2024, Número 3
Guías de tratamiento antirretroviral del paciente pediátrico con VIH en Latinoamérica (red PLANTAIDS): transición desde los esquemas anteriores a los inhibidores de integrasa
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 9
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RESUMEN
La red PLANTAIDS, del programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnología (CYTED), es una colaboración entre investigadores de nueve países de América Latina y distintos organismos e instituciones en la lucha contra el VIH pediátrico, incluyendo la red española de VIH pediátrico (CoRISpe), el Instituto Italo-Latinoamericano (IILA), la red europea de lucha contra el sida (PENTA) y el programa ESTHER del Ministerio de Sanidad español. En el año 2023, miembros de esta red coordinaron la elaboración de las guías PLANTAIDS que incluyen los apartados más importantes para facilitar el tratamiento y seguimiento de los infantes con VIH a todos aquellos profesionales que trabajan en la atención de niños y adolescentes que viven con VIH en América Latina. En este artículo se exponen las recomendaciones de transición, desde los esquemas anteriores a los nuevos esquemas basados en inhibidores de integrasa, fundamentalmente dolutegravir, que han demostrado ser muy potentes y seguros.INTRODUCCIóN
La red PLANTAIDS es una colaboración entre investigadores de nueve países de América Latina y distintos organismos e instituciones en la lucha contra el VIH pediátrico, incluyendo la red española de VIH pediátrico (CoRISpe), el Instituto Italo-Latinoamericano (IILA), la red europea de lucha contra el SIDA (PENTA) y el programa ESTHER del Ministerio de Sanidad español.1 En el año 2023, miembros de esta red coordinaron la elaboración de las guías PLANTAIDS que incluyen los apartados más importantes para facilitar el tratamiento y seguimiento de los infantes con VIH a todos aquellos profesionales que trabajan en la atención de niños y adolescentes que viven con este virus en América Latina.
Desde el año 2018 la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de dolutegravir como terapia antirretroviral (TAR) de primera y segunda línea.2
Hay evidencia científica en adultos, asimismo en niños y adolescentes en los últimos años, de que el dolutegravir tiene una eficacia superior sobre la terapia antirretroviral habitual;3,4 la transición a dolutegravir armonizará con el tratamiento para adultos, además de tener una mejor barrera genética, interacciones mínimas, buena tolerancia y mejor adherencia al ser administrado una vez al día, lo que conlleva a una mejor calidad de vida.3 El dolutegravir está indicado en niños a partir de las cuatro semanas de edad con más de 3 kg de peso.5 Se debe considerar su menor coste frente a otras alternativas.
El bictegravir es también un inhibidor de integrasa, que al igual que el dolutegravir, ha demostrado tener una mejor barrera genética, interacciones mínimas, buena tolerancia y mejor adherencia al ser administrado una vez al día, la mayoría de los estudios son en adultos y existen escasas publicaciones en niños.
INICIO DE TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE INTEGRASA
Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral lo más pronto posible tras el diagnóstico, valorando la edad y la situación clínica y/o inmunológica del paciente, con una adecuada planificación de la adherencia al tratamiento.6-8
La terapia antirretroviral de inicio, en niños que viven con VIH, consiste en una combinación de tres fármacos que incluyen dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido asociado a un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido, un inhibidor de proteasa potenciado o un inhibidor de integrasa (Tabla 1). El seguimiento después del inicio de tratamiento con dolutegravir en niños y adolescentes se muestra en la Tabla 2.
SIMPLIFICACIÓN CON DOLUTEGRAVIR Y BICTEGRAVIR EN PACIENTES CON PRIMER ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL Y CON CARGA VIRAL A VIH INDETECTABLE
Se recomienda la simplificación con antirretrovirales en pacientes que tengan supresión virológica y que se considera tendrán apego al tratamiento con inhibidores de integrasa sin antecedentes de múltiples fracasos;6,7 en niños y adolescentes que viven con VIH se sugiere realizar el cambio por simplificación a un régimen de simplificación con antirretrovirales basado en dolutegravir o bictegravir que cuenten con supresión virológica, de acuerdo con las Tablas 3 y 4.
Consideraciones:
- 1. Al realizar la transición a un inhibidor de integrasa, habría que considerar el cambio a abacavir/lamivudina (ABC/3TC) o continuar con el backbone que estaba recibiendo.
- 2. Reforzar adherencia en cada visita.
- 3. Vigilar interacciones y comorbilidades. En pacientes coinfectados con tuberculosis se recomienda dolutegravir cada 12 horas, no se recomienda su uso con bictegravir.9
- 4. Monitorizar efectos adversos en cada visita y realizar reporte oportuno de farmacovigilancia.
- 5. Asesoramiento a los cuidadores primarios y de acuerdo con la edad, al paciente.
- 6. Lo ideal es contar con apoyo psicosocial y/o de pares.
- 7. En el uso tanto de dolutegravir como de bictegravir otorgar consejería acerca de métodos anticonceptivos, riesgos y beneficios en mujeres adolescentes antes de realizar la transición al inhibidor de integrasa y durante el seguimiento.
CAMBIO DE TRATAMIENTO A DOLUTEGRAVIR EN PACIENTES CON PRIMER ESQUEMA Y CON CARGA VIRAL A VIH DETECTABLE
El cambio de tratamiento a la simplificación con antirretrovirales por fracaso virológico debe efectuarse tempranamente para evitar la acumulación de mutaciones de resistencia. Antes de considerar un cambio, tratar de resolver las posibles causas del fallo. El tratamiento por cambiar se basaría en el historial de antirretrovirales administrados e idealmente en el genotipo viral, incluyendo el gen de la integrasa (cuando esté disponible).
La falta de pruebas de genotipo no debe representar una barrera para la transición a esquemas antirretrovirales de segunda línea que incluyan dolutegravir. En Latinoamérica, la resistencia a inhibidores de integrasa en la población pediátrica ha sido escasamente estudiada; por estudios realizados en otros lugares, se sabe que la tasa de mutaciones de resistencia asociadas a inhibidores de integrasa seleccionada en pacientes perinatales es muy baja3 (Tabla 5).
El seguimiento del paciente con cambio a dolutegravir se muestra en la Tabla 6.
RECOMENDACIONES DEL PROCESO DE TRANSICIÓN A DOLUTEGRAVIR EN PAÍSES DE AMÉRICA LATINA
La rápida introducción y lanzamiento del dolutegravir pediátrico es una prioridad para implementar las directrices de la Organización Mundial de la Salud y garantizar que los niños que viven con VIH reciban el mejor tratamiento disponible, de primera y segunda línea, lo antes posible independientemente de tener carga viral y genotipo disponible.
Los grupos de transición a inhibidores de integrasa son aquellos que:
- 1. Inician nuevo esquema de terapia antirretroviral.
- 2. Están en el primer esquema de terapia antirretroviral con carga viral indetectable.
- 3. Con fallo en esquema de terapia antirretroviral.
Antes de realizar la transición a inhibidores de integrasa se recomienda lo siguiente:
- 1. A nivel nacional revisar o realizar una base de datos donde se recabe la edad de niños/adolescentes, peso y medicamento que están recibiendo para tomar una decisión de esquema y la cantidad de sujetos a quienes simplificar la terapia antirretroviral.
- 2. Estimar la cantidad de medicamentos que se requieren.
- 3. Asegurarse del suministro de medicamentos para el futuro.
- 4. Capacitación en línea a todo el personal de salud antes de iniciar el suministro de medicamentos.
- 5. Formar un comité de expertos para apoyar a los clínicos y a quienes toman las decisiones en caso de dudas.
Se sugiere simplificación de la terapia antirretroviral en niños y adolescentes de los grupos antes mencionados en etapas:
- 1. Los que inician un nuevo esquema y los que están en el primer esquema indetectable, posteriormente los que cursan con fracaso virológico.
- 2. Otra opción podría ser a todos los niños de nuevo esquema y a todos los que cumplan criterios de simplificación, en el caso de que el número de pacientes sea adecuado para que lo pueda realizar el sistema de salud en una sola etapa.
Es importante realizar un seguimiento de todos los pacientes que inician o se les simplifica con dolutegravir para tener evidencias sobre su respuesta al inicio y cambio, en cada país. Lo ideal es realizar genotipo si se llegará a presentar un fallo a la terapia antirretroviral con inhibidores de integrasa para la vigilancia de la farmacorresistencia.
AGRADECIMIENTOS
La red PLANTAIDS (Red temática 218RT0548), cuenta con el apoyo del programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Organización Mundial de la Salud. Transición hacia los nuevos antirretrovirales en los programas contra el VIH: consideraciones clínicas y programáticas. OMS, 2017. [Consultado el 24 de marzo 2023] Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51822/OPSCDE18048_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Bacha JM, Dlamini S, Anabwani F, Gwimile J, Kanywa JB, Farirai J et al. Realizing the promise of dolutegravir in effectively treating children and adolescents living with HIV in real-world settings in 6 countries in eastern and Southern Africa. Pediatr Infect Dis J. 2023; 42 (7): 576-581. doi: 10.1097/INF.0000000000003878.
Amuge P, Lugemwa A, Wynne B, Mujuru HA, Violari A, Kityo CM et al. Once-daily dolutegravir-based antiretroviral therapy in infants and children living with HIV from age 4 weeks: results from the below 14 kg cohort in the randomised ODYSSEY trial. Lancet HIV. 2022; 9 (9): e638-e648. doi: 10.1016/S2352-3018(22)00163-1.
Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso sobre tratamiento antirretroviral en niños y adolescentes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 2022. [Consultado el 15 de abril de 2023] Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/2022/guias_TAR_ninos_enero_2022_def.pdf
Turkova A, Waalewijn H, Chan MK, Bollen PDJ, Bwakura-Dangarembizi MF, Kekitiinwa AR et al. Dolutegravir twice-daily dosing in children with HIV-associated tuberculosis: a pharmacokinetic and safety study within the open-label, multicentre, randomised, non-inferiority ODYSSEY trial. Lancet HIV. 2022; 9 (9): e627-e637. doi: 10.1016/S2352-3018(22)00160-6.
AFILIACIONES
1 Paediatric HIV/AIDS Clinic, Facultad de Medicina, UNAM/HGM, Universidad Nacional Autónoma de México, México, Ciudad de México.
2 CYTED (Ibero-American Program of Science and Technology for Development).
3 Department of Paediatrics, Hospital Roosevelt, Guatemala City, Guatemala.
4 Servicio de Infectología y Unidad de Atención Integral VIH/SIDA-ITS., Hospital del Niño "Dr. Francisco de Icaza Bustamante", Guayaquil, Ecuador.
5 Servicio de Pediatría Médica Infecciosa del Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela.
6 Department of Paediatrics, Hospital "Dr. Mario Catarino Rivas", San Pedro Sula, Honduras.
7 Department of Paediatrics, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", San José, Costa Rica.
8 Servicio de Infectología. Hospital del Niño "Dr. José Renán Esquivel", Ciudad de Panamá, Panamá.
9 Servicio de Infectología, Hospital de Especialidades Pediátricas "Omar Torrijos Herrera", Ciudad de Panamá, Panamá.
10 Department of Infectious Diseases, Pediatric HIV Clinic, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México City, México.
11 Department of Paediatrics, Hospital Infantil de Nicaragua, Managua, Nicaragua.
12 Department of Paediatrics, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Spain. Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre (i+12).
13 Department of Paediatrics, Complutense University of Madrid, Madrid, Spain.
14 Department of Paediatrics, Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, Spain. Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, Spain. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Infecciosas, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain.
15 Department of Paediatrics, Hospital Nacional de Niños "Benjamín Bloom", San Salvador, El Salvador.
CORRESPONDENCIA
María Luisa Navarro Gómez. E-mail: marisa.navarro.gomez@gmail.comRecibido: 28-06-2024. Aceptado: 12-07-2024.