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2009, Número 3

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Acta Med 2009; 7 (3)


Material quirúrgico retenido y acciones para evitar el error. ¿Debe operarse?

Motta RGA, Rodríguez TC, Ramírez AJL, Arciniega CME, Méndez MA

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: 158-164
Archivo PDF: 262.60 Kb.


RESUMEN

La cirugía es una experiencia de suma importancia, tanto para el paciente como para el médico, pues la práctica y cualquier evento quirúrgico conllevan cierto riesgo. Los errores médicos son la octava causa de muerte en los EUA. El error humano es evitable y los sistemas de salud, en lo que incluye a sus médicos, deben adoptar una cultura abierta al reconocimiento del error y, consecuentemente, una conducta preventiva. Se presenta un caso clínico de material quirúrgico retenido, cómo fue su manejo y una revisión de la literatura, con el fin de precisar el hecho de que siempre existe un riesgo latente de error médico, a pesar de las medidas que a la fecha se realizan en el quirófano, incluyendo la cuenta de gasas.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

  1. Campos-Castolo M, Hernández-Gamboa LE, Revuelta-Herrera A, Victoria-Ochoa R, Villa-De la Vega A. Morbilidad derivada del olvido de gasas en actos quirúrgicos. Revista CONAMED 2008; 13: 5-11.

  2. Motta-Ramírez GA, González-Burgos O, Castillo-Lima JA, Villalobos-García E. Material quirúrgico olvidado: Gossypiboma, textiloma, gazoma. Anales de Radiología Mex 2007; 4: 285-296.

  3. Kokubo T, Itai Y,y Ohtomo K. Retained surgical sponges: CT and US appearance. Radiology 1987; 165: 415-418.

  4. Sarda AK, Pandey D, Neogi S et al. PO complications due to a retained surgical sponge. Singapore Med J 2007; 48: e160-e164.

  5. Arpit N, Abhijit A, Ranjeet S et al. Gauze pad in the abdomen: Can you give the diagnosis without knowing the history? The Journal of Radiology October, 2002. www.jradiology.org

  6. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ et al. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. NEJM 2003; 348: 229-35.

  7. Patient safety initiative, Updates December 2006: Issue 4. New Jersey Department of health and senior services. Patient Safety Web Site: www.NJ.gov/health/hcqo/ps

  8. 8 http://es.wikipedia.org/wiki/Iatrogenia

  9. Contreras-Ruiz Velasco R, Sánchez-Juredini GO, González-Rosado GD et al. En el olvido: Textiloma. An Med (Mex) 2007; 52(1): 37-41

  10. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. An unusual cause of small bowel obstruction Gossypiboma – case report. BMC Surgery 2003; 3: 1-6.

  11. Lerner CA, Dang HP. MR imaging of a pericardial gossypiboma. AJR 1997; 169: 314.

  12. Coskun M, Boyvat F, Agildere M. CT features of a pericardial gossypiboma. Eur Radiol 1999; 9: 728-730.

  13. Topal U, Gebitekin C, Tuncel E. Intrathoracic gossypiboma. AJR 2001; 177: 1485-1486.

  14. Sakayama K, Fujibuchi T, Sugawara Y. A 40-year-old gossypiboma (foreign body granuloma) mimicking a malignant femoral surface tumor. Skeletal Radiol 2005; 34: 221-224.

  15. Lo CP, Hsu CC, Chang TH. Gossypiboma of the leg: MR imaging characteristic. A case report. Korean J Radiol 2003; 4: 191-193.

  16. Kominami M, Fujikawa A, Tamura T et al. Retained surgical sponge in the thigh: Report of the third known case in the limb. Radiation Medicine 2003; 21: 220-222.

  17. Kalovidouris A, Kehagias D, Moulopoulos L et al. Abdominal retained surgical sponges: CT appearance. Eur Radiol 1999; 9: 1407-1410.

  18. O’Connor AR, Coakley FV, Meng MV et al. Imaging of retained surgical sponges in the abdomen and pelvis. AJR 2003; 180:481-489.

  19. Rajput A, Loud PA, Gibbs JF et al. Diagnosis in Oncology. Diagnostic challenges in patients with tumor: Case 1. Gossypiboma (foreign body) manifestating 30 years after laparotomy. JCO 2003; 21: 3700-3701.

  20. Macario A, Morris D, Morris S. Initial clinical evaluation of a handheld device for detecting retained surgical gauze sponges using radiofrequency identification technology. Arch Surg 2006; 141: 659-662.

  21. Gibbs VC. Patient safety practices in the operating room: Correct site surgery and no thing left behind. Surg Clin N Am 2005; 85: 1307-1319.

  22. Layde PM, Maas LA, Teret SP et al. Patient safety efforts should focus on medical injuries. JAMA 2002; 287: 1993-1997.

  23. Ariz C, Horton KM y Fishman EK. 3D CT evaluation of retained foreign bodies. Emergency Radiology 2004; 11: 95-99.

  24. Fajardo-Dolci G, Rodríguez-Suárez J, Campos-Castolo M, Carrillo-Jaimes A, Zavala-Suárez E, Aguirre-Gas H. Lineamientos generales para el cuidado de la seguridad del paciente. Revista CONAMED 2008; 13: 38-46.




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