2020, Número 4
Análisis cefalométrico del espacio óseo posterior para el brote de los terceros molares
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Referencias bibliográficas: 14
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RESUMEN
Introducción: el análisis cefalométrico es un método de medición que se puede utilizar para calcular el espacio óseo posterior y el brote de los terceros molares. Objetivo: estimar la magnitud de cambios del espacio óseo posterior para el brote de los terceros molares, según las etapas de crecimiento y desarrollo. Material y métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en Santiago de Cuba, de noviembre de 2019 a febrero de 2020. Se seleccionaron tres muestras aleatorias (n1 = 100 infantes, n2 = 100 adolescentes y n3 = 21 jóvenes). Las variables estudiadas fueron edad, ubicación de los terceros molares y espacio óseo posterior. La información se extrajo de ortopantomografías y se resumió en media y desviación estándar (DE). Resultados: los promedios del espacio óseo posterior para la erupción de los terceros molares de acuerdo con localización, etapa de crecimiento y desarrollo presentaron diferencias estadísticamente significativas para cada una de las hemiarcadas dentarias (p < 0.001). Se detectó un aumento en el espacio óseo posterior en relación con la edad (en los tres grupos), de acuerdo con las distintas localizaciones de terceros molares. Conclusiones: la magnitud de cambios del espacio óseo posterior para la erupción de los terceros molares, según las etapas de crecimiento y desarrollo, son considerables, con énfasis entre la infancia y la adolescencia. Este fenómeno se presenta probablemente porque son los periodos cuando se producen cambios significativos en el crecimiento del maxilar y la mandíbula.INTRODUCCIóN
La ortodoncia es la ciencia que se ocupa de la morfología facial y bucal en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, así como del conocimiento, prevención y corrección de las desviaciones de dicha morfología y función normales.1 Es así como queda expresada su complejidad como ciencia porque estudia tanto la morfología como la función, teniendo en cuenta al individuo en crecimiento y una vez finalizado el mismo. Un aspecto esencial es que se debe tener conocimiento previo para poder diagnosticar y arribar a un correcto plan de tratamiento.2
La valoración diagnóstica considera detalles esenciales como las características consideradas normales, según la etapa de crecimiento y desarrollo para poder identificar alteraciones. El tratamiento a seguir dependerá de las potencialidades del crecimiento.
El crecimiento es definido por Otaño3 como el aumento del tamaño (talla y peso), resultado de la división celular, el aumento del tamaño celular y de la sustancia intercelular, producto de la actividad biológica, manifestación de las funciones de hipertrofia e hiperplasia de los tejidos del organismo, que además es un cambio cuantitativo que puede ser medido en centímetros/año o gramos/día.
El crecimiento se desarrolla en tres etapas principales: la infancia (desde el nacimiento hasta los 11 años en las niñas y hasta los 12 o 13 en los niños), adolescencia (de 11 a 18 años en las niñas y de 12 a 20 en los niños) y la juventud (desde 18 o 20 hasta los 25 años, aunque dura aproximadamente hasta los 22 años de edad).1-3
Desde el punto de vista ortodóncico, la cefalometría es uno de los métodos para apreciar el crecimiento de los distintos componentes óseos del cráneo y de la cara,1 el término deriva del griego kephale –cabeza– y metron –medida–. La cefalometría se considera el conjunto de procedimientos seguidos para la medición de la cabeza, la descripción y cuantificación de las estructuras involucradas en la maloclusión (huesos, dientes y tejidos blandos). En una verdadera acepción contempla la craneometría (del griego knanion –cráneo– y metron –medida–) y la medida de la cara. También intervienen disciplinas como la antropometría, osteometría y somatometría.4
Las etapas de crecimiento y desarrollo, junto con la cefalometría, son dos aspectos que resultan un par indisoluble para la toma de decisiones ante la presencia de los terceros molares, que son los últimos dientes en erupcionar y que forman parte de la fórmula dentaria actual. La detección y extracción temprana de los terceros molares es aconsejable para garantizar estabilidad en los tratamientos, así como para evitar movimientos indeseados por la fuerza de empuje mesial durante su proceso eruptivo y los daños a dientes y tejidos vecinos cuando no se dispone de espacio suficiente. Por consiguiente, es preciso valorar el espacio óseo posterior con que cuentan para su formación, desarrollo y proceso eruptivo.
En este sentido, varios autores5-10 han propuesto métodos de medición cefalométricos relacionados con la variable espacio óseo posterior, que difieren en el rango de edad en la metodología. Sólo unos cuantos autores4,11,12 se inclinan a identificar los cambios por etapas de crecimiento y desarrollo.
Hay una necesidad de conocer si tales métodos cefalométricos y valores descritos se ajustan a las edades (de 8 a 19 años) comúnmente tratadas en las consultas de ortodoncia de Cuba, que exige investigar a fondo.
La existencia de discrepancia entre el hueso y diente depende del crecimiento del maxilar y la mandíbula. La discrepancia se define como la desproporción entre la cantidad de hueso y la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes.3 Con el propósito de estimar la magnitud de cambios del espacio óseo posterior para el brote de los terceros molares se decide indagar sobre este tema, según las etapas de crecimiento y desarrollo.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en Santiago de Cuba en el periodo de noviembre de 2019 a febrero de 2020.
Se emplearon tres grupos poblacionales: infantes de ocho a 10 años de edad, adolescentes de 15 a 18 años de edad y jóvenes de 21 años de edad. Los grupos fueron definidos por las siguientes características para garantizar la calidad de las mediciones:
- 1. Todos los dientes presentes acorde a su edad, diagnosticados con una clase I de Moyers.
- 2. Normopeso y sin tratamiento ortodóncico previo.
- 3. Con los cuatro terceros molares formados, sin hábitos bucales deformantes y/o disfunciones neuromusculares.
- 4. Sin anomalías dentarias de número (hipodoncia o hiperdoncia), de volumen (macrodoncia o microdoncia) y forma (dientes conoides).
Se seleccionaron tres muestras aleatorias de la consulta de ortodoncia del Policlínico "José Martí Pérez" (n1 = 100 infantes), del Preuniversitario "Antonio Alomá Serrano" (n2 = 100 adolescentes) y del área de salud correspondiente a la Clínica Estomatológica Provincial Docente "Mártires del Moncada" (n3 = 21 jóvenes).
Las variables estudiadas fueron edad, terceros molares y espacio óseo posterior. Para la edad, se tomó en cuenta las etapas en que se aprecia el crecimiento, de acuerdo con la clasificación de autores clásicos de ortodoncia,1,3 describiéndose en grupos de edades: de ocho a 10 años, de 15 a 18 años y 21 años. Para la localización de los terceros molares se utilizó la clasificación descrita por la Federación Dental Internacional (FDI):13 1.8 superior derecho; 2.8 superior izquierdo; 3.8 inferior izquierdo y 4.8 inferior derecho. En el caso del espacio óseo posterior, se definió como la distancia desde la cara distal del segundo molar permanente hasta el punto Y intersección de Frankfort con vertical pterigoidea en los superiores y el Xi o centroide mandibular en los inferiores (Figura 1); el valor fue expresado en milímetros.4
La información sobre la muestra 1 (n1) fue obtenida a través de las historias clínicas de ortodoncia, de las que se seleccionó la ortopantomografía inicial. Mientras que las otras dos muestras fueron reunidas en actividades comunitarias, donde se eligieron los individuos que cumplieron los requisitos mediante el examen clínico, y se les tomó la ortopantomografía. Las mediciones fueron realizadas manualmente con una regla milimetrada y una escuadra.
Se siguieron los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, promulgados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial,14 de modo que se tomaron las medidas de protección radiológicas necesarias para la utilización segura de las radiaciones y garantizar la protección de los individuos, y del medio ambiente establecidas por los organismos competentes.4 Asimismo, fue solicitada la aprobación de las instituciones necesarias, al igual que el consentimiento informado de los pacientes seleccionados y sus familiares.
Los datos se procesaron de manera automatizada mediante el paquete estadístico IBM SPSS Statistics V21.0. Como medidas de resumen para el análisis de las variables cuantitativas se utilizaron la media y la desviación estándar (DE), con estimaciones por intervalo de confianza de 95%. Para identificar diferencias entre las medias de los espacios posteriores en las tres muestras, se aplicó un análisis de la varianza de una vía (ANOVA), con un nivel de significancia de α = 0.05. Para estimar la magnitud predictiva del cambio posible en el espacio óseo posterior, inicialmente se realizó un análisis visual de la posible relación lineal entre esta variable y la edad mediante la observación del diagrama de dispersión entre ambas variables. Luego, se realizó un análisis de regresión lineal simple donde:
Variable dependiente: espacio posterior (en milímetros).
Variable independiente: edad (osciló entre ocho y 21 años de edad).
Se consideró el modelo de la línea recta, y = a + bx, donde: y es la variable dependiente, a es el intercepto de la recta, b es la pendiente de la recta y x es la variable independiente.
En todos los casos se precisó la probabilidad de obtener diferencias estadísticas más allá del azar (valor p < 0.001).
RESULTADOS
La Tabla 1 resume los promedios del espacio óseo posterior para la erupción de los terceros molares según la localización y etapa de crecimiento y desarrollo. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en cada etapa de crecimiento y desarrollo, de acuerdo con las distintas localizaciones de los terceros molares (p < 0.001). Se detectó un aumento de esta dimensión con la edad, donde el menor valor que es 1.8 fue de 10.9 ± 6.8 mm en la infancia, 19.9 ± 4.6 mm en la adolescencia y 25.7 ± 3.1 mm en la juventud. Para 4.8, que es la mayor cifra, se estimó 29.8 ± 5.2 mm en la infancia, 42.3 ± 5.4 mm en la adolescencia y 44.7 ± 1.8 mm en la juventud.
La Tabla 2 muestra que existe una correlación directa e intensa entre el espacio óseo posterior y la edad, con asociación significativa, es decir, con el aumento de la edad también lo hará el espacio óseo posterior en 0.679, 0.666, 0.784 y 0.743 mm para el 1.8, 2.8, 3.8 y 4.8, respectivamente.
Además, se observó un buen ajuste, dado que 45.8, 44.1, 61.4 y 54.9% de los cambios producidos en las dimensiones del espacio óseo posterior para los respectivos 1.8, 2.8, 3.8 y 4.8 se explican por el aumento de la edad de los individuos examinados.
DISCUSIóN
Los ortodoncistas valoran y confieren mayor importancia al diagnóstico porque el conocimiento profundo del problema facilita aplicar un tratamiento oportuno y adecuado, aun cuando se considera más trascendente el examen clínico porque evitaría tratar al paciente sólo mediante normas cefalométricas. Hay diversos factores que deben tomarse en cuenta para determinar el plan terapéutico más acertado, tales como la edad, el sexo, la raza, el pronóstico del desarrollo, el tipo facial y la gravedad de las discrepancias dentomaxilofaciales. No existen fórmulas exactas que puedan ser aplicadas invariablemente al complejo facial para indicar un tratamiento específico, por tanto, para establecer un diagnóstico individual completo, los hallazgos cefalométricos deben relacionarse con los datos provenientes de los demás medios auxiliares utilizados.
Con relación a los terceros molares, el espacio óseo posterior obtenido cefalométricamente es un elemento indispensable para la valoración pronóstica de su posible retención o erupción parcial o completa. Por lo que, aunado al análisis de otras variables epidemiológicas, como la edad, resulta una herramienta muy útil para la predicción en ortodoncia. En este contexto, la actual investigación demostró que a medida que aumenta la edad, se incrementa considerablemente el espacio óseo posterior para la erupción de los terceros molares. El resultado está asociado a que las edades del estudio corresponden al crecimiento activo del individuo, donde el maxilar y la mandíbula experimentan cambios en sentido longitudinal.
El maxilar presenta el crecimiento longitudinal y vertical al mismo tiempo, describen Mayoral1 y Otaño.3 Con independencia de la influencia genética en el establecimiento del patrón facial básico y las características sobre las cuales el medio externo e interno operan, el crecimiento se logra por el desplazamiento hacia abajo y adelante a través de diferentes mecanismos, de los cuales se destacan: el paralelismo sutural de Sicher (crecimiento de las suturas frontomaxilar, cigomaticomaxilar, cigomaticomaxilar y pterigopalatina), el crecimiento cartilaginoso del septum nasal o teoría de Scott, y la matriz funcional de Melvin Moss (aposición y reabsorción que ocurren durante el desplazamiento y remodelado de las órbitas, la cavidad nasal y el paladar, y la influencia de la musculatura perioral).
El crecimiento de la mandíbula se divide según sus dos partes anatómicas: 1) el cuerpo mandibular y 2) las ramas mandibulares. 1) En el cuerpo mandibular crece por la reabsorción concomitante a lo largo del borde anterior de las ramas, cuando la mandíbula crece hacia delante y 2) en las ramas crece a) por aposición ósea en todo el borde posterior y b) por reabsorción menor en el borde anterior.1-3 El espacio para los terceros molares, si son los superiores, lo aporta la aposición en la superficie perióstica de las tuberosidades. Por otro lado, si son los inferiores, el espacio se genera por la reabsorción en el borde anterior de la rama mandibular (que aumenta longitudinalmente al cuerpo mandibular) y aposición en el borde posterior (que aumenta longitudinalmente las ramas mandibulares).4
Dicho proceso es más notable en la infancia (cuando ocurre el mayor crecimiento del individuo) y la adolescencia (cuando se da un cambio importante en el crecimiento del maxilar y la mandíbula, producido por "los estirones de la pubertad").11 En contraste, persiste al mínimo en la juventud, cuando el crecimiento general es relativo y el del maxilar y mandíbula es reducido, y el individuo alcanza la estatura y proporciones definitivas.1-3,12 Es por lo anterior que se explican los aumentos sucesivos de los espacios desde ocho a 21 años de edad en la actual casuística. En el mismo sentido, nuestros resultados muestran que la magnitud de cambios en este espacio fue mucho mayor entre los grupos de individuos de ocho a 10 (infancia, específicamente la tercera) y de 15 a 18 años de edad (adolescencia, específicamente entre la pubertad y el postpúber según el sexo), con incrementos de 9, 8, 11.5 y 12.5 mm en los respectivos espacios óseos superiores derecho (1.8) e izquierdo (2.8), inferiores izquierdo (3.8) y derecho (4.8).
Quirós y Palma5 citan a varios autores internacionales que han descrito los valores del espacio óseo posterior, tal es el caso de Henry y Morant (1936), Björk (1956), Ricketts (1972) y Turley (1974), quienes emplean telerradiografías de perfil para las mediciones, cuya desventaja es la superposición de ambos lados derecho e izquierdo. González4 cita autores cubanos como Céspedes (2000), Fernández (2015), Pérez Cabrera (2012, 2017), quienes utilizan el método de Turley con ortopantomografías. Sin embargo, ni estos valores ni los descritos por los anteriores se pueden contrastar con los del actual estudio. Sólo los trabajos de González4,11,12 ofrecen cifras similares, hecho atribuible al empleo del mismo método de medición y medio auxiliar de diagnóstico realizados en las mismas poblaciones de Santiago de Cuba y grupos de edad.
Lo cierto es que en muchas ocasiones se establece un objetivo en un plan de tratamiento en relación con los terceros molares basándose en la experiencia clínica y en la discrepancia hueso diente, cuando podría realizarse un análisis cefalométrico para predecir si el molar brotará con o sin dificultad. Además, otros estudios4-6 indican que los terceros molares presentan diámetros mesiodistales considerables que impedirán el brote normal en un espacio insuficiente.
CONCLUSIONES
La magnitud de cambios del espacio óseo posterior en el brote de los terceros molares, según las etapas de crecimiento y desarrollo son significativas. Es notable que se den de forma considerable entre la infancia y la adolescencia, probablemente porque son las etapas en las que se producen cambios importantes en el crecimiento del maxilar y la mandíbula.
La medicina basada en evidencia desempeña un papel cada día más importante dejando atrás el empirismo, y es por esta razón que el presente trabajo busca establecer un precedente en el uso y aplicación del análisis cefalométrico que se ajuste a la población cubana.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Fernández Pérez E, De Armas Gallegos LI, Batista González NM, Llanes Rodríguez M, Ferreiro Marín A. Análisis del espacio disponible para la erupción de los terceros molares mandibulares en radiografías panorámicas. Congreso Internacional Estomatología 2015; 2-6 Nov 2015; La Habana, Cuba. La Habana: Universidad de Ciencias Médicas de La Habana; 2015. Disponible en: http://www.estomatologia2015.sld.cu/index.php/estomatologia/nov2015/paper/view/210/103
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González Espangler L, Duany López B, Romero García LI, Soto Cantero LA, Suárez Lorenzo J. Variación evolutiva del espacio óseo posterior para el brote de los terceros molares. Congreso Internacional Estomatología 2020; Nov 2020; La Habana, Cuba. La Habana: Universidad de Ciencias Médicas de La Habana; 2020. Disponible en: http://www.estomatologia2020.sld.cu/index.php/estomatologia/2020/paper/view/9/114
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AFILIACIONES
1 Estomatóloga. Especialista de primer grado de Estomatología General Integral y Ortodoncia. Profesor asistente. Clínica Dental Contramaestre. Santiago de Cuba, Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9442-0046.
2 Estomatóloga. Doctora en Ciencias Estomatológicas. Especialista de primer y segundo grado en Ortodoncia. Profesor e investigador auxiliar. Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Santiago de Cuba, Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2918-462X.
3 Médico. Especialista de primer y segundo grado en Bioestadística. Máster en Epidemiología y Salud Pública. Profesor Instructor e Investigador Auxiliar. Hospital Provincial "Saturnino Lora Torres", Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba, Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3248-3110.
CORRESPONDENCIA
Liuba González Espangler. E-mail: liuba.gonzalez@infomed.sld.cuRecibido: Julio 2021. Aceptado: Mayo 2022.