2021, Número 3
Fase preanalítica: ''La solución está en nuestras manos''
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10.35366/105029
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 26
Paginas: 118-122
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RESUMEN
La fase preanalítica de la gasometría es la etapa en la cual se preparan los insumos, se toma y se transporta la muestra para su análisis (fase analítica) e interpretación (fase postanalítica). En los llamados "errores de laboratorio" una fracción significativa ocurre fuera del mismo. Del 100% de los errores que ocurren en los estudios de laboratorio, la fase preanalítica ocupa 75%, la analítica 4% y la postanalítica 21%. La fase preanalítica se caracteriza por cuatro pasos: 1) preparación, 2) toma de la muestra, 3) almacenamiento de la muestra y 4) transporte de la muestra, cada uno propenso a múltiples errores, debido a su "obviedad". La fase preanalítica es la más susceptible a presentar errores, los cuales se traducen en tiempo y dinero para las instituciones. Pero lo más importante es que estos errores ocasionan "molestias", complicaciones o acciones terapéuticas equivocadas en los pacientes.INTRODUCCIóN
La fase preanalítica de la gasometría es la etapa en la cual se preparan los insumos, se toma y se transporta la muestra para su análisis (fase analítica) e interpretación (fase postanalítica). Los errores en la fase preanalítica repercuten en valores incorrectos en la fase analítica y en malas interpretaciones en la fase postanalítica. Cabe resaltar que en el análisis de los gases sanguíneos tener un resultado incorrecto es peor que no tenerlo.1
FASES DE LA TOMA DE MUESTRA
La gasometría es una excelente herramienta para la evaluación en tiempo real del estado clínico del paciente.1,2 El proceso de los exámenes de laboratorio se describe como un "ciclo cerebro a cerebro", que inicia desde el momento en el que se concibe la solicitud y finaliza cuando el resultado es interpretado.3 Este proceso puede ser dividido en tres fases:4
- 1. Fase preanalítica
- 2. Fase analítica
- 3. Fase postanalítica
Como mencionamos previamente, la fase preanalítica consiste en la preparación previa a la toma, almacenamiento y transporte de la muestra, es decir, son todas las acciones que se realizan antes de la inserción de la muestra en el gasómetro. La fase analítica incluye las reacciones químicas que ocurren en la plataforma de análisis, o sea, en el gasómetro. Por último, la fase postanalítica incluye todos los eventos que ocurren después de que se genera el resultado de la prueba, principalmente la interpretación.5
El término "preanalítica" surge por primera vez en la década de los 70, ya que se hizo evidente que existían factores ajenos a los analíticos que podían afectar los resultados.6 En los llamados "errores de laboratorio" una fracción significativa ocurre fuera del mismo y se definen como: "cualquier defecto desde la solicitud de los exámenes hasta el informe de los resultados y la interpretación".7 Se ha reportado que de 100% de los errores que ocurren en los estudios de laboratorio, la fase preanalítica ocupa 75%, la analítica 4% y la postanalítica 21% (Figura 1).8
No sólo se tiene un diagnóstico erróneo al realizar una inadecuada fase preanalítica, también aumentan los costos, el tiempo y los recursos necesarios para la atención hospitalaria. Tan solo en Estados Unidos de América (EUA) el costo promedio por error preanalítico en el caso de los pacientes críticos es de 162.18 USD, estos costos representan entre 0.23 y 1.2% de los costos operativos totales del hospital, es decir, 1'199,122 dólares por año. Por si esto fuera poco, las horas perdidas por estos errores es de aproximadamente 24,027 horas totales en un año.9
La fase preanalítica se caracteriza por cuatro pasos,10 cada uno propenso a múltiples errores, debido a su "obviedad". A continuación se abordarán cada uno por separado:
Paso 1: preparación previa. Este paso quizás es donde más errores podemos cometer y a su vez podríamos evitar. Comenzamos con el tipo de jeringa a utilizar, la principal diferencia entre vidrio versus plástico, éstas últimas son parcialmente permeables a los gases y esto puede aumentar a temperaturas bajas.11 Lo recomendable es utilizar jeringas de plástico preheparinizadas, las cuales cumplen con los siguientes requisitos: herméticas, desechables, autorrellenables, con émbolos ajustados y heparina seca;12 sin embargo, no siempre contamos con éstas y se utiliza la jeringa de "insulina" (100 UI = 1 mL). El tamaño de la aguja es importante, es decir, a menor calibre, mayor hemólisis debido al aumento de flujo y a la fricción que se genera.4,13 La hemólisis ocasiona incremento de los niveles séricos de potasio, fósforo, magnesio, urea, creatinina y hierro.14 Otras medidas "habituales" que se emplean y causan mayor hemólisis son: punción por jeringa y trasvase a un tubo de vacío,15 no dejar evaporar el alcohol utilizado como antiséptico,16 punción a través de hematomas.17 Quizás el tipo y la cantidad de anticoagulante a utilizar es el más obviado, está lleno de "costumbres". Las jeringas preheparinizadas contienen heparina seca de litio balanceada con calcio aplicado por aspersión, lo que disminuye el riesgo de dilución y alteración de la muestra, al no contar con ellas se dispone de precargar heparina sódica líquida en jeringas de "insulina"; sin embargo, ¿cuánta heparina se debe utilizar? La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda de 8 a 12 UI/mL,18 si se utiliza heparina sódica líquida de 1,000 UI/mL para una jeringa de 1 mL, deberíamos utilizar 0.012 mL, máximo 0.04 mL, al no poder cuantificar de manera exacta, se recomienda sólo "impregnar" la jeringa y "vaciarla" completamente, si se excede de esto los cambios gasométricos son: pH 0 a -0.004, presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) -2 mmHg, exceso de base estándar (EBecf) 0 a -1.2 mmol/L, bicarbonato estándar (HCO3-std) 0 a -1.2 mmol/L.19
Paso 2: toma de la muestra. En cuanto a la toma arterial, debemos cumplir ciertos criterios para la selección del sitio a puncionar: flujo sanguíneo colateral, tamaño y accesibilidad. La arteria radial es el sitio más utilizado para punción, es de fácil acceso y usualmente tiene una adecuada circulación colateral otorgada por la arteria cubital, en comparación con la braquial o femoral. La técnica se explica por pasos en la Tabla 1.20
Otra interrogante muy frecuente es: ¿qué cantidad de sangre debe llevar la jeringa? Hedberg y colaboradores determinaron los cambios comparando jeringas de 3 versus 1.8 mL (cambio de pCO2 -0.4%, pO2 -3.9%, HCO3-std 0.4%, EBecf -7.8%, lactato -0.6%), 1.5 mL (pCO2 0.5%, pO2 -8.6%, HCO3-std 0.8%, EBecf -8.7%, lactato -1.4%) y 1 mL (pCO2 1.3%, pO2 -13.5%, HCO3-std 1.2%, EBecf -11.3%, lactato -0.8%), concluyendo que la muestra mínima de volumen a obtener debe ser 1.8 mL.21,22
Paso 3: almacenamiento de la muestra. Otra de las "costumbres" en los hospitales es refrigerar o "almacenar en hielo" la muestra, esto era habitual en la época de las jeringas de vidrio, pues no se contaba con gasómetro cerca y había que almacenarlas; sin embargo, con las jeringas de plástico cuando se enfrían de 0-4 oC, las moléculas del plástico se contraen, abriendo poros más grandes, igualando las presiones de gases atmosféricas con la muestra.23 ¿De cuánto tiempo dispongo entre la toma de la muestra y su procesamiento? Se recomienda que las muestras tomadas en jeringas de plástico no se "refrigeren", sino que deben mantenerse a temperatura ambiente y analizarse durante los primeros 30 minutos posterior a obtenerlas.22 Otro problema importante es la presencia de "aire" dentro de la muestra, por lo que antes del siguiente paso se deben eliminar todas las burbujas de aire antes de los tres minutos de obtenida la muestra.24
Paso 4: transporte de la muestra. Utilizar sistemas de tubos neumáticos para el transporte conlleva fuerza gravitacional de 15 G (2.5 m/s), lo que ocasiona mayor hemólisis que cuando se transporta de forma manual (2 G).25 Con ello se generan los siguientes cambios: pH -0.2%, presión venosa de oxígeno (PvO2) -4.9%, saturación venosa de oxígeno (SvO2) -4.9%, carboxihemoglobina (COHb) -11% y calcio -7.0%, además se han observado aumentos de PvCO2 +4.1%, HCO3-std +1.4% y potasio +152%.26
Ahora bien, piense usted lector, que se encuentra en su guardia, sala llena y solicita una gasometría, obvia los pasos previos y supone que es una muestra bien tomada, poniendo de referencia una gasometría "normal" (pH 7.4, PaCO2 40 mmHg, EBecf 0 mmol/L), sumando los errores de los cuatro pasos obtenemos lo siguiente (Figura 2).
Cuatro pasos, múltiples errores; una de las formas en la cual podríamos detectar estos cambios es tener la sospecha clínica, si su muestra no coincide con las características clínicas del paciente, aconsejo a usted obtener de nuevo la muestra de la mejor manera posible. No hay razón por la cual una muestra gasométrica deba esperar más de cinco minutos, por lo que debe procesarse de manera inmediata.
CONCLUSIóN
La fase preanalítica es la más susceptible a presentar errores, los cuales se traducen en tiempo y dinero para las instituciones. Pero lo más importante es que estos errores ocasionan "molestias", complicaciones o acciones terapéuticas equivocadas en los pacientes. El conocimiento y la capacitación del personal de salud involucrado debe ser constante para mejorar los resultados.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Burnett RW, Covington AK, Fogh-Andersen N, Külpmann WR, Maas AH, Müller-Plathe O et al. International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). Scientific Division. Committee on pH, blood gases and electrolytes. Approved IFCC recommendations on whole blood sampling, transport and storage for simultaneous determination of pH, blood gases and electrolytes. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1995; 33 (4): 247-253.
AFILIACIONES
1 Departamento de Medicina Crítica, Hospital de Especialidades No. 14, IMSS, Unidad Médica de Alta Especialidad 189. Veracruz, México.
2 Departamento de Medicina Crítica, Centro Médico ABC. Ciudad de México, México.
3 Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Ciudad de México, México.
4 Departamento de Anestesiología, Centro de Alta Especialidad "Dr. Rafael Lucio". Xalapa, México.
CORRESPONDENCIA
Enrique Monares Zepeda. E-mail: enrique_monares@hotmail.comRecibido: 06/10/2021. Aceptado: 15/01/2022