2024, Número 5
La utilidad del sistema de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) en insuficiencia respiratoria e hipoxemia refractaria: reporte del primer caso en el Hospital Angeles Pedregal
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 8
Paginas: 438-441
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RESUMEN
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema utilizado para realizar asistencia circulatoria y respiratoria fuera del cuerpo. Tiene indicaciones muy específicas sobre su uso y los parámetros bajo los cuales debe aplicarse, así como un registro internacional muy estricto para sus usuarios. Por ello, su aplicación es poco frecuente en los hospitales mexicanos. Presentamos el caso de una paciente con neumonía por gripe H1N1, que evoluciona a distrés respiratorio y fallo multiorgánico, con complicaciones como embolia pulmonar y hemorragia digestiva. Se determina que la paciente se beneficiaría de ECMO, dada su falta de respuesta a otros tratamientos. Comenzamos describiendo y analizando el caso, valorando los criterios para la ECMO y sus resultados, y mostrando los beneficios de esta terapia en las circunstancias adecuadas.ABREVIATURAS:
- BUN = nitrógeno ureico en sangre
- ECMO = sistema de oxigenación de membrana extracorpórea
- ELSO = Extracorporeal Life Support Organization (Organización de Soporte Vital Extracorpóreo)
- KDIG O = Kidney Disease: Improving Global Outcomes
INTRODUCCIóN
El sistema de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria extracorpórea.1 Se presentan los dos siguientes sistemas:
- 1. Sistema venovenoso: con bombeo de sangre desde la vena cava inferior, a través de una membrana pulmonar artificial, y reingresando por la aurícula derecha. Utilizada particularmente en los pacientes con insuficiencia respiratoria.
- Indicaciones: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, estatus asmático, hemoptisis masiva, vasculitis pulmonar, hipercapnia con pH < 7.20 y/o PaCO2 > 80 mmHg.
- 2. Sistema venoarterial: con bombeo de sangre desde la vena yugular interna derecha, a través de una membrana pulmonar artificial, y reingresando por la arteria carótida derecha. Utilizada particularmente en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
- Indicaciones: choque cardiogénico secundario a infarto agudo al miocardio sin mejoría ante tratamiento e intervención coronaria, lista de espera para trasplante cardiaco con deterioro hemodinámico, miocarditis fulminante, intoxicación aguda por cardiodepresores, etcétera.2
La indicación principal para el uso de ECMO es el paciente con insuficiencia cardiaca o respiratoria aguda con alto riesgo de mortalidad, incluso tras el uso de terapias convencionales. Como regla general, se debe considerar terapia con ECMO cuando la mortalidad superar el 50%, pero no supera el 80%.3 Sin embargo, la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) ha desarrollado guías adicionales para establecer criterios en algunas poblaciones específicas: japoneses, neonatos, pacientes pediátricos, infectados por influenza AH1N1, por COVID 19, entre otras.
En la insuficiencia respiratoria por infección de influenza tipo AH1N1, las guías de ELSO equivalen los requerimientos de FiO2 de 80% y/o el uso de dos vasoactivos, a una mortalidad del 50%. Se considera que los pacientes con PaFi (PaO2/FiO2) debajo de 80 con FiO2 de 1.0, presión plateau (Pplat) mayor a 30 cmH2O y/o uso de vasoactivos, tienen un riesgo de 80% de mortalidad.4
Para el año 2020, ELSO había registrado más de 24,000 casos de uso de ECMO como soporte respiratorio en más de 282 centros internacionales.5 Dentro del contexto de una pandemia mundial, la ELSO reserva el uso de ECMO para pacientes con acidosis respiratoria refractaria en quienes la pronación no fue efectiva.6
Presentamos el primer caso de aplicación del ECMO en el Hospital Angeles Pedregal. Mujer de 63 años quien presenta neumonía por influenza AH1N1, complicada con insuficiencia respiratoria aguda, lesión renal aguda KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) III, sangrado de tubo digestivo y tromboembolia pulmonar con compromiso hemodinámico por falla cardiaca derecha (falla orgánica múltiple qSOFA 3 puntos). Dentro del abordaje terapéutico se decide incluir ECMO en modalidad venovenosa por hipoxemia refractaria. La paciente presenta una evolución favorable tras 61 días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, y es egresada a domicilio con oxígeno suplementario a bajo flujo. Tras dos años de su egreso, la paciente ya no requiere apoyo con oxígeno suplementario.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un análisis bibliográfico en el que se buscó la teoría detrás de la oxigenación por membrana extracorpórea, así como las recomendaciones actuales de su uso, particularmente en el contexto de insuficiencia respiratoria. Se analizan las complicaciones que se presentaron en este caso y los potenciales abordajes terapéuticos.
PRESENTACIóN DEL CASO
Femenino de 63 años de edad con hipertensión arterial sistémica, tabaquismo positivo durante 20 años a razón de 10 cigarros al día (índice tabáquico 10), suspendido durante 10 años.
Dos semanas antes del ingreso presenta descarga retronasal, tos disneizante, no cianosante, con expectoraciones blanquecinas. Tres días previos al ingreso, aumenta la intensidad de los síntomas, presenta fiebre de 38.5 oC y diarrea (Bristol 6-7), ocho evacuaciones por día. Inicia tratamiento con amoxicilina, sin mejoría. El cuadro progresa, presentando datos de insuficiencia respiratoria con disnea de mínimos esfuerzos, tiraje intercostal y disociación toracoabdominal.
Al ingreso, saturación transcutánea de O2 de 35%, campos pulmonares con estertores gruesos bilaterales e hipoaereación bibasal. En la radiografía de tórax se encuentran infiltrados extensos, integrándose síndrome pleuropulmonar de condensación.
Se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica bajo sedación. La saturación aumenta al 100% con volumen tidal 400 cm3, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto (rpm), relación inspiración-expiración 1:2, PEEP 16 cmH2O, FiO2 100%. Se inició apoyo vasopresor, debido a hipotensión refractaria a reposición de volumen intravenoso (norepinefrina a 0.6 gammas, ajustada a dosis respuesta).
Las características clínicas, radiográficas y por estudios de laboratorio sugieren etiología infecciosa. Se realiza prueba con reacción en cadena de polimerasa (PCR), con resultado positivo para virus de influenza H1N1. Se inicia manejo con oseltamivir, meropenem, claritromicina y linezolid.
Por persistir con hipoxemia refractaria y aumento de radiopacidad bilateral, se inicia manejo con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosos con ventilación mecánica protectora el décimo día de estancia intrahospitalaria. Se mantiene una velocidad de bombeo de 3.6 litros/minuto, con un aclaramiento de gas de 5.12 litros/minuto (Figuras 1 y 2).4
Durante el día 18 de manejo en ECMO, la paciente presenta mejoría de función pulmonar y estado hemodinámico. Se disminuye dosis de vasopresor y presenta mejoría de la función ventricular. Durante el día 27 de manejo con ECMO, se decide pinzamiento del mismo, con adecuada respuesta. Por lo que se retiran las cánulas.
COMPLICACIONES
La paciente presenta elevación de azoados con nitrógeno ureico en sangre (BUN) 22.1 mg/dL, urea 47.3 mg/dL, creatinina (Cr) 1.66 mg/dL. Progresa con Cr de 2.97 mg/dL, BUN 38.7 mg/dL y urea 82.9 mg/dL. Cifras son compatibles con lesión renal aguda KDIGO III. Por la inestabilidad hemodinámica requiere diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED).
Presenta hemorragia alveolar, con múltiples coágulos que seguían la forma del árbol bronquial (Figura 3). Presenta tromboembolia pulmonar que condiciona inestabilidad hemodinámica adicional. Se maneja con heparina administrada en hemodiálisis y ECMO.5
Presenta colapso total de pulmón izquierdo, con derrame pleural bilateral, de predominio derecho. Manejado con paracentesis bilateral.
Posteriormente, presenta sangrado de tubo digestivo alto, con sangrado en fondo gástrico en capa (Forrest IB) manejado con clipaje endoscópico y suspensión de anticoagulantes.
La paciente presenta hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia, secundarias a colestasis y piocolecisto, diagnosticados por ultrasonido; esto se aborda con drenaje percutáneo en vía biliar.
La paciente evoluciona favorablemente. Se logra el retiro de cánula de traqueostomía tras 42 días de ventilación mecánica, y se retira la diálisis dos meses después de instalada. Se decide egreso tras 61 días en la Unidad de Cuidados Intensivos. Tras dos años de su egreso, la paciente se encuentra libre de oxígeno suplementario y sin secuelas del episodio.6
DISCUSIóN
Presentamos el primer caso de manejo con ECMO en el Hospital Angeles Pedregal analizando los problemas que se presentaron y la solución. Las complicaciones de trombosis y sangrado son de las más frecuentemente descritas en la literatura; algunos estudios reportan una tasa de sangrado de 16% y de trombosis de hasta 53%.7 Aunque la lesión renal no se describe como complicación propia del uso de ECMO, puede ser atribuible al estado de hipoperfusión y choque con uso de vasopresor.
Este caso es una experiencia alentadora para el manejo de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda severa, donde la mortalidad puede alcanzar entre el 40-60% por falla orgánica múltiple. En estudios previos, el uso de ECMO en pacientes adultos se ha correlacionado a una supervivencia de 50-70%.8 Adicionalmente, al no contar con las presiones elevadas de la ventilación mecánica tradicional, se puede esperar una recuperación de función pulmonar más efectiva.
Es importante recordar que, aunque se logre la estabilidad hemodinámica con el uso del ECMO, se debe continuar el abordaje de las causas del síndrome de dificultad respiratoria, así como manejo de cualquier falla orgánica que el paciente pueda presentar como sucedió con este caso sin tener repercusiones sobre la efectividad del ECMO, siempre valorando el riesgo y beneficio de cada conducta terapéutica en el contexto global del caso.
CONCLUSIONES
El uso de ECMO para tratamiento de la dificultad respiratoria refractaria y falla orgánica múltiple es una alternativa terapéutica viable. En todo hospital, se debe seguir un protocolo estricto y una vigilancia estrecha. Con este caso, se ha demostrado que el uso de terapias más complejas de medicina crítica puede ser llevado a cabo exitosamente, con posibilidad para volver a reproducir estos resultados en el futuro.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A et al. Management of adult patients supported with venovenous extracorporeal membrane oxygenation (VV ECMO): guideline from the extracorporeal life support organization (ELSO). ASAIO J. 2021; 67 (6): 601-610. doi: 10.1097/MAT.0000000000001432.
AFILIACIONES
1 Hospital Angeles Pedregal. México.
2 Medicina Interna y Medicina Crítica.
3 Neumología.
4 Residente de Medicina Interna.
Conflicto de intereses: sin conflicto de intereses por parte de los autores.
CORRESPONDENCIA
Ximena Barrientos Suárez. Correo electrónico: xibsuarez@gmail.comAceptado: 26-02-2024.