COVID-19 deben trasladarse a quirófano de preferencia en una ruta diferente a la de los pacientes COVID-19 positivos y se deberán proteger mínimo con una mascarilla quirúrgica.6

Pacientes con síntomas sugestivos de COVID-19 que se presenten en urgencias con requerimientos quirúrgicos de atención inmediata deberán ser tratados como casos sospechosos hasta demostrar lo contrario y ser valorados con una radiografía, ultrasonido o TC de tórax en busca de patrones característicos de la infección.5,6 El traslado de pacientes infectados o sospechosos a quirófano deberá ser planeado y coordinado con el Servicio de Seguridad del hospital, para asegurar bloqueo de pasillos y elevadores. Los pacientes se acompañan de personal de enfermería utilizando equipo de protección personal (EPP).7 Al terminar el traslado, la ruta utilizada para su movilización deberá ser desinfectada con una solución de cloro en una concentración > 0.1% con un tiempo de contacto a superficie de mínimo 1 minuto.6 Se deberá designar una sala de operaciones específica para pacientes COVID-19 positivos. Esta sala debe tener presión negativa y de preferencia debe ser la más cercana a la entrada de quirófanos para agilizar protocolos.6,8

Medidas de protección en el quirófano

El EPP es siempre la principal prioridad durante cualquier procedimiento. Todo paciente sometido a un procedimiento quirúrgico debe ser tratado como un caso sospechoso hasta que se compruebe lo contrario.6 Según la CDC (Centro para Control de Enfermedades) es indispensable realizar lavado de manos antes y después de cada cirugía.9 Para el EPP dentro de quirófano se debe hacer uso de máscara protectora N95 o respiradores que cuenten con un adecuado nivel de protección. Las mascarillas deben ser retiradas posterior a cada procedimiento quirúrgico acorde a las indicaciones de cada institución.6 Se recomienda que en todo procedimiento realizado en el cual haya o no riesgo de aerosolización se utilice máscara N95, protección ocular, gorro y botas protectoras desechables, bata impermeable y doble par de guantes. En pacientes con prueba de PCR negativa y estudio de imagen normal se puede considerar el uso del equipo de protección convencional.6

Se debe estructurar al equipo de trabajo en el quirófano, teniendo siempre al personal mínimo indispensable para llevar a cabo el procedimiento. Los observadores están prohibidos en cualquier cirugía. Se recomienda que sólo el equipo de anestesiología se encuentre dentro del quirófano durante la intubación por el riesgo de aerosolización.6,9 Los procedimientos con invasión a la vía aérea representan riesgo de aerosolización, algunos ejemplos son: la intubación orotraqueal, aspiración de fluidos orales, realización de traqueostomía, colocación de sonda nasogástrica y los procedimientos endoscópicos.9

Desinfección del quirófano y manejo de residuos

El personal que sale del quirófano debe retirar su bata y guantes dentro del quirófano y realizar lavado de manos. Se requiere otorgar una hora como tiempo mínimo entre cirugías para el traslado fuera de quirófano del paciente y la descontaminación de la sala. Todo el material desechable no utilizado se asumirá como contaminado y se desechará.7 Los materiales reusables deberán valorarse de acuerdo a las posibilidades de infección de cada paciente y serán descontaminados, lavados o esterilizados. Los aparatos electromédicos y todas las superficies se deben limpiar con una solución clorada, lavados, secados y desinfectados con otra solución clorada concentrada a > 0.1% y dejar en contacto con superficies por más de un minuto. Posterior a esto, el quirófano puede descontaminarse con un vaporizador de peróxido de hidrógeno o por irradiación ultravioleta.7,10 Durante la desinfección de quirófano, el personal de limpieza deberá utilizar sólo materiales de uso único, los cuales deberán ser desechados inmediatamente en los contenedores designados, para luego ser cerrados y sellados para su transporte al punto de colección.

Estadificación de riesgo e indicación quirúrgica

Es importante clasificar los procedimientos quirúrgicos conforme al tiempo que podemos esperar para realizarlo (Tabla 1), dependiendo de la urgencia y el riesgo que este implica en el paciente al ser retrasado.11 El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) publicó recientemente la escala MeNTS (Medically-Necessary, Time-Sensitive), la cual funciona como sistema de categorización de riesgo quirúrgico durante la pandemia, permitiendo tener una medida ética y moral al momento de la toma de decisiones.12

Cirugía electiva

Las cirugías electivas deberán cancelarse o postergarse considerando que esta medida aporta múltiples beneficios. Reduce la ocupación de camas hospitalarias y aumenta la capacidad para recibir pacientes con necesidad de atención médica por COVID-19. Permite disminuir el riesgo de exposición del personal quirúrgico, estando disponibles para nuevas asignaciones de actividades en relación al manejo de pacientes infectados. Disminuye el uso de insumos materiales y recursos económicos del hospital.8 Los beneficios de posponer una cirugía electiva también beneficiarán a los pacientes. El estrés metabólico posquirúrgico representa un factor de riesgo importante para inmunosupresión y predisposición a infección grave por COVID-19.13

Cirugía laparoscópica

El uso de cirugía laparoscópica ha sido un tema ampliamente discutido por los cirujanos a nivel mundial. Se ha demostrado que la vía de transmisión del SARS-CoV-2 es a través de gotas emitidas por vía respiratoria. Sin embargo, se ha detectado el virus en todo el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el recto, encontrando ácidos nucleicos virales en la saliva, bilis y heces de pacientes infectados. Se debe tener en mente la posibilidad de que el tracto digestivo pueda funcionar como una ruta alterna de infección.14-17 Además, la cirugía laparoscópica es considerada como un procedimiento generador de aerosoles. Aunque aún no contamos con evidencia científica que confirme esta posible vía de infección, ya se ha demostrado anteriormente la presencia de otros virus como el VHB en el neumoperitoneo.14,16-21 Las ventajas y desventajas del uso de la laparoscopía se enlistan en la Tabla 2.

Recomendaciones para el abordaje laparoscópico:

  • 1. Disminuir el uso de energía avanzada: se ha estudiado la posibilidad de aerosolización de partículas con el uso de energía avanzada como lo es el electrocauterio monopolar, bipolar, láser o energía ultrasónica.14 Se deben colocar las unidades del aparato electroquirúrgico al mínimo necesario posible y disminuir el tiempo de disección.7,19,20,24 En caso de contar con uno, utilizar el lápiz monopolar con sistema de evacuación de humo incluido.19 Dejar como última posibilidad el uso de energía ultrasónica, ya que forma aerosoles de baja temperatura que pudiera no desactivar de manera efectiva los componentes celulares del virus.20,24
  • 2. Disminuir la presión de insuflación del neumoperitoneo y mantenerla al mínimo con el propósito de reducir el riesgo de aerosolizar el virus.14,19,20,24
  • 3. Mantener en todo momento un circuito cerrado: se recomienda el intercambio mínimo de instrumentos durante el procedimiento, verificando su adecuado funcionamiento para disminuir el riesgo de fuga a través del trocar.14
    • a. Evacuación del neumoperitoneo: un punto de máxima importancia es el uso de sistemas de filtración y evacuación de gas y partículas, existen de tipo activo y pasivo. Estos sistemas logran filtrar con una eficiencia de hasta el 99.99% partículas iguales o mayores a 0.1 micras.17,20 Los activos (AirSeal©, Pneumoclear©) son sistemas inteligentes cuyo puerto de acceso no cuenta con sistema de válvula y cuentan con la función conjunta de introducir y extraer el CO2 previa filtración del mismo.14,17 Los pasivos (SeeClear©) conectan el evacuador de humo al trocar menos utilizado, el cual filtra partículas a su extracción.17,24
    • Debido a que no todos los hospitales cuentan con la posibilidad para obtener los filtros, se desarrolló una medida simple y efectiva de evacuar el humo y neumoperitoneo. Para su realización, se debe conectar un tubo estándar al trocar de un extremo y al filtro incluido en los sistemas de ventilación mecánica mediante un conector de tubo endotraqueal, sin requerir succión activa para el proceso de filtración.21,23 Se debe evitar también la posible contaminación del sistema de insuflación, recomendando el cierre de la válvula del puerto de trabajo utilizado para la insuflación antes de detener el flujo de CO2.17
    • b. Existen múltiples momentos de contacto con el neumoperitoneo durante el procedimiento.24 Hay que colocar el menor número de trocares posible y realizar una incisión de menor tamaño que permita la entrada del trocar evitando la fuga.14,16,19 No se debe realizar la extracción intermitente de humo a través del trocar para mantener visibilidad del campo quirúrgico.14,17 Evitar la introducción de gasas laparoscópicas, disminuyendo la posibilidad de fuga de gas al momento de su introducción y extracción.14,24 La extracción de piezas quirúrgicas se debe realizar previa desinsuflación del neumoperitoneo en su totalidad.14,17 Intentar evacuar el humo en una sola ocasión.16 Se recomienda evitar el uso de cirugías mano-asistidas y sistemas de cierre de pared que permitan la fuga de gas. Se recomienda el cierre de la fascia posterior al retiro del neumoperitoneo.17,24
  • 4. Evitar dentro de lo posible la posición de Trendelenburg para disminuir las repercusiones fisiológicas que tiene el neumoperitoneo sobre el sistema respiratorio y circulatorio.20,24
  • 5. El personal que se encuentre dentro del quirófano debe comunicarse de manera activa y clara sobre los pasos a realizar para disminuir el riesgo de accidentes.24

Cirugía de urgencia

En el caso de cirugía de urgencia, las recomendaciones se han centrado en enfocar los esfuerzos para brindar al paciente la atención quirúrgica oportuna, tomando en cuenta la seguridad tanto del paciente como del personal médico. La ACS ha descrito las patologías quirúrgicas más frecuentes y sus consideraciones en cuanto a criterios de urgencias (Tabla 3).25

Consideraciones específicas por especialidad

Todas las especialidades quirúrgicas se encuentran trabajando en sus propias recomendaciones con el propósito de disminuir al máximo las posibles repercusiones a lo largo de la pandemia. Se tienen que minimizar los procedimientos quirúrgicos sin comprometer los resultados.26 Dentro de lo posible, se debe optar por procedimientos de mínima invasión que acorten la estancia intrahospitalaria.27,28 Los servicios deben planear un programa de actividades y respuestas al término de la pandemia puesto que probablemente se enfrentarán a un mayor número de pacientes y estadios avanzados de enfermedades no atendidas en los últimos meses.27 El ACS realizó un sistema de clasificación de la pandemia en dos fases para orientar al cirujano en la realización de un triaje (Tabla 4). Algunas especialidades quirúrgicas lo han adaptado para sus patologías específicas.29

Cirugía oncológica

Los pacientes con diagnóstico de cáncer representan para el cirujano uno de los retos más grandes a enfrentar durante la pandemia, ya que son más susceptibles a infectarse por un estado de inmunosupresión sistémica. Liang y colaboradores estudiaron a 1,590 pacientes con COVID-19, enfocándose en la evolución de aquellos con cáncer (25% bajo tratamiento dentro del último mes y 75% en periodo libre de enfermedad). Dentro de los resultados se detectó un riesgo 3.5 mayor de requerir ingreso a UTI, ventilación mecánica invasiva (VMI), de fallecer o presentar deterioro clínico y alargar la estancia intrahospitalaria (13 vs 43 días).30

Para lograr enfrentar este reto y continuar con la atención de los pacientes con cáncer de forma segura, se han propuesto múltiples estrategias. Se recomienda posponer visitas agendadas y realizar un triaje telefónico para consultar el estado clínico del paciente.31 No se debe permitir acceso a cuidadores, a menos que sea fundamental para el cuidado del paciente.30 Considerar la posibilidad de retrasar el tratamiento de manera individualizada.31 Establecer una vigilancia intensiva cuando se tiene a un paciente con cáncer infectado con COVID-19.30 ¿Cómo tomar la decisión entre operar o esperar sin afectar la supervivencia? Para tomar esta decisión, también hay que considerar que la sinergia entre cáncer, cirugía y COVID-19 puede contribuir a una alta tasa de mortalidad (mortalidad perioperatoria de hasta el 20%).29 Y aunque la cirugía oncológica no suele ser considerada como electiva, en tiempos de pandemia se requiere identificar cuáles procedimientos son más urgentes que otros y valorar el riesgo-beneficio.29,32 El ACS realizó una guía con recomendaciones específicas para los principales tipos de cáncer. Esta guía tiene como intención el manejar y mitigar las posibles repercusiones del aplazamiento de las cirugías oncológicas, priorizando a los pacientes dependiendo de características específicas de su diagnóstico y proponiendo alternativas seguras basadas en la evidencia científica disponible.29 La Sociedad Quirúrgica Oncológica también emitió recomendaciones para el manejo de cada tipo de cáncer, asumiendo un retraso de entre tres y seis meses en la atención.33

Cirugía endocrinológica

La mayoría de las cirugías endocrinológicas pueden ser diferidas. Aquéllas que pueden clasificarse como urgentes y ser tratadas dentro de cuatro a ocho semanas se enlistan en la Tabla 5.33,34

Cirugía cardiaca y torácica

En el caso de pacientes con enfermedades cardiacas es necesario tomar en cuenta las necesidades y condiciones del paciente. Se deberán evaluar aquellos procedimientos que puedan hacerse por abordaje endovascular, ya que generan una vía de mínima invasión.35 Podemos dividir los procedimientos de cirugía torácica en tres fases acorde a la clasificación del ACS. En la fase I se deberán operar los nódulos pulmonares mayores de 2 cm, tumores mediastinales sintomáticos, tumores de pared torácica, cáncer esofágico T1b o más. En la fase II se operarán las perforaciones secundarias a cáncer esofágico en paciente no séptico, tumor asociado a proceso infeccioso, complicaciones como hemotórax o empiema. Durante la fase III se operan solamente patologías que pongan en riesgo la vida en cuestión de horas, como la perforación esofágica asociado con sepsis, compromiso de vía aérea, hemotórax masivo o hemorragia activa.36

Cirugía vascular

Los casos de cirugía vascular deberán valorarse de manera individual de acuerdo a las condiciones del paciente y de la institución en que se encuentren. El Colegio Americano de Cirujanos ha propuesto guías para categorizar las condiciones quirúrgicas de cada probable padecimiento y cómo deben ser abordadas (Tabla 6).25 Usualmente, los pacientes del Servicio de Cirugía Vascular tienen alguna condición que pone en riesgo su vida o extremidades, por esto es importante continuar su seguimiento en clínicas o consulta externa.27

Cirugía colorrectal

Todo procedimiento colorrectal típicamente programado como de rutina debe ser diferido. Las patologías urgentes han sido descritas en el apartado de cirugía de urgencia de este artículo. Los casos que se deben tomar en cuenta son aquéllos que ponen en riesgo la vida del paciente en cuestión de horas como perforaciones, obstrucciones o sangrados activos. Las recomendaciones del ACS para patologías colorrectales se resumen en la Tabla 7.25 Todos los demás casos deben ser diferidos. Para la cirugía colorrectal de urgencia se recomienda la cirugía abierta en lugar de la laparoscópica para disminuir el riesgo de aerosolización.37 Como manejo alternativo, se puede considerar trasladar al paciente a algún centro con capacidad, la administración de tratamientos como radiación, quimioterapia neoadyuvante o realización de estomas derivativos.

Cirugía bariátrica

Las recomendaciones del ACS se resumen en la Tabla 8.25 Se sugiere que todos los procedimientos endoscópicos y quirúrgicos de cirugía bariátrica sean pospuestos durante la pandemia.38 Sólo emergencias relacionadas a complicaciones posoperatorias de cirugía bariátrica deberán atenderse de manera inmediata. Los pacientes de clínicas de obesidad y bariatría representan una población en riesgo para estrés emocional asociado a desórdenes alimentarios que podrían verse exacerbados durante la pandemia.39 Esto confiere un aumento de riesgo para complicaciones metabólicas y riesgo de presentar una infección severa por COVID-19.40 Se recomienda su seguimiento por medio de consultas virtuales para disminuir el riesgo de aumento de peso y continuar los programas de modificación del estilo de vida.39

Cirugía de trasplantes

En pacientes receptores de trasplantes existe un riesgo incrementado de infección al presentar un estado de inmunosupresión continuo. Aún no existen estudios que demuestren el riesgo de pacientes receptores de trasplantes de contraer infección por COVID-19. Basado en el comportamiento de otros virus, las infecciones suelen ser más severas en este grupo de pacientes.41 El riesgo de contagio por injertos es bajo, aunque siempre se debe realizar un tamizaje preoperatorio para COVID-19. Si se tiene planeado un trasplante, es necesario diferirlo de 14 a 28 días si el receptor o donador visitó o vive en un área de alta prevalencia.41 La CDC recomienda no posponer cirugías de trasplantes en pacientes con alto riesgo de complicaciones o mal estado de salud.

Se han tenido reportes de pacientes bajo terapia inmunosupresora con potencial para falsos negativos en pruebas para COVID-19, aún no existe evidencia para realizar recomendaciones.42 Se debe continuar terapia con antihipertensivos aunque existe evidencia de que la sobreexpresión de receptores de angiotensina II secundario al uso de éstos. La terapia inmunosupresora aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad severa en recipientes de trasplantes, pero no se recomienda suspender o disminuir la dosis.42

Cirugía plástica y reconstructiva

La Asociación Americana de Cirugía Plástica recomienda que se suspendan todas las cirugías electivas y no esenciales.25 Las cirugías reconstructivas electivas urgentes como cobertura cutánea con colgajos en heridas crónicas o colocación de injertos pueden ser diferidas a criterio del cirujano. Se recomienda que sólo se realicen cirugías reconstructivas urgentes, incluyendo aquéllas relacionadas con pacientes quemados y reconstrucciones de lesiones que impliquen alguna afección vásculo-nerviosa que ponga en peligro la función.43

Neurocirugía

Procedimientos como traumatismos e infecciones, ya sean abscesos, empiemas o fracturas, requieren cirugía en < 48 horas. Los tumores que producen efecto de masa y la apoplejía pituitaria también son casos urgentes. Dentro de este rubro se incluye cualquier patología que ponga en peligro la médula espinal, ya sea por fracturas, tumores o infecciones, o por síndromes como el de cauda equina que merman la calidad de vida del paciente de forma importante y permanente. La disfunción de válvulas o prótesis también requiere manejo urgente. El resto de los procedimientos se deben tratar de trasladar o diferir dependiendo del nivel de urgencia.44

Urología

La Asociación Europea de Urología publicó recomendaciones preliminares para el adecuado triage de las patologías urológicas.26 A su vez, el Departamento de Urología de la Clínica de Cleveland creó un sistema de estratificación, el cual clasifica las patologías y los procedimientos ambulatorios acorde a su grado de urgencia.45 Las patologías oncológicas tienen una alta incidencia (cáncer de próstata 7.1%, vejiga 3%, renal 2.2%), Ficarra y colaboradores clasificaron los distintos tipos de cáncer y estadios en cuatro grupos (no diferible, semi-no diferible, diferible y reemplazable) para orientar el manejo adecuado.28,46 Las patologías benignas como incontinencia, hiperplasia prostática benigna, cirugías reconstructivas, infertilidad, disfunción eréctil y prolapso genitourinario deben ser diferidas posterior a la finalización de la pandemia.28,46 Las urgencias que ponen en peligro la vida como obstrucción e infección del tracto urinario superior, retención urinaria aguda, retención de coágulo, trauma genitourinario, torsión de cordón espermático, infección de prótesis, absceso escrotal y priapismo deben ser atendidas en cuestión de horas.28,46

Cirugía pediátrica

En cirugía pediátrica, aparte de las patologías quirúrgicas de urgencia como la apendicitis aguda, torsión ovárica o testicular, atresia esofágica o intestinal, se considera que las cirugías oncológicas, gastrostomías, accesos vasculares y hernias inguinales sintomáticas no deberán retrasarse.47

Otorrinolaringología

La nasolaringoscopia, la intubación endotraqueal, traqueostomías, la cirugía endoscópica transnasal, instrumentos ultrasónicos son procedimientos que aumentan el riesgo de contagio al personal de salud. Los cirujanos que realizan cirugía endoscópica de senos paranasales tienen un riesgo aumentado en comparación con otros procedimientos endoscópicos por la alta carga viral encontrada en la nasofaringe de pacientes infectados.48 La Academia Americana de Otorrinolaringología recomienda que se realicen sólo procedimientos urgentes y propone una lista de procedimientos que no se deben diferir.48

Complicaciones y evolución posquirúrgica

Existe un estudio de cohorte realizado en la ciudad de Wuhan en donde se revisó de manera retrospectiva a pacientes que se encontraban en periodo de incubación de COVID-19 y en los cuales se llevó a cabo cirugía electiva documentando la evolución posquirúrgica. Se reportó que el 44.1% requirieron admisión a la UTI, y 20% de éstos falleció. Dentro de las complicaciones posquirúrgicas presentaron falla respiratoria, choque, arritmia, lesión cardiaca aguda y lesión renal aguda.49 Para pacientes de alto riesgo que desarrollen fiebre o tos posterior a la cirugía se requiere una TC de tórax y una PCR. Se sabe que existe un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que se debe dar tromboprofiláxis adecuada.49

En España se realizó un estudio observacional en el cual se intervinieron de manera urgente a 36 pacientes COVID-19 positivos, tres de ellos fallecieron en el periodo posquirúrgico. De todos los pacientes operados, 42% presentaron síntomas respiratorios sugestivos de la enfermedad.50 Es importante tomar en cuenta que el paciente puede requerir en algún punto soporte ventilatorio o manejo en UTI. Se sugiere que los pacientes con adecuada evolución posquirúrgica se mantengan en un cuarto de aislamiento con vigilancia estrecha. Los criterios de alta dependen de la evolución del paciente, contar con dos pruebas consecutivas de PCR negativas, seguido de aislamiento preventivo en domicilio de siete días más.

Indicaciones para el cuidado ambulatorio del paciente

Con el propósito de disminuir el riesgo de infección en aquellos pacientes sanos y disminuir el uso de recursos, si el paciente no cuenta con alguna contraindicación que requiera su manejo intrahospitalario lo ideal será reducir al máximo su estancia y otorgar el seguimiento posoperatorio de manera ambulatoria. La telemedicina se ha convertido en una herramienta valiosa para mantener el seguimiento de los pacientes y una relación médico-paciente a distancia. El cirujano deberá prever la necesidad de evitar el contacto posterior, por lo cual se recomienda el cierre de heridas con uso de sutura subcuticular con sutura absorbible para evitar el retiro de puntos.24 Será de vital importancia comunicarles a los pacientes todos los posibles datos de alarma que puedan presentarse en caso de cuadro de COVID-19 o por el procedimiento quirúrgico realizado. En el caso de los pacientes con infección por COVID-19 que seguirán su manejo posoperatorio en casa, es importante explicarles las medidas y precauciones a seguir dictadas por la Organización Mundial de la Salud para evitar el contagio de sus contactos.8



RESULTADOS

Se obtuvo información actualizada sobre el manejo quirúrgico seguro durante la pandemia por COVID-19, basado en artículos emitidos por organizaciones internacionales de salud, manuales de manejo estandarizados, opiniones de expertos en el tema y por experiencias de otros países más avanzados en la pandemia. Se logró crear una guía de indicaciones quirúrgicas abarcando múltiples áreas y especialidades de interés que ayudarán al cirujano a llevar su práctica quirúrgica con seguridad durante y después de la pandemia.



DISCUSIóN

En el ámbito mundial, han surgido múltiples dudas entre los cirujanos sobre la necesidad de diferir las cirugías electivas, el riesgo de aerosolización durante procedimientos laparoscópicos, el potencial riesgo que tiene el paciente de complicarse en el posoperatorio en caso de infectarse con COVID-19 durante su hospitalización, entre otras. Es importante aclarar que el término "cirugía electiva" no significa cirugía opcional, sino que se refiere a aquella cirugía que no está indicada inmediatamente para tratar algún padecimiento quirúrgico urgente o que ponga en riesgo la vida del paciente. Un alto porcentaje de las cirugías electivas tienen un daño potencial en el paciente al ser canceladas o retrasadas, por lo que cada caso debe ser individualizado.

En la cirugía de urgencia, las recomendaciones se han centrado en enfocar los esfuerzos para brindar al paciente la atención quirúrgica oportuna, sin olvidar la seguridad tanto del paciente como del personal médico. El EPP es siempre la principal prioridad durante cualquier procedimiento, incluso en casos de emergencia.9 Todo paciente que llegue al Servicio de Urgencias o que sea sometido a un procedimiento quirúrgico se tratará como un potencial caso sospechoso hasta que se pruebe lo contrario.6 Las diferentes especialidades quirúrgicas se encuentran trabajando en sus propias recomendaciones con el propósito de disminuir al máximo las posibles repercusiones. El ACS ha desarrollado un sistema de clasificación por fases, durante y después de la pandemia que puede ser adaptado a diferentes especialidades.29 Es importante recalcar que, al tratarse únicamente de recomendaciones emitidas por expertos y basadas en experiencias de otros países, el cirujano individualizará cada decisión, manteniendo siempre una adecuada comunicación médico-paciente. Debe existir una toma de decisión conjunta revisada por un equipo multidisciplinario en la que todos los puntos relevantes fueron puestos en una balanza.29 Cada comunidad y ambiente es diferente y las recomendaciones establecidas varían en cuanto a las necesidades de cada región; por lo que la disponibilidad de recursos económicos, humanos y materiales también son considerados en la práctica clínica.

CONCLUSIóN

La práctica quirúrgica como la conocemos ha cambiado radicalmente a raíz de la pandemia. La información recabada de la literatura actual disponible únicamente realiza recomendaciones que surgen de datos ya conocidos y de opiniones de expertos. Esta guía de recomendaciones no debe ser seguida rigurosamente, es necesario aplicar el criterio del cirujano en cada situación específica. Situaciones no modificables como la escasez de recursos y el riesgo-beneficio de que el paciente reciba un tratamiento bajo la infección con COVID-19 o el riesgo de contraerla, obligan al cirujano a adaptarse a las circunstancias. Existe incertidumbre en cuanto a la evolución de la pandemia y por esto nuevos hallazgos hacen que la información cambie rápidamente. Es probable que las estrategias y medidas descritas en este documento cambien conforme vamos adquiriendo conocimiento sobre el COVID-19.


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AFILIACIONES

1 Médico residente Cirugía General.

2 Cirujano General. Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.



Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés relacionado con el contenido de este artículo.



CORRESPONDENCIA

Leopoldo Castañeda Martínez. Sur 136 Núm. 116, consultorio 213 Torre Mackenzie, Col. Las Américas, Alcaldía Álvaro Obregón. 01120, Ciudad de México, México. Tel: 55 166942. E-mail: leopoldocastaneda@gmail.com




Recibido: 04/05/2020. Aceptado: 16/05/2020.

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