2020, Número 4
Análisis comparativo de la distancia intercanina del arco dental inferior en pacientes con y sin tratamiento de extracciones de primeros premolares
Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 43
Paginas: 225-235
Archivo PDF: 256.57 Kb.
RESUMEN
Introducción: en el tratamiento de ortodoncia es fundamental lograr armonía entre las formas del arco dental y del hueso basal. El tamaño y la forma de los arcos dentales tienen implicaciones considerables en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento. Objetivo: comparar la dimensión transversal del arco inferior, midiendo la distancia intercanina al iniciar y al finalizar el tratamiento ortodóncico en pacientes del Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Intercontinental, que hayan sido tratados con y sin terapia de extracciones de primeros premolares inferiores. Material y métodos: se realizó un estudio cuantitativo, en el cual se analizaron 120 modelos de yeso inferiores iniciales y finales de 60 pacientes seleccionados de manera aleatoria, de los que 30 correspondieron a casos sin extracciones de premolares y 30 a pacientes con extracciones de primeros premolares. Posteriormente se midió la distancia intercanina utilizando un vernier digital. Resultados: no hubo diferencias estadísticamente significativas en el promedio de la distancia intercanina en pacientes tratados sin extracciones (32.49 ± 1.57 mm), comparado al finalizar el tratamiento (32.72 ± 1.36 mm). Sin embargo, sí hubo diferencias estadísticamente significativas en los casos tratados con extracciones al inicio del tratamiento (32.19 ± 2.17 mm), comparados con el postratamiento (33.96 ± 1.47 mm), p < 0.05. Conclusión: se observó un aumento significativo en la dimensión transversal inferior del arco dentario en los pacientes tratados con terapia de extracciones de primeros premolares. Mientras que, en los pacientes tratados sin extracciones, la dimensión intercanina mantuvo los valores de pretratamiento.INTRODUCCIóN
Durante el crecimiento y desarrollo craneofacial los arcos dentarios crecen, se adaptan y envejecen. En la dentición permanente funcional, se continúan observando modificaciones, aunque en menor medida.1 Los cambios en el tamaño de las arcadas se producen fundamentalmente en dos fases; la primera ocurre cuando erupcionan los incisivos y los primeros molares permanentes, tras un periodo de reposo; en la segunda fase transcurre el recambio dental de premolares y caninos. Estudios previos2-4 sugieren que los diámetros intercaninos aumentan su distancia durante dos periodos, tanto en la arcada superior como en la arcada inferior.
Hay que puntualizar que Moorrees y colaboradores5 demostraron que el segundo incremento no ocurría en la mandíbula, sino en el maxilar. Barrow y White6 probaron que la distancia intercanina en el periodo de edad de los tres a los cinco años presentaba poca alteración y, en contraste, aumenta considerablemente de los cinco a los nueve años; además, mostraron que los arcos dentarios superior e inferior disminuyen continuamente entre 0.5 y 1.5 mm después de los 14 años. En otro estudio, concluyeron que la distancia intercanina inferior incrementa significativamente en el cambio de dentición, pero no aumenta en la dentición permanente después de los 12 años.7 Knott8 observo? que, para la mayoría de los individuos, la máxima distancia intercanina en ambos maxilares mostraba poca alteración después de alcanzar el estadio de dentición permanente y que, en el maxilar inferior, el aumento mayor en esta distancia ocurría antes de la erupción del canino permanente. Asimismo, Bishara y colegas9 determinaron que, después de la erupción completa de la dentición permanente, había una ligera disminución de las dimensiones transversas, principalmente a nivel intercanino. En cambio, Eslambolchi y su equipo10 mostraron que la distancia intercanina mandibular decrecía significativamente desde la niñez hasta la vejez. Desde otras perspectivas, la función masticatoria también juega un papel importante en el desarrollo de los arcos.11 Hay estudios que demostraron que la dureza de la dieta tiene una notable influencia en el desarrollo de los arcos,12 además de algunos factores ambientales.13 En otra investigación demostraron que en la tercera década de la vida (en ambos sexos) la distancia intercanina disminuye.14,15
Por otro lado, existe una corriente que afirma que la forma del arco mandibular representa un estado de equilibrio estructural y funcional para el individuo, por lo cual no debe alterarse durante el tratamiento ortodóncico.16 Es por ello que se ha propuesto que la distancia intercanina en el arco inferior se considere como una posición estable, la que básicamente debe ser mantenida antes y después del tratamiento.9,17-22 También, se ha reportado que en la mayoría de los casos las dimensiones del arco cambian con el crecimiento. Esto nos lleva a la necesidad de distinguir los cambios inducidos por la terapia ortodóncica, de aquellos que ocurren a partir del crecimiento natural. Algunos autores mencionan que el tamaño transversal del arco continúa aumentando en menor medida en la tercera y cuarta década, lo que está asociado con la disminución de la longitud del arco a lo largo de la vida. El arco dental mandibular es una de las principales referencias para la planificación del tratamiento ortodóncico, lo cual ha dado lugar a que muchos estudios se hayan esforzado en definir su tamaño ideal y su morfología.23
El objetivo del presente trabajo fue comparar la dimensión transversal del arco inferior, midiendo la distancia intercanina al iniciar y al finalizar el tratamiento ortodóncico en pacientes del Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Intercontinental en los últimos 10 años, tratados con o sin terapia de extracciones de premolares inferiores.
MATERIAL Y MéTODOS
El presente estudio fue de enfoque cuantitativo, de tipo longitudinal y de alcance correlacional. La muestra se constituyó por los modelos inferiores iniciales y finales de 60 pacientes de ambos sexos, distribuidos en 24 hombres y 36 mujeres tratados ortodóncicamente en la Universidad Intercontinental, seleccionados de manera aleatoria y que recibieron tratamiento consecutivo. La mitad fueron tratados sin extracciones dentales y los otros 30 casos fueron sujetos a extracciones de primeros premolares inferiores, con un promedio de 17.4 ± 5.02 años y 15.7 ± 4.13 años, respectivamente. Se emplearon los siguientes criterios para seleccionar a los individuos que conformaron la muestra: pacientes de ambos sexos sistémicamente sanos con maloclusión dental clase I y clase II, división 1 y 2 (según la clasificación de Angle) que recibieron tratamiento de ortodoncia. Un grupo fue tratado sin terapia de extracciones de ningún tipo y otro grupo con terapia de extracción de primeros premolares inferiores.
Los pacientes seleccionados no recibieron tratamiento de expansión ni algún tipo de aparatología funcional ortopédica previa. Además, tenían que presentar dentición permanente completa erupcionada al inicio del tratamiento ortodóncico (excluyendo los terceros molares), y con apiñamiento dental inicial de 4-6 mm como mínimo, de acuerdo con el índice de irregularidad de Little,24 que corresponde a una irregularidad moderada. Se incluyeron pacientes con estado periodontal sano que finalizaron el tratamiento de ortodoncia por medio de aparatología fija con el sistema MBT Gemini, ranura 0.022" (3M™, UnitekTM, EUA), quienes contaron con modelos de estudio iniciales y finales en buen estado, con aceptable definición anatómica y calidad suficiente para ser analizados correctamente. Se descartaron aquellos pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión antes mencionados, así como aquellos que presentaron las siguientes características: anomalías congénitas, enfermedades sistémicas graves; hipoplasia maxilar, mandibular, con facetas de desgaste o restauraciones dentales de caninos inferiores; con anomalías morfológicas de la corona dentaria como macrodoncias o microdoncias; hiperplasias o hipoplasias; dientes bigeminados, incisivos laterales conoides; ausencias congénitas dentales, así como con presencia de dientes supernumerarios. De igual manera, se descartaron los pacientes con mordida cruzada posterior, con maloclusión clase III dental o esquelética y quienes hubiesen sido sometidos a cirugía ortognática previa.
Se realizó una búsqueda en expedientes de los últimos 10 años del archivo de la Universidad Intercontinental, donde se identificó a aquellos pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión y que contaran con el registro, tanto inicial como final de los modelos de estudio con la calidad necesaria para ser analizados. Los tratamientos de cada paciente se realizaron en la clínica de la institución, mismos que fueron dirigidos por varios instructores. Los modelos se obtuvieron mediante impresiones en alginato (Dentsply Jeltrate Chromatic®, EUA) por diferentes operadores, para posteriormente ser vaciados en yeso blanco tipo III (Whip Mix®, EUA), según las instrucciones de la casa comercial.
Para el análisis se conformaron dos grupos:
- Grupo 1: 30 pacientes de ambos sexos tratados ortodóncicamente sin extracciones de ningún tipo.
- Grupo 2: 30 pacientes de ambos sexos tratados ortodóncicamente con extracciones de primeros premolares inferiores.
EVALUACIóN DEL íNDICE DE IRREGULARIDAD DE LITTLE
Una vez identificados los 120 modelos de yeso aptos para su estudio (60 modelos iniciales y 60 finales de los pacientes seleccionados) se determinó el grado de apiñamiento con base en el índice de irregularidad de Little,24 en cada uno de los modelos inferiores previamente seleccionados. Cuando no cumplieron con un rango de irregularidad moderada (4-6 mm como mínimo), fueron descartados. Para obtener una medida más precisa, primero se resaltaron los bordes incisales de los dientes anteriores con un lápiz de grafito. La técnica implicó medir la distancia lineal desde el punto de contacto anatómico al punto de contacto anatómico adyacente de los dientes anteriores mandibulares, en donde la suma de las cinco mediciones representó el índice de irregularidad. Cada medición se realizó con un vernier digital de puntas finas (Truper®, modelo CALDI-6MP, 0-150 mm, México), el cual se mantuvo paralelo al plano oclusal, que midió sólo el desplazamiento lineal horizontal de los puntos de contacto antes mencionados. Cabe mencionar que las medidas obtenidas de cada modelo de yeso fueron realizadas por un mismo operador, previamente calibrado (Figura 1A). Las medidas obtenidas de cada modelo de yeso se registraron en una hoja de cálculo (Excel versión 16.10) en una computadora MacBook Pro, 4 GB, 1,600 MHz, Intel HD.
EVALUACIóN DE LAS MEDICIONES TRANSVERSALES
Después, se realizó el análisis de la dimensión intercanina. Las medidas fueron obtenidas únicamente de los modelos del arco dentario inferior, ya que, como lo señaló Angle en 1899: "El arco inferior ejerce una influencia de control sobre la forma de la parte superior y la posición de los dientes en el mismo". Las mediciones transversales a nivel de caninos fueron realizadas directamente sobre cada modelo mediante un calibrador digital de puntas finas (Truper®, modelo CALDI-6MP, 0-150 mm, México). De acuerdo con la propuesta de Gianelly,25 se midió en la parte más labial de las superficies vestibulares de esos dientes (Figura 1B).
Además, el torque tiene gran influencia sobre la inclinación de los caninos, por lo que se midió tomando la porción más gingival de los mismos. Para lograr una medida de mayor precisión, se abrió el vernier comenzando de 0 mm hasta obtener la distancia correspondiente a la dimensión transversa del arco. Las medidas obtenidas de cada modelo de yeso se registraron en la hoja de cálculo bajo las mismas especificaciones antes mencionadas, invariablemente realizadas por el mismo operador. Para reducir la cantidad de posibles errores, cada modelo de yeso se midió tres veces y el promedio de los tres valores se utilizó como medida final (Figura 1C y D).
Análisis estadístico. Con el propósito de determinar la posible existencia o no de diferencias estadísticamente significativas, se procedió a utilizar un análisis de varianza (ANOVA)26,27 y la prueba post hoc de Tukey.
RESULTADOS
Para la realización del estudio, la muestra fue constituida por 120 modelos de yeso inferiores de 60 pacientes, de los cuales 24 pacientes correspondieron al sexo masculino y 36 al femenino. La edad media de los grupos de estudio al comienzo del tratamiento de ortodoncia fue de 17.4 ± 5.02 años para el grupo sin extracción, y de 15.7 ± 4.13 años para el grupo con extracción, lo que deriva en un promedio general de edad de 16.5 ± 1.2 años. De acuerdo con los criterios de exclusión, se descartaron pacientes con maloclusión clase III, por lo que el total de la muestra estuvo conformado por 39 casos clase I y 21 casos clase II. En la Tabla 1 se resumen las características para todos los sujetos de la muestra en cuanto a sexo, edad y maloclusión, así como la distribución específica para cada grupo analizado en este estudio.
Al iniciar el tratamiento, el promedio de la distancia intercanina en el maxilar inferior de pacientes tratados sin terapia de extracciones (grupo 1) fue de 32.49 ± 1.57 mm, mientras que al finalizar el tratamiento la media fue de 32.72 ± 1.36 mm (Figura 2). La diferencia de los promedios de la dimensión transversal en el grupo 1 fue de 0.23 ± 0.16 mm, al ser mayor en la etapa final del tratamiento. Por otra parte, en los casos tratados con terapia de extracciones (grupo 2), los valores obtenidos demuestran que el promedio de la dimensión intercanina en el maxilar inferior al inicio fue de 32.19 ± 2.17 mm y de 33.96 ± 1.47 mm al finalizar el tratamiento (Figura 3). La diferencia de los promedios de la dimensión transversal fue de 1.77 ± 1.25 mm, lo que resultó mayor en la etapa final del tratamiento.
El tamaño promedio de la dimensión intercanina mandibular fue 0.30 ± 0.21 mm, mayor en la muestra sin extracciones dentarias al iniciar el tratamiento, comparada con la muestra tratada con terapia de extracciones. Mientras que el promedio transversal al finalizar fue de 124 ± 0.88 mm, mayor en la muestra con extracciones dentarias, comparado con la muestra sin extracciones.
DISCUSIóN
Durante casi un siglo, la terapia de extracción para la resolución de las maloclusiones se ha discutido con los grupos pro y antiextracción, al argumentar, según fuera el caso, para defender sus posibles planes de tratamiento. Sin embargo, el plan a seguir puede variar según el ortodoncista tratante e inclusive las afecciones del paciente. La ortodoncia tiene diferentes paradigmas, mecanismos y planes terapéuticos pero que, con frecuencia, pueden lograr resultados comparativamente aceptables.28 De acuerdo con la literatura, está aceptado que, cuando el tratamiento de ortodoncia implica la extracción de dientes, se produzcan cambios dimensionales en el arco y que éstos continúen cambiando después del tratamiento activo.29
En el presente estudio, los resultados obtenidos cuantificaron un aumento en la dimensión transversal del arco en ambos grupos analizados. Además, mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre las dimensiones iniciales y finales de la distancia intercanina del arco mandibular en pacientes tratados con terapia de extracciones de primeros premolares. Mientras que los pacientes tratados sin terapia de extracciones no mostraron un cambio significativo, lo que confirma algunos resultados previamente publicados, pero contradice otros tantos.7,30 De acuerdo con los datos analizados en el estudio, se observó un aumento neto de la distancia intercanina inferior en 57% de los casos sin extracciones y en 90% de los casos con extracciones. No se registraron los cambios en la dimensión transversal superior, puesto que la dentición maxilar no establece habitualmente el ancho de los arcos dentales, en tanto que las posibilidades terapéuticas son más limitadas en la mandíbula que en el maxilar.31 En un estudio realizado por Little y colegas,32 con base en el análisis de 65 casos tratados con extracción de primeros molares, se demostró que a largo plazo la distancia intercanina inferior se había ampliado en más de 1 mm durante el tratamiento, en 60% de los casos. En nuestra investigación encontramos resultados similares, con un incremento en 63% de los casos. Además, demostramos que en el grupo tratado con extracciones de primeros premolares la distancia intercanina incrementó 0.77 mm, luego del tratamiento, resultado que fue estadísticamente significativo, además de ser consistente con la literatura.25,29,33-37 En contraste, otro estudio demostró que por lo general hay un incremento transversal en el arco, independientemente de si el tratamiento fue con terapia de extracción o no.16
En lo que se refiere a la evaluación de la distancia intercanina en el grupo de no extracciones, donde no hubo diferencia estadísticamente significativa, se debió a que durante el tratamiento se respetó la forma del arco dentario. Mantener la forma de la arcada y tratar de conservar la distancia intercanina antes y después del tratamiento, obedece al propósito de lograr estabilidad a largo plazo. Sin embargo, la limitación de nuestro estudio fue que no se valoró el grado de proinclinación de los incisivos inferiores, ya que el espacio requerido se compensó con dicha proinclinación. Para determinar este aspecto es necesario realizar más estudios.
Bishara y su equipo28 estudiaron a un grupo de pacientes con clase II división 1, tratados con y sin extracciones, y encontraron que durante el tratamiento existió una tendencia a incrementar la dimensión intercanina en ambos grupos, al verificarse un aumento significativo en el grupo tratado con extracciones dentarias, resultado que no coincide con la presente investigación. En un aspecto, nuestro estudio concuerda parcialmente con el de Glenn y colaboradores,38 donde concluyeron que, en el caso de pacientes tratados sin extracciones, 68% de ellos presentó un incremento en la dimensión intercanina, pero no fueron estadísticamente significativos. De la misma manera, Kim y Gianelly39 demostraron que la dimensión transversal de ambos arcos dentarios incrementó menos de 1 mm, la diferencia tampoco fue estadísticamente significativa entre los grupos de extracción y no extracción. Sin embargo, no coincide con los resultados de nuestra investigación. Lee, así como Ward y su equipo,7,30 demostró que el tratamiento de extracciones reduce la dimensión transversa del arco, que coincide de forma parcial con el presente estudio, donde 10% de los casos presentaron una reducción o un mantenimiento de la dimensión intercanina, aunque los cambios no fueron estadísticamente significativos.
De acuerdo con nuestros resultados, la recomendación es mantener las magnitudes transversales originales del arco dentario, tanto como sea posible, durante el tratamiento de ortodoncia; ya hay estudios17,18,40-42 donde se ha comprobado que, al respetar la forma y la dimensión inicial del arco, se obtienen mejores resultados que van desde estabilidad a largo plazo y una relación más armónica entre las arcadas, hasta relaciones oclusales adecuadas. Algunos autores, como McNamara,43 argumentan a favor de aumentar el tamaño del arco a una edad temprana para que las adaptaciones esqueléticas, alveolares y musculares puedan ocurrir antes de la erupción de la dentición permanente; no obstante, es todavía un tema por debatir. Si bien una gran cantidad de la literatura especializada en la materia ha contribuido al debate sobre la extracción, una menor cantidad de estudios ha examinado los efectos del tipo de aparatología en los resultados relacionados con la dimensión transversa del arco.
CONCLUSIONES
Hubo diferencias estadísticamente significativas en el incremento de la distancia intercanina mandibular en pacientes tratados con extracciones de primeros premolares inferiores, debido a la distalización del canino al sitio de la extracción del premolar.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distancia intercanina inferior en pacientes tratados sin extracciones; sin embargo, los incisivos inferiores tienden a proinclinarse.
RECOMENDACIONES CLíNICAS
- 1. Mantener la distancia intercanina original en el arco inferior como sea posible durante el tratamiento.
- 2. Tratar de evitar la sobreexpansión del arco dentario, porque compromete el plan terapéutico y requiere retención permanente.
- 3. Considerar el éxito del tratamiento con base en las características individuales de cada paciente.
- 4. No asumir que siempre se logrará al 100% la estabilidad a largo plazo, por lo que hay que establecer una perspectiva de retención para evitar cambios indeseables en la medida de lo posible.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Exresidente del programa de la Maestría en Ortodoncia. Universidad Intercontinental, Ciudad de México.
2 Asesor de proyectos. Universidad Intercontinental, Ciudad de México.
3 Asesor de investigación y estadística, Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares. Universidad Intercontinental, Ciudad de México.
4 Director de tesis. Profesor de Ortodoncia. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Universidad Intercontinental, Ciudad de México.
CORRESPONDENCIA
Salvador García López. E-mail: drsalvadorgarcialopez@gmail.comRecibido: Agosto 2019. Aceptado: Enero 2020.