2024, Número 2
Anestesia combinada espinal-epidural en dos segmentos para cesárea en gestante con arteritis de Takayasu: reporte de caso y revisión de la literatura
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 123-127
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RESUMEN
Reportamos el manejo anestésico de una gestante con múltiples comorbilidades debido a arteritis de Takayasu programada para cesárea electiva con la autorización del comité de ética institucional. Se utilizó una técnica combinada espinal-epidural en dos segmentos para suministrar anestesia con la titulación estricta de la presión arterial invasiva y el uso de una infusión endovenosa de norepinefrina. Asimismo, se realizó una revisión sobre el uso de la técnica combinada en dos segmentos para cesárea en gestantes con esta enfermedad.ABREVIATURAS:
- AngioTEM = angiografía con tomografía espiral multicorte.
- AT = arteritis de Takayasu.
- CARE = CAse REport (directrices CARE).
- ETT = ecocardiografía transtorácica.
- EV = endovenoso o intravenoso.
- FC = frecuencia cardíaca.
- PAI = presión arterial invasiva.
- PAM = presión arterial media.
- PANI = presión arterial no invasiva.
INTRODUCCIóN
Las vasculitis son enfermedades multisistémicas raras originadas por la infiltración de leucocitos e inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos(1). Entre las vasculitis de grandes vasos se encuentra la arteritis de Takayasu (AT), la cual debe su nombre al oftalmólogo Mikito Takayasu quien describió en 1908 cambios en vasos retinales junto con pulsos disminuidos en ramas del arco aórtico de una paciente(1,2).
La AT tiene una etiología desconocida y afecta mayoritariamente la aorta, sus ramas proximales y las arterias pulmonares donde existe una panarteritis de las tres capas de sus paredes. Los cambios inflamatorios ocasionan una lesión en la pared que produce necrosis, trombosis, formaciones aneurismáticas, cicatrización y obliteración del lumen de los vasos afectados. Presenta mayor prevalencia en mujeres jóvenes, con un inicio en la segunda o tercera década de vida y, aunque tiene distribución mundial, se cree que es más común en poblaciones asiáticas(2,3). Precisamente, en Japón se ha reportado una prevalencia de 40 casos por millón de habitantes(3).
Existen distintos criterios diagnósticos propuestos para esta patología (Ishikawa, Colegio Americano de Reumatología e Ishikawa modificado por Sharma)(4) y se clasifica en cinco tipos (I, IIa, IIb, III, IV, V) según la afectación de los vasos, incluyendo a las arterias coronarias y pulmonares(4). Asimismo, la AT se observa en la gestación con mayor frecuencia que otras vasculitis debido a su instauración en edades tempranas, y aunque la mayoría de los embarazos son exitosos, se reportaron prevalencias significativas de pérdidas gestacionales, hipertensión y preeclampsia de 16% (IC 12-21%, p < 0.01), 37% (IC 30-45%, p < 0.01) y 14% (IC 8-23%, p < 0.01), respectivamente. De esta forma, las gestaciones en pacientes afectadas con AT se encuentran en riesgo incrementado de presentar resultados gestacionales adversos en comparación con la población general, por lo cual se sugirió que las gestantes con AT deberían ser monitorizadas de forma estricta(5,6).
Presentamos el caso de una gestante afectada con AT programada para cesárea electiva con el consentimiento del Comité de Ética Hospitalario según la guía CARE.
PRESENTACIóN DEL CASO
Información del paciente. Primigesta de 31 años que ingresó con edad gestacional de 31 semanas por fecha de última menstruación y preeclampsia con signos de gravedad. Su procedencia era rural y fue referida desde un hospital regional con varios antecedentes médicos y una cirugía previa (Tabla 1). Manifestó no presentar alergias farmacológicas ni alimentarias.
Hallazgos clínicos. Tenía un peso de 80 kg y talla de 1.71 metros. Fue evaluada por cardiología, nefrología y cirugía de tórax (Tabla 1). Trece días después del ingreso, y con los resultados de la ecocardiografía transtorácica (ETT) y AngioTEM (angiografía por tomografía, ver evaluación diagnóstica), fue valorada por reumatología, que diagnosticó AT clasificación topográfica III e hipertensión arterial (HTA) secundaria. Se inició la terapia con corticoide sistémico y heparina de bajo peso molecular.
Evaluación diagnóstica. La ETT halló en ventrículo izquierdo (VI) hipertrofia excéntrica moderada y fracción de eyección de 65%. El llenado, motilidad regional y global del VI, la función sistólica del ventrículo derecho (VD), presión pulmonar, morfología y función valvular eran normales. No se encontró derrame pericárdico ni trombos.
La AngioTEM de aorta torácica y abdominal reportó: ateromatosis de aorta torácica y abdominal con estenosis parcial en el segmento retro-crural y extremo distal de la aorta abdominal, formación aneurismática a nivel de bifurcación de la aorta abdominal, severa hipoplasia de arteria y riñón derecho, y estenosis de arteria ilíaca primitiva derecha y de subclavia derecha.
Intervención terapéutica. La paciente fue programada para cesárea electiva, por lo cual ingresó a quirófano con presión arterial no invasiva (PANI) de 194/94 mmHg [presión arterial media (PAM) 127 mmHg], frecuencia cardíaca (FC) de 56 latidos/minuto y 14 respiraciones por minuto. Los análisis de laboratorio fueron normales, con excepción del hematocrito (31%) y una leve hipocarbia e hiponatremia.
Se midió la presión arterial invasiva (PAI) en arteria radial izquierda. Se realizó una punción en el espacio L1-L2 en decúbito lateral izquierdo para colocar un catéter epidural No. 20 mediante aguja Tuohy No. 18 y una segunda punción entre L3-L4 con aguja espinal Quincke No. 27 para administrar 4 mg de bupivacaína hiperbárica, 100 μg de morfina y 50 μg de epinefrina en el espacio subaracnoideo. Se colocó en decúbito dorsal y se suplementó 5 mL de bupivacaína al 0.25% por catéter epidural y 50 μg de fentanilo endovenoso (EV). Se inició infusión regulable de noradrenalina (4 mg/500 mL) por una vía endovenosa periférica adecuada y 10 L de oxígeno por mascarilla Venturi. Veinte minutos después se inició la cirugía en la que se obtuvo un neonato masculino con puntaje Apgar de 9 puntos (primer y quinto minuto). Asimismo, se administraron: 10 UI de oxitocina en infusión EV, 100 mg de hidrocortisona EV, 4 mg de ondansetrón EV, 4 mg de dexametasona EV y 600 μg de misoprostol vía rectal. La PAI (PAM) se mantuvo entre 80 y 120 mmHg, con un episodio de 150 mmHg debido al estímulo quirúrgico, por lo que se disminuyó infusión de noradrenalina. El tiempo quirúrgico fue de 35 minutos, el volumen total de suero salino administrado fue de 1,100 mL, la pérdida hemática de 600 mL, y se obtuvo una diuresis de 50 mL. El balance hídrico se cerró de forma negativa en -200 mL.
Se hospitalizó en la unidad de recuperación posanestésica con PAM de 130 mmHg, FC de 59 sístoles/minuto y SaO2 de 99% con FiO2 de 21%, por lo cual se retiró el fármaco inotrópico. Una hora más tarde, fue evaluada por medicina intensiva que constató una PANI de 130/100 mmHg, FC de 48 sístoles/minuto y 16 respiraciones/minuto. El análisis de gases arteriales mostró leve acidemia (pH 7.342) originada por acidosis metabólica (bicarbonato de sodio en 19.4 mmol/L), además hiperoxemia (presión parcial de oxígeno 107 mmHg) y anemia (hemoglobina 10.1 g/dL). Se reinició nifedipino 30 mg vía oral (VO) cada ocho horas.
Seguimiento y resultados. Recibió el alta con indicaciones y retornó a su región de origen.
DISCUSIóN
Las complicaciones más frecuentes en gestantes con AT son: hipertensión arterial severa (inicio de la hipertensión o empeoramiento de la hipertensión previa), inicio o empeoramiento de una falla cardíaca, preeclampsia e imposibilidad de medir la presión arterial. También se presenta retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacimiento, parto pretérmino y pérdidas fetales(5,7). La inflamación pregestacional de la arteria renal se asocia a disminución del flujo sanguíneo renal y finalmente a hipertensión(5). Por otra parte, el incremento del volumen sanguíneo gestacional puede empeorar las lesiones vasculares de la AT con la aparición de complicaciones infrecuentes, pero severas, como la formación de un aneurisma, embolismo pulmonar, regurgitación aórtica, insuficiencia renal, hemorragia cerebral, stroke, falla cardíaca congestiva e infarto de miocardio(7).
Se ha recomendado anestesia/analgesia regional en las gestaciones de pacientes con AT para minimizar las complicaciones maternas(7). Asimismo, en caso de diferencia significativa de presiones entre los miembros superiores e inferiores, se recomienda que la anestesia neuroaxial debería evitarse porque podría causar una disminución del flujo sanguíneo regional(8,9).
La técnica anestésica que permite monitorizar la perfusión cerebral durante la cesárea mediante la valoración del nivel de consciencia es el bloqueo neuroaxial(10,11); así, esta paciente recibió un bloqueo combinado epidural y raquídeo en dos segmentos con medición de PAI para mantener la estabilidad hemodinámica, evitando grandes cambios en la PAM secundarios a anestesia general, epidural y espinal(9-11). Asimismo, esta técnica evita la respuesta hemodinámica secundaria al manejo de la vía aérea, el inotropismo negativo de los anestésicos inhalatorios, un manejo problemático de la vía aérea por alteración de la movilidad articular, pérdida visual y disminución del retorno venoso por ventilación positiva durante la anestesia general(10,11). Sin embargo, es crucial evitar la hipotensión inducida por el bloqueo para mantener perfusiones regionales óptimas (cerebral y uterina)(9,10).
Como se aprecia en la Tabla 2(8-12), la titulación de las dosis anestésicas debe ser cuidadosa pues incluso las dosis espinales pequeñas pueden ocasionar hipotensión y, en algunos casos, la suplementación pudiera requerir únicamente solución salina por vía epidural.
En el caso de los reportes previos con anestesia combinada en dos segmentos (Yamaguchi, Banik y Tiwari)(8,10,12), se pudo apreciar el uso de efedrina(12) para tratar la hipotensión y de nitroglicerina y labetalol para tratar la hipertensión(8). Además, se monitoreó la PANI en diferentes localizaciones en dos reportes previos (Tabla 2). Aunque se ha recomendado evitar los vasopresores en el contexto de la AT debido a elevaciones peligrosas de la presión arterial(11), en el presente reporte se optó por mantener una infusión continua de norepinefrina bajo estricto control de la PAI para evitar fluctuaciones de presión arterial, y dada la ausencia de su incremento continuo, no se infundieron antihipertensivos en el intraoperatorio. Asimismo, debido a la propensión a la disfunción cardíaca y edema pulmonar de los pacientes afectados con AT(11), a diferencia de los casos de Banik(8) y Tiwari(10), no se realizó una precarga de fluidos y se mantuvo un esquema restrictivo de fluidos en el intraoperatorio de nuestra paciente.
CONCLUSIóN
La AT presenta un complejo espectro de manifestaciones multiorgánicas, entre las que destaca la afectación de pulsos periféricos, que el clínico debe tener en cuenta para el manejo intraoperatorio con una titulación cuidadosa de la presión arterial donde tanto la hipotensión como la hipertensión pudieran tener efectos deletéreos en el binomio madre-niño. En este sentido, mantener la PAM y la presión de perfusión cerebral son objetivos de suma importancia. Finalmente, el uso profiláctico de fluidos (precarga) y vasopresores en este contexto debe ser evaluado de forma individual.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. José Canchari Lúcar, jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital María Auxiliadora, Ministerio de Salud del Perú, por la acreditación de la atención clínica en centro quirúrgico de la paciente del reporte ante el CIEI institucional.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico anestesiólogo, Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Sant Joan de Déu de Martorell, Barcelona, España. ORCID: 0009-0005-4933-4858
2 Médico anestesiólogo, Servicio de Anestesiología y Centro Quirúrgico "Telésforo León Velasco". Hospital III José Cayetano Heredia EsSalud Piura, Perú. ORCID: 0000-0003-4020-7172.
3 Médico anestesiólogo, Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico. Hospital María Auxiliadora, Ministerio de Salud, Lima, Perú. ORCID: 0009-0003-2981-637X
Conflicto de intereses: ninguno.
Financiamiento: autofinanciado.
Aval de comité de ética: el estudio cuenta con el aval del Comité Institucional de Ética en la Investigación (CIEI) del Hospital María Auxiliadora emitido el 04 de octubre de 2022 (Código Único de Inscripción HMA/CIEI/053/2022).
Perspectiva del paciente: la paciente se mostró satisfecha con la técnica anestésica suministrada.
CORRESPONDENCIA
Carlos Shiraishi-Zapata. E-mail: shiraishi52@hotmail.comshiraishizapata@gmail.com
Recibido: 12-09-2023. Aceptado: 30-11-2023