2023, Número 1-3
Aumento de tejido blando en implantes múltiples utilizando matriz dérmica acelular
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10.35366/118771
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 6-10
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RESUMEN
El grosor del tejido blando y la presencia de tejido queratinizado son factores importantes para la estabilidad de los implantes dentales. Estos tejidos ayudan a prevenir la acumulación de biopelícula y la inflamación alrededor del implante, evitando la pérdida de hueso de soporte. En casos de periimplantitis, se recomienda aumentar el grosor del tejido blando mediante injertos gingivales o el uso de matrices dérmicas acelulares como el Alloderm de BioHorizons. En el siguiente caso se describe a un paciente masculino con historia de diversos procedimientos quirúrgicos periodontales y la colocación de seis implantes en el maxilar. Presentaba problemas como ausencia de tejido queratinizado, vestíbulo poco profundo y enfermedad periimplantaria. Se realizó un injerto de matriz dérmica acelular para mejorar el pronóstico de los implantes y una sobredentadura con aditamentos de retención axial. Al aumentar la mucosa queratinizada mejoró la salud periimplantaria y se redujo el riesgo de periimplantitis.INTRODUCCIóN
En la actualidad, se tiene evidencia de que un factor determinante en la estabilidad del hueso periimplantario es el grosor del tejido blando así como la presencia de tejido queratinizado,1,2 ya que idealmente, cuando se coloca y restaura un implante, los tejidos deben adherirse al componente protésico3 evitando el desarrollo de periimplantitis, que ha sido descrita como una condición patológica que ocurre en los tejidos alrededor de los implantes dentales, caracterizada por la inflamación en la mucosa periimplantaria y la subsiguiente pérdida progresiva del hueso de soporte. Clínicamente se presentan signos como inflamación, enrojecimiento, edema, agrandamiento de la mucosa, sangrado al sondeo con o sin supuración, junto con aumento en la profundidad al sondeo (≥ 4 mm) y la pérdida ósea radiográfica.4
Asimismo, se ha demostrado que la presencia de tejido queratinizado y una profundidad de vestíbulo mayor a 4 mm, medido desde el margen de la mucosa hasta el punto de la mayor concavidad del pliegue mucobucal, tienen una relación negativa con respecto a la acumulación de biopelícula.5 En pacientes con un fenotipo delgado (< 0.5 mm) o moderado (0.5 a 0.8 mm) y la sonda periodontal visible, son mayores las molestias al cepillado.6 En pacientes donde los implantes fueron colocados sin tomar en cuenta la presencia de mucosa queratinizada, se deben considerar los aumentos de tejido blando buscando engrosar el tejido, ganar mucosa queratinizada y profundidad de vestíbulo;7 el procedimiento sugerido es un injerto gingival libre, debido a que promueve la formación de tejido queratinizado y el epitelio del injerto evita la contaminación del lecho quirúrgico al quedar expuesto al medio bucal.8 Las principales limitaciones de este procedimiento son la involucración de dos sitios quirúrgicos, el tejido donante es limitado y por lo tanto la posibilidad de complicaciones como sangrado postoperatorio, dolor o incomodidad en el sitio donante, aumenta y deriva en procedimientos más largos, mayor morbilidad, por lo que se requiere mayor experiencia por parte del cirujano.9 Como alternativa se ha utilizado la matriz dérmica acelular, que elimina la necesidad de autoinjertos palatinos.9,10
El Alloderm de BioHorizons es un aloinjerto de dermis humana donada y procesada de forma aséptica para eliminar las células, se encuentra liofilizada para eliminar la humedad conservando sus componentes biológicos y la estructura de la matriz dérmica. El injerto funciona como un andamiaje biológico que, a través de los vasos sanguíneos, provoca una repoblación celular hacia el injerto.11
PRESENTACIóN DEL CASO
Presentación clínica: paciente masculino de 67 años con diagnóstico sistémico de hipertensión arterial controlada, se presentó a la clínica de prostodoncia e implantología de la Universidad De La Salle Bajío para continuar con su tratamiento protésico. En la historia clínica refirió haber sido sometido a procedimientos quirúrgicos periodontales desde hace cinco años.
A la exploración clínica intraoral se observó la presencia de seis implantes en el maxilar con ausencia total de mucosa queratinizada y tejido insertado, fenotipo delgado menor a 0.5 mm, se observaban las cuerdas del implante del incisivo lateral izquierdo a través de la mucosa, así como la presencia de un surco periimplantario (Figura 1).
Con base en los hallazgos clínicos mencionados y con la finalidad de proveer un aumento de mucosa queratinizada, mejorar la higiene oral y la salud periimplantaria, el plan de tratamiento involucró el aumento de tejido blando bilateral del maxilar por medio de una matriz dérmica acelular con las siguientes dimensiones, 20 × 40 mm y un grosor de 0.89-1.65 mm de la marca Alloderm de BioHorizons. La rehabilitación protésica planeada fue una sobredentadura con aditamentos de retención axial debido a que los implantes se encuentran comprometidos y requieren de soporte mucoso para una mejor distribución de las cargas.
Manejo quirúrgico: después de aplicar el anestésico local apropiado (cloruro de articaína 4% con epinefrina 1: 100,000, Zeyco), la intervención quirúrgica comenzó con una incisión horizontal en el tejido queratinizado paralelo a la unión mucogingival sobre el reborde alveolar y tres incisiones de descarga perpendiculares a la primera incisión, dos en los extremos distales a la altura de la tuberosidad y una incisión en la línea media. Se elevó un colgajo de espesor parcial realizando disecciones en dirección apical con una hoja 15c manteniendo el bisturí casi paralelo al proceso alveolar, se posicionó el colgajo apicalmente y se aseguró al periostio con suturas de Vycril 4-0 creando una nueva línea mucogingival (Figura 2). Las fibras musculares y de tejido conectivo del sitio receptor se rasparon con un bisturí de Kirkland 15/16 para evitar la posterior movilidad del injerto dejando el lecho receptor como una cama de periostio. De forma simultánea se hidrató el injerto en solución fisiológica estéril durante 40 minutos como lo indica el fabricante. Una vez hidratado, se realizó la medición del sitio receptor y el aloinjerto fue cortado por la mitad creando dos injertos de 10 × 40 mm cada uno y colocados de forma individual en los sitios receptores. Para comprobar la orientación del injerto se colocó una gota de sangre del mismo paciente por cada lado tomando en cuenta que el Alloderm consta de un lado dérmico hidrofílico, que se puso en contacto con el periostio y el de membrana basal expuesto al medio bucal.
Se estabilizó el injerto fijando primero los extremos distales con puntos simples y posteriormente se estabilizó en apical suturando al periostio con Vicryl 4-0, se colocaron puntos suspensorios en la porción coronal, suficientes para asegurar la inmovilidad del injerto (Figura 3).
Se prescribió amoxicilina (500 mg tres veces al día durante siete días) para prevención de infección, ibuprofeno (400 mg tres veces al día durante siete días) como analgésico y enjuague con solución de clorhexidina a 0.12% dos veces al día durante cuatro semanas. Se indicó al paciente abstenerse de retraer los labios y mejillas y evitar cepillarse o usar hilo dental en el área injertada durante seis semanas.
Manejo postoperatorio: las citas de seguimiento se realizaron cada tres días durante las primeras dos semanas donde se provocaba sangrado alrededor del injerto con pequeños puntos utilizando un explorador estéril para ayudar al injerto a permanecer vascularizado.
A los ocho días el injerto se encontraba de color amarillo debido a que la capa más externa permanece avascular, pero en los márgenes del colgajo se observaba un puntilleo que indica vasos sanguíneos en formación y la epitelización de la membrana basal del injerto (Figura 4).
A los 20 días, el injerto se encuentra vascularizado en su mayoría y sólo se observan residuos de la membrana basal y puntos de sutura que se irán reabsorbiendo y cayendo con el tiempo (Figura 5).
Al mes el injerto ya se encontraba integrado. El paciente tuvo una cicatrización sin incidentes y poca incomodidad que fue disminuyendo a lo largo de la primera semana después de la operación. A los nueve meses el injerto se observa integrado en su totalidad, maduro, estable y sin signos clínicos de inflamación (Figura 6).
DISCUSIóN
En la presentación de este caso clínico se observó que el uso de la matriz dérmica acelular es una alternativa confiable para el aumento de vestíbulo y grosor del tejido blando, aunque su uso como tratamiento de la periimplantitis sigue siendo controversial. Los resultados de la revisión sistemática publicada por Flickl y colaboradores12 sugieren que los niveles marginales de hueso periimplantario no se ven influenciados por la terapia de aumento de tejido queratinizado. Sin embargo, para los parámetros como índice de sangrado, recesión facial media o volumen del tejido, las terapias de aumento de tejido queratinizado son beneficiosas. Concluyendo que el hueso periimplantario no aumentará, pero se mantendrá estable siempre y cuando exista suficiente tejido blando. Por otro lado, en un estudio retrospectivo publicado por Halperin-Sternfeld y colegas5 concluyen que una profundidad vestibular inadecuada alrededor de los implantes dentales puede estar asociada con un aumento de la pérdida ósea periimplantaria y la recesión mucosa. En los protocolos de tratamiento de periimplantitis publicados por Garaicoa-Pazmino y asociados13 no se menciona el aumento de tejido blando como tratamiento, se sugiere la regeneración ósea guiada. En el caso que se describe en este artículo, se sugirió dicho procedimiento posterior al aumento de tejido blando ya que, al no tener suficiente grosor de tejido queratinizado ni vestíbulo, no se hubiera logrado un cierre primario adecuado, derivando en el fracaso del tratamiento.
Con respecto al uso de matriz dérmica acelular frente a injerto gingival libre Montero y su equipo10 concluyeron que el uso de injerto gingival libre tiene un mejor desempeño a largo plazo, teniendo menos contracción y menos recesión del tejido. En la revisión sistemática de Lu y colaboradores9 la matriz dérmica acelular ejerció una eficacia clínica comparable al tejido autógeno aunque mostró resultados postoperatorios inferiores a los 3-6 meses en comparación con el injerto gingival libre y una menor estabilidad a largo plazo (cinco años) de la ganancia de tejido queratinizado comparado con el injerto de tejido conectivo, aunque se hace hincapié en que el mantenimiento cuidadoso impactará en la estabilidad a largo plazo del aumento de tejido blando sea cual sea la técnica que se utilice. Considerando la morbilidad quirúrgica, la utilización de matriz dérmica acelular acortó notablemente la duración de la cirugía y disminuyó la probabilidad de hinchazón y sangrado en comparación con el tejido autógeno. Sin embargo, existen estudios clínicos randomizados donde no encontraron diferencia significativa entre ambos injertos.14,15
CONCLUSIONES
El aumento de la mucosa queratinizada periimplantaria mediante técnicas de injerto de tejido blando se ha asociado con una mejora significativa en la salud periimplantaria y una reducción en el riesgo de periimplantitis.
En conclusión, el uso de matrices dérmicas acelulares y técnicas de aumento de tejido blando puede desempeñar un papel importante en el tratamiento exitoso de la periimplantitis y en la promoción de la salud a largo plazo de los tejidos periimplantarios. Sin embargo, se requieren más investigaciones para comprender completamente los mecanismos subyacentes y optimizar las técnicas regenerativas en el tratamiento de la periimplantitis.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio fue financiado en parte por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), sin embargo, CONACYT, no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación, análisis e interpretación de datos, la redacción del artículo ni la decisión de enviarlo para su publicación.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Montero E, Molina A, Matesanz P, Monje A, Sanz-Sánchez I, Herrera D. Efficacy of soft tissue substitutes, in comparison with autogenous grafts, in surgical procedures aiming to increase the peri-implant keratinized mucosa: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2022; 33 Suppl 23: 32-46. doi: 10.1111/clr.13751.
AFILIACIONES
1 Especialidad de Prostodoncia e Implantología, Facultad de Odontología, Universidad de la Salle Bajío. León, Guanajuato, México.
2 Pasante de Prostodoncia e Implantología. ORCID: 0009-0003-2241-7827
3 Especialidad en Periodoncia e Implantología.
CORRESPONDENCIA
Fernanda Cortés Kim. E-mail: ferckim@gmail.comRecibido: 26 de agosto de 2024. Aceptado: 18 de septiembre de 2024.