Parra-Ortega, Israel¹; Gaytán-Morales, José Félix^2,3; Castorena-Villa, Iván²; Mier-Cabrera, Mónica²; López-Martínez, Briceida¹; Ortiz-Navarrete, Vianney⁴; Olvera-Gómez, Irlanda^5,6

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 69
Paginas: 123-133
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RESUMEN

El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) es el tratamiento establecido para niños diagnosticados con leucemia que no responden a quimioterapia así como en casos de alteraciones benignas. Dentro de los procesos biológicos que determinan el éxito de un TCPH, se encuentra la generación de un sistema inmunológico eficiente, el cual establece un ambiente de homeostasis entre los diferentes componentes celulares y solubles (citocinas, quimiocinas) para controlar las diversas interacciones de las células que participan en el proceso. La reconstitución de la inmunidad adaptativa se ve afectada por varios factores, entre ellos se encuentran los inherentes a las características del trasplante, que pueden tomar años hasta alcanzar un número adecuado de células linfoides con una funcionalidad óptima. La reconstitución inmunitaria adaptativa requiere de un largo tiempo, el cual incrementa el riesgo de fallar en la respuesta contra agentes infecciosos oportunistas. Además de monitorear los factores que influyen directamente en el éxito del injerto, deberán cuantificarse las subpoblaciones de linfocitos T y las células NK. Esto se correlaciona con el estado clínico y el proceso en la reconstitución celular, permitiendo la identificación del momento ideal para llevar a cabo intervenciones que acompañen el largo periodo de recuperación para contribuir a alcanzar un estado de inmunocompetencia del paciente.

EL TRASPLANTE DE CéLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYéTICAS (TCPH)

El TCPH es un procedimiento mediante el cual las células progenitoras hematopoyéticas (CPH) son infundidas para restaurar la función de la médula ósea (MO) afectada parcial o completamente por enfermedades propias de la MO o como consecuencia de una alteración secundaria.^1-3 El TCPH es una alternativa terapéutica de enfermedades oncohematológicas de elevada mortalidad, y es el tratamiento de elección para muchas de las neoplasias y trastornos no malignos como las hemopatías congénitas, aplasias medulares y las inmunodeficiencias primarias.^4-6

Según el tipo de donante, los TCPH se clasifican de acuerdo a su origen: en autólogos y alogénicos, en ambos se debe considerar la identidad y compatibilidad con base en el sistema del antígeno leucocitario humano (HLA del inglés human leukocyte antigen) y con ello se identifican los TCPH alogénicos de tres tipos: 1) HLA genotípicamente idéntico (por ejemplo, gemelos); 2) HLA fenotípicamente idéntico (familiar o no familiar); y 3) HLA no idéntico. El TCPH que más se realiza es de origen alogénico en 85% de los casos en nuestro país.^7-11

Las principales indicaciones son:

• 1. Enfermedades neoplásicas (hematológicas y tumores sólidos) que no remiten con el tratamiento basado en quimioterapia a dosis tolerables, pero que puedan curarse con tratamientos mieloablativos (con alta toxicidad medular) y la infusión de CPH para reconstituir y restablecer posteriormente la hematopoyesis normal. En la mayoría de los casos de neoplasias hematológicas el origen de las CPH debe ser alogénico, en contraste con los tumores sólidos en los cuales el trasplante autólogo es una opción terapéutica válida.^12-14 En los alogénicos la reconstitución de las diferentes líneas celulares depende de las células del donador, ya que van a sustituir una hematopoyesis defectuosa o ineficiente; y en los trasplantes autólogos, la hematopoyesis depende directamente de las células del paciente con la particularidad de que las células que fueron obtenidas y después infundidas van a ser las encargadas de la hematopoyesis después de un esquema de quimioterapia a altas dosis.
• 2. Enfermedades no neoplásicas (aplasias medulares, hemopatías congénitas, inmunodeficiencias y otras alteraciones congénitas) en las que ya no existe una médula funcional o esta médula no es capaz de producir ciertos elementos celulares sanguíneos en número y función adecuados por defectos genéticos. Para estas indicaciones sólo se usan los TCPH alogénicos.^12-15

Entre los procesos biológicos que determinan el éxito de un TCPH, se encuentra la generación de un sistema inmunológico eficiente, el cual establece un ambiente de homeostasis entre los diferentes componentes celulares y humorales para controlar las diversas interacciones de las células que participan en la reconstitución de la hematopoyesis en el paciente.^16-17

REINICIO DE LA HEMATOPOYESIS Y LINFOPOYESIS A PARTIR DE CéLULAS TRASPLANTADAS

El proceso de hematopoyesis comienza a partir de la población de CPH CD34+, las cuales se encuentran en la MO, que además expresan un grupo de factores de transcripción que sustentan sus características de célula pluripotencial: cmyb, runx1, gfi1b, tal1, mll, etv6, bmi, gata2.¹⁸ La diferenciación de dichas células es regulada manteniendo un balance entre progenitores y precursores que se han clasificado en estirpes: 1) el mieloide (que expresa el factor de transcripción pu.1) y 2) el linfoide (que expresa ikaros). El linaje mieloide dará origen a las poblaciones de granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos, además de los monocitos, macrófagos, eritrocitos, megacariocitos, células cebadas y células dendríticas; mientras que el linaje linfoide dará origen a los linfocitos B, linfocitos T, células asesinas naturales o natural killer (NK) y la subpoblación de células dendríticas linfoides. Por lo tanto, siempre que existan las condiciones adecuadas en el microambiente como las células facilitadoras (CF) conformadas por dos subpoblaciones: CD56+ y CD56-;¹⁹ células estromales que producen SCF1 (del inglés stromal cell-derived factor 1),²⁰ además de citocinas para su supervivencia y retención en órganos linfoides CXCR4^21-23 y proliferación,²⁴ y entonces alcanzar una generación de un repertorio hematológico e inmunológico completo y eficiente.^18-21 Las rutas de diferenciación celular en las dos estirpes mencionadas están representadas como una serie de eventos que resultan de la combinación de factores intrínsecos y microambientes que conducen a la pérdida gradual de opciones de diferenciación en los progenitores. En paralelo, se genera la adquisición de funciones especializadas en los precursores más comprometidos que dan por resultado el origen de células maduras con capacidades efectoras.^20-26

CARACTERíSTICAS DE LA RECONSTITUCIóN DE LAS CéLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO DESPUéS DEL TRASPLANTE

La reconstitución del sistema inmunitario posterior a un TCPH, principalmente del componente celular, es de vital importancia. Los componentes del sistema inmunitario celular y humoral se ven gravemente afectados por los efectos de la quimioterapia que se le administra al paciente durante el proceso de acondicionamiento (esteroides) previo al TCPH. La recuperación de las células del sistema inmunitario del receptor posterior a un TCPH inicia en las primeras dos semanas (componente mieloide) y en algunos casos se prolonga hasta un año o más (componente linfoide en particular los linfocitos T CD4+). Entre los mecanismos de defensa se encuentra la participación de los linfocitos T, principalmente en el control de infecciones por bacterias, virus, protozoos y hongos mediante la regulación de la producción de anticuerpos específicos por los linfocitos B.^2,27-30

La reconstitución completa de la inmunidad adaptativa a menudo se ve afectada por varios factores, entre ellos se encuentran los inherentes a las características del trasplante, pudiendo llegar a tardar años en obtener un número adecuado de células linfoides con una funcionalidad óptima. La reconstitución inmunológica cualitativa tiene un periodo muy largo de recuperación, lo cual puede aumentar el riesgo de falla en la capacidad de respuesta ante los agentes infecciosos oportunistas.^6,31-37

En el periodo postrasplante inmediato (durante las primeras 14 semanas o 100 días) la reconstitución del sistema inmunitario comienza con los neutrófilos y células NK en el primer mes.³⁸ En los primeros 12 meses las células B generadas se caracterizan por expresar CD1c+, CD5+, CD23+ y CD38+ así como IgM+ y en ausencia de EICH (enfermedad injerto contra huésped) las células periféricas que expresan CD19+ y CD20+, alcanzando valores normales después de tres a seis meses del trasplante. En los pacientes sometidos a trasplantes autólogos, la recuperación es más rápida dado el aumento de células T cooperadoras CD4+ CD45RO+ (molécula asociada a linfocitos activados o de memoria). Por lo regular, la baja presencia de células T cooperadoras para llevar a cabo la estimulación de las células B resulta un inconveniente para el cambio de clase de inmunoglobulina de IgM a IgG después de la exposición antigénica.

En general, la recuperación inmunológica depende de un número importante de factores, dentro de los cuales los principales son: 1) tipo de paciente, 2) enfermedad de base y momento del TCPH, 3) tipo de trasplante, 4) tipo de acondicionamiento, 5) compatibilidad del HLA y 6) fuente de las células CD34+. En este último punto se ha demostrado que cuando las células provienen después de la administración de G-SCF (del inglés growth stem cell factor) al donador, la recuperación es más rápida en comparación con las que son recolectadas directamente de la médula ósea (MO). La razón es que en el injerto proveniente de células movilizadas en sangre periférica se obtienen 10 veces más linfocitos T y B, por lo que se observa un aumento importante de células CD4+ así como una relación CD4/CD8 más alta que en las recolecciones directas de MO.^9,10,13

Derivado de las variaciones mencionadas del sistema inmunitario, los pacientes cursan con diferentes infecciones en el periodo postrasplante. Esto ocasiona que existan periodos con mayor riesgo de infecciones. Para describir algunas características que deben considerarse en la etapa postrasplante se han descrito las siguientes tres fases, que comienzan desde el día cero del trasplante de la siguiente manera:^9,10,13

Fase I, conocida también como preimplante. Desde el día cero hasta el primer mes del trasplante. Durante este periodo los pacientes tienen dos factores de riesgo de infección: 1) la neutropenia y 2) la ruptura de la barrera cutáneo-mucosa. En esta fase por lo general los periodos de fiebre que se presentan tienen un origen en una infección bacteriana; sin embargo, es muy difícil identificar tempranamente al agente causal y por ende, el clínico toma decisiones terapéuticas de manera empírica. En los casos en los que el periodo y gravedad de las neutropenias sean consistentes, se debe considerar la presencia de infecciones por Aspergillus y los virus de la familia del herpes.^27,39-41

En esta etapa se llega a producir un ligero aumento en la producción de anticuerpos, esto puede ser debido a la transferencia de a) linfocitos B maduros del donador; b) células presentadoras de antígeno del donador sensibilizadas, c) linfocitos T (CD4+) provenientes del donador que tienen interacción con cualquiera de los linfocitos B antígeno-específicos del donador o del receptor.^9,10,13

Fase II, postimplante. Esta fase es considerada desde el día 30 hasta el día 100 y se caracteriza por una deficiencia en la inmunidad mediada por células; en esta etapa la presencia de eventos relacionados al trasplante (la presencia de EICH, por ejemplo) puede modificar sustancialmente la reconstitución celular. Además, es importante considerar una vigilancia muy detallada en el manejo de la inmunosupresión, considerando que las infecciones por los virus de herpes, y en particular citomegalovirus (CMV), son más frecuentes y pueden comprometer el estado de salud del paciente. En el manejo clínico de estos pacientes no debe excluirse nunca la presencia de patógenos oportunistas.^1,4,9,10,12

La fase III, conocida también como fase tardía, se clasifica a partir de los 100 días postrasplante. En esta etapa las infecciones son más frecuentes en los pacientes con trasplante alogénico que sufren de EICH, los pacientes cursan con una afectación en la inmunidad humoral y celular, y tienen mayor riesgo de sufrir infecciones virales (CMV, virus varicela-zóster, virus Epstein-Barr y virus respiratorios). En esta etapa los pacientes que presentan números bajos o inferiores a los esperados de linfocitos T CD4+ y CD8+ y células NK, deben ser vigilados de manera más puntual y en dado caso modificar el manejo de inmunosupresores.^{1,4,9,10,12,27-29,40,41}

Al igual que la participación de los linfocitos T en la etapa postrasplante, es importante considerar varios factores, entre los que destacan dos mecanismos celulares:

• 1. Células residuales del receptor posterior al acondicionamiento pretrasplante.
• 2. Número de células T maduras del donador que fueron infundidas posterior al acondicionamiento del receptor.

Las células T del donante participan activamente en la regulación del efecto injerto contra leucemia (EICL) y de EICH, por tal motivo es indispensable mantener un balance adecuado en el número y actividad de estas células.^25,26,39

La reconstitución de los linfocitos T postrasplante es un proceso lento (Figura 1) que tarda de 24 a 48 meses, teniendo variables importantes para este proceso, entre las que destacan las siguientes:

• 1. Edad de paciente o receptor de CPH.
• 2. Régimen de acondicionamiento, ya sea mieloablativo o no.
• 3. Número de células T infundidas al momento del TCPH.
• 4. Presencia de EICH aguda o crónica.

La reconstitución de células T se genera a partir de CPH y de la actividad y participación de las células estromales del timo; posterior a la participación del timo, las células T naïve (vírgenes) migran a órganos periféricos o secundarios para expandirse por estímulos antigénicos y señales homeostáticas que aseguran el abastecimiento de linfocitos T de manera constante en las periferias.

La inmunidad celular se encuentra mediada por los linfocitos T y sirve de mecanismo de defensa contra los patógenos intracelulares y extracelulares. Los linfocitos T CD4+ reconocen antígenos que son procesados y mostrados por las células presentadoras de antígeno (CPA) (macrófagos, los linfocitos B, las células dendríticas, las células de Langerhans de la piel y las células endoteliales) en los órganos linfáticos periféricos. Los linfocitos T son estimulados para que proliferen y se diferencien en células efectoras (y memoria) que entran en circulación.

Los linfocitos T CD4+ cooperadores (Th, del inglés T helper) pueden diferenciarse en linfocitos TH1 efectores especializados que secretan IFN-γ para mediar la defensa contra microorganismos intracelulares; en linfocitos TH2 que secretan IL-4, IL-5 que favorecen las reacciones inmunitarias mediadas por la IgE y los eosinófilos/mastocitos contra los helmintos, en tanto que la subpoblación Th9 que produce TGF-β e IL-4 está asociada también a inmunidad contra parásitos, inmunidad tumores; y por último, los linfocitos TH17 que promueven la inflamación y median la defensa contra los hongos y bacterias extracelulares así como autoinmunidades.^36-38,42

La regeneración postrasplante del compartimiento de células T se realiza por dos vías, la primera es la timoindependiente y la segunda es la timodependiente. Los linfocitos T circulantes postrasplante provienen de dos fuentes dentro de ellas: 1) las células residuales del receptor, pues son las células T que sobreviven al acondicionamiento y 2) la otra fuente está formada por las células T maduras del donador que fueron transfundidas en conjunto con las células CD34+. La cinética y la expansión de las células T, ya sea temprana o tardía posterior al TCPH, puede variar dependiendo de la enfermedad de base, el tipo de trasplante, la dosis de células T del donante y la intensidad del acondicionamiento.^6,30-32

La expansión de las células T naturalmente se desencadena por la estimulación de antígenos o mediante una proliferación homeostática en respuesta a un periodo de linfopenia, este último proceso se designa "expansión periférica homeostática" (EPH) y depende de interacciones de baja afinidad del CPH asociadas a péptidos propios en conjunto con la exposición a altos niveles de citocinas homeostáticas (IL-7 e IL-15). Esta forma de proliferación de células T no afecta la diversidad del TCR. La eficiencia de la EPH en la restauración de la diversidad del repertorio periférico estará limitada por el repertorio inicial de las células T maduras que sirven de fuente para la expansión. En ausencia de los linfocitos T naïve de nueva producción exportadas del timo, el compartimiento de células T de sangre periférica realiza cambios graduales como resultado de frecuentes interacciones con patógenos; el repertorio TCR humano está progresivamente restringido como consecuencia de las expansiones oligoclonales de antígenos específicos de los linfocitos T, que pueden llegar a convertirse en células de memoria.^6,31-35

Desde hace varias décadas se ha incrementado el número de moléculas descritas que permiten caracterizar a los linfocitos T desde los fenotipos naïve hasta los compartimentos de memoria central y efectora, incluyendo el estado de activación y efector de los linfocitos que son detectados en sangre periférica.^34,35

Células NK (natural killer). Las células asesinas naturales (del inglés natural killer) son linfocitos generados a partir de un precursor linfoide común, cuya función efectora está mediada por la producción de citocinas, especialmente altas cantidades de IFN-γ y su actividad citotóxica (para eliminar células infectadas o tumorales). Se localizan en sangre periférica y en los ganglios linfáticos, además en piel, intestino, hígado, pulmones, útero y otros tejidos. Morfológicamente son similares a los linfocitos, pero sus marcadores en superficie son CD16+ CD56+ en ausencia de CD3.^35-38,42-46

Linfocitos T naïve o vírgenes. Los linfocitos maduros que egresan del timo se alojan principalmente en los órganos linfoides secundarios. La expresión de la isoforma CD45RA es uno de los principales y más antiguos marcadores para su fenotipificación. CD45RA es la isoforma de mayor peso molecular, puesto que conserva la expresión de los tres exones de CD45, y aunada a la expresión de moléculas de adhesión como CD62L (que se une a E-selectina), receptor de quimiocinas CCR7 (se han identificado dos ligandos para este receptor, CCL19 y CCL12) conforman el fenotipo naïve.

Se localizan en los órganos linfoides secundarios y es ahí donde las CPA les presentan péptidos en el contexto de moléculas del CPH clase I si son antígenos intracelulares, principalmente, y activan los linfocitos T CD8+ o CPH clase II (si son por lo general antígenos extracelulares) que a su vez activarán los linfocitos T CD4+.^{5,8,17,26,35,36}

Linfocitos T activados. El reconocimiento de los péptidos presentados a través de las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad conlleva a cambios intracelulares como liberación de las reservas de calcio, translocación de factores de transcripción al núcleo, entre otros, además de la modificación de la expresión de moléculas en la superficie. Este estado llamado activación se asocia a una disminución en la expresión de la isoforma CD45RA+, aparición de la molécula CD45RO, isoforma de menor peso molecular (que se une a CD22, que es una proteína que se encuentra en la membrana de los linfocitos B), el aumento en la expresión de CCR7, disminución de CD62L y la aparición de la molécula asociada a células T restringida al CPH de clase I, conocida como CRTAM (por sus siglas en inglés Class-I MHC-restricted T cell associated molecule). La expresión de esta molécula en humanos y ratones se presenta en los linfocitos T activados, células NK. Los linfocitos activados migran de los órganos linfoides secundarios al resto del organismo, principalmente al sitio donde se detecte la señal de daño o peligro (por lo general una zona con presencia de inflamación), además de detectarse en sangre periférica. El fenotipo de los linfocitos T activados se pueden encontrar tanto en la población CD45RA+, que serían los recientemente activados, y en la población de memoria: CD45RO+ por una reactivación. Las moléculas que expresan postactivación son: CD69 y CRTAM; se puede observar la coexpresión de dichas moléculas.^{5,8,17,26,35,36}

Linfocitos T efectores. Posterior a la activación, los linfocitos T adquieren funciones efectoras. En el caso de los linfocitos T CD4+ se detecta la producción de citocinas que pueden polarizar el resto de la respuesta inmunológica. Se pueden determinar poblaciones que producen principalmente: IFN-γ y TNF-α (Th1, proinflamatorias); IL-17 (Th17); IL-9 (Th9) e IL-4 e IL-10 (Th2, antiinflamatorias). Los linfocitos T CD8 producen citocinas como TNF-α e IFN-γ y poseen capacidad citotóxica (que les permite eliminar células infectadas o tumorales) a través de moléculas como granzima B y perforina. El fenotipo de los linfocitos T efectores es: CD45RA+ CD62L- CCR7-.^{4,5,8,17,26,35,36}

Linfocitos T de memoria. Si la activación de los linfocitos T naïve es apropiada, entonces se inducirá la generación de una población de memoria. Estas células se localizan en los órganos linfoides secundarios principalmente y en sangre periférica.

En el humano se utiliza la molécula CD45RO como un marcador para seleccionar la población de células que son progenie de un linfocito T naïve activado.

La presencia o ausencia de las moléculas: CCR7 y CD62L en la superficie proveen en conjunto dos fenotipos: 1) las células T de memoria central (TCM): CD45RO+ CD62L+ CCR7+ y 2) las de memoria efectora (TEM): CD45RO+CD62L-CCR7-.

Las TCM son células que residen principalmente en los órganos linfoides secundarios y son las que mantienen el compartimento de TEM.

En tanto que las TEM son las que responden de manera pronta con una inmediata capacidad efectora ante un encuentro subsecuente con el patógeno y se encuentran sobre todo circulando en el organismo.^35-38,42-46

IMPORTANCIA DE LAS SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS T EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES SOMETIDOS A TCPH

La importancia de la identificación de fenotipo de linfocitos T en la periferia en pacientes sometidos a TCPH se resume de la siguiente manera:^47-54

• 1. Linfocitos T naïve: reconstitución de la población de linfocitos T CD4+ y CD8+ proveniente principalmente del donador como resultado del exitoso injerto de las células trasplantadas.
• 2. Linfocitos T activados: cuando los linfocitos T naïve reconocen un antígeno, adquieren un fenotipo de activación desde los primeros minutos y puede durar por horas. El antígeno puede ser de origen viral, fúngico, bacteriano, células tumorales, autoantígenos o por reconocimiento alogénico: EICH aguda o crónica.
• 3. Efectores: los linfocitos generados de la activación de un linfocito T naïve o de memoria adquieren la capacidad de producción de citocinas y/o citotoxicidad.
• 4. Linfocitos T de memoria: existió una activación previamente y la progenie de esos linfocitos ha permanecido en el organismo y puede responder en un segundo reconocimiento del antígeno (infección viral, fúngica, bacteriana, reconocimiento de células neoplásicas o por reconocimiento alogénico: EICH crónica) de manera eficiente en magnitud de proliferación y capacidad efectora (producción de citocinas y citotoxicidad).^46-55

CONSIDERACIONES EN LA RECONSTITUCIóN DE LAS CéLULAS NK

En una serie de pacientes en los que se evaluó la reconstitución de células NK, observamos que la recuperación temprana de las células NK acontece en el periodo de tres a seis meses postrasplante; sin embargo, se observan momentos en los que el número absoluto de células es menor, por lo que diversos eventos como infecciones y enfermedad injerto contra hospedero (EICH) podrían afectar negativamente la reconstitución de las células NK (Figura 1).⁵⁶

En algunos informes se describe que durante el primer mes de la etapa postrasplante el número de células NK debe ser > 0.75 × 10⁸/L cuando la fuente de obtención de las células CD34+ es la médula ósea; cuando las células CD34+ son recolectadas de sangre periférica, la reconstitución se obtiene a partir de los cuatro meses en pacientes pediátricos.¹ En otra serie de pacientes se logró identificar que la reconstitución alcanzó una mediana de 305 células NK/μL (rango de 30 ± 1200) para el día 130 en promedio.⁵⁷ Los anteriores valores son superiores a los obtenidos en los pacientes y el grupo control de la investigación que realizamos nosotros, por lo que la comparación numérica entre las diferentes series no es pertinente dadas las diferentes características de cada grupo, en las cuales influyen diversos factores externos:

• 1. Enfermedad por la que se realiza el TCPH.
• 2. El esquema de acondicionamiento (que aunado a la administración de 50 mg/kg/día de ciclofosfamida en los días tres y cuatro postrasplante como medida profiláctica para la prevención de EICH aguda generó una disminución de la linfopoyesis en nuestros pacientes y, por ende, la recuperación de las células NK fue afectada durante los primeros 90 días de la etapa postrasplante).
• 3. Tipo de trasplante.
• 4. Tipo de donador y compatibilidad de HLA.

Eventos adversos relacionados al TCPH. Entre los eventos adversos relacionados con el TCPH se encuentran condiciones graves y potencialmente mortales cuando no son ponderadas de manera correcta (la mortalidad relacionada con el trasplante) como el desarrollo de infecciones y la presencia de EICH.^47,48

La susceptibilidad a las infecciones oportunistas es ocasionada por los periodos de inmunosupresión generada por el acondicionamiento para la infusión celular y por el tiempo en que la reconstitución inmunológica postrasplante se lleva a cabo. Diversas evidencias sugieren que después de someterse a un TCPH, la recuperación de linfocitos derivados del donador (pacientes con evidencia de injerto del trasplante como quimerismo al 100%) en sangre periférica se asocia con un mejor pronóstico y que un recuento bajo de los mismos a los 30 días postrasplante predice un peor pronóstico. Las células T CD4+ y CD8+ tienen un papel importante en la fase efectora cuando interaccionan con las células NK para mediar la producción de agentes inflamatorios y la destrucción celular por citotoxicidad.^48-50,58

La presencia de EICH es una de las dos causas principales de morbimortalidad posterior al trasplante alogénico; es un síndrome clínico derivado de la acción de las células inmunocompetentes del donador contra los tejidos del receptor y se lleva a cabo por la activación de los linfocitos alorreactivos (que reconocen los antígenos del receptor en el caso del donador). Esta entidad clínica fue descrita en un inicio en modelos experimentales murinos como una enfermedad secundaria, en la que se había sometido a ratones a diferentes esquemas de radiación y posteriormente se transfundían con células esplénicas normales de otro individuo, lo que ocasionaba una serie de manifestaciones a nivel intestinal, hepático y en piel. La incidencia de EICH grados II a IV es de 40%, pero puede variar de 10% a 80% según los factores de riesgo.^59-63

Los pacientes con un seguimiento a largo plazo del TCPH que son sometidos a esquemas de acondicionamiento que contemplan quimioterapia a altas dosis y radioterapia corporal total, llegan a tener complicaciones que pueden ocurrir en los primeros años o inclusive años más tarde. Entre las complicaciones más graves sin duda se encuentran las infecciones recurrentes y la manifestación de EICH, pero hay otras que deben considerarse en estos pacientes para realizar un diagnóstico temprano, ya que impactan en la morbilidad y mortalidad relacionadas con el TCPH. Las complicaciones se pueden dividir en agudas y crónicas, entre las cuales se encuentran complicaciones hemáticas, cardiovasculares, gastrointestinales, hepáticas, pancreáticas, renales, metabólicas, neurológicas y pulmonares, cuyo tratamiento depende de cada caso.^45,64,65

Recientemente, la fisiopatología de la EICH aguda^45,64,65 ha sido descrita como un proceso de tres pasos, donde la participación de las células T provenientes del donador es fundamental, estos tres pasos consisten en:

• 1. El efecto de la radiación pretrasplante/régimen de acondicionamiento de quimioterapia, el cual causa daño en el tejido del receptor, incluyendo ruptura de la barrera epitelial intestinal y la liberación de citocinas proinflamatorias y de moléculas asociadas al daño (DAMPs por sus siglas en inglés damage-associated molecular patterns: patrones moleculares asociados a daño).
• 2. La activación de CPA, liberación y amplificación de factores inflamatorios.
• 3. Activación y expansión de las células T del donador.

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA RECONSTITUCIóN INMUNOLóGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A TCPH

Las pruebas de laboratorio que se realizan para dar seguimiento a la reconstitución inmunológica son las siguientes:

• 1. Citometría hemática completa.
• 2. Cuantificación de inmunoglobulinas (IgM, IgG, IgA).
• 3. Subpoblación de linfocitos B, T y células NK.
• 4. Subpoblación de linfocitos T (naïve, activados, efectores, memoria).

De acuerdo al protocolo de seguimiento establecido en cada unidad de TCPH, en el Hospital Infantil de México "Federico Gómez" hemos implementado una vigilancia en los días +30, +60, +90, +120, +150 y +180 post-TCPH.⁶⁶

INTERPRETACIóN DE LOS RESULTADOS EN LA CUANTIFICACIóN DE LAS DIFERENTES POBLACIONES DE LINFOCITOS T Y CéLULAS NK EN PACIENTES SOMETIDOS A TCPH

En pacientes pediátricos sometidos a TCPH se ha descrito que el número de linfocitos T deben llegar a un valor superior a 1.0 × 10⁹ cel/L posterior a los seis meses. En nuestra población en el Hospital Infantil de México "Federico Gómez" logramos identificar que se alcanzaron cifras ligeramente menores (9.3 × 10⁸ Cel/L) posterior a 180 días postrasplante y antes del año postrasplante, posterior a esa fecha se obtuvieron valores similares a los descritos.^49-56,66

Existen publicaciones^{25,27,34,39,40,56,66} que ponderan valores de referencia de reconstitución de los grupos celulares incluyendo los linfocitos T naïve posterior al TCPH. Se ha observado que los linfocitos T CD4+ naïve alcanzan la reconstitución completa después de 12 meses del trasplante, con valores superiores a 0.25 × 10⁹/L a seis meses cuando el origen de las células trasplantadas es de médula ósea, 0.25 × 10⁹/L a 12 meses en el caso de sangre periférica movilizada y a ocho meses cuando la fuente es sangre de cordón umbilical.

Hemos identificado que en algunos casos las diferentes subpoblaciones de linfocitos T se mantienen por debajo del valor esperado durante los primeros 12 meses, lo que tiene como consecuencia un mayor riesgo de infecciones por patógenos oportunistas, aumentando el riesgo de complicaciones en la etapa postrasplante.

En general, los pacientes que se someten a TCPH en su etapa postrasplante deben tener cuidado extremo reduciendo los riesgos y exposiciones a patógenos. A pesar de las medidas profilácticas tomadas ante las infecciones, las complicaciones infecciosas continúan siendo una causa importante de morbimortalidad. La evaluación y manejo adecuado de estos pacientes requiere del conocimiento de los múltiples factores que influyen en la etiología, manifestaciones y gravedad de los procesos infecciosos, por lo que integrar los valores de las subpoblaciones de linfocitos T ayuda al equipo clínico a conocer el estado de inmunocompetencia de los pacientes.^{25,27,34,39,40,56,66}

En cuanto a la reconstitución de los linfocitos T CD8+ naïve, se ha descrito que se alcanzan valores de 0.5 × 10⁹/L a los nueve meses cuando el origen de las células trasplantadas es la médula ósea. En los casos en los que se utilizó sangre periférica movilizada (después de un esquema de administración de la citocina G-CSF) han llegado a tardar hasta 24 meses y en el caso de los cordones umbilicales tardan hasta ocho meses. Los valores de linfocitos T de memoria deben alcanzar valores superiores a 0.5 × 10⁹/L a los 24 meses cuando las células progenitoras provienen de sangre periférica.¹

Dentro de los factores más importantes que afectan la reconstitución inmunológica de las células T se encuentran la presencia de EICH (aguda y crónica) y el tratamiento inmunosupresor. El desarrollo de EICH aguda se ve influido por el número de linfocitos T maduros del donador que tienen capacidad alorreactiva y que fueron infundidos al momento de realizar el TCPH; la discordancia de HLA o la incompatibilidad de género entre donador y receptor; la intensidad del régimen de acondicionamiento aplicado, la reactivación de CMV y la fuente celular son variables que deben considerarse para un análisis más detallado. Tanto la linfopenia, la presencia de EICH y el tratamiento inmunosupresor prolongado condicionan infecciones recurrentes durante al menos un año posterior al trasplante con virus latentes y patógenos oportunistas (CMV, VEB, adenovirus y el poliomavirus BK). En los pacientes analizados, este tipo de eventos afectaron de manera negativa (menor número de células en las diferentes cuantificaciones) la reconstitución de las diferentes poblaciones de linfocitos T (Figura 2).^54,56-58

Está bien establecido que las infecciones siguen siendo la causa más frecuente y significativa de morbimortalidad posterior al TCPH alogénico. Se ha reportado que la incidencia de neumonías en este tipo de pacientes es de 13.6% y la mortalidad es de 100% debido a una disfunción orgánica múltiple.⁶⁷ Los linfocitos T son las células efectoras más importantes en el control de infecciones después de haber resultado insuficiente la acción de las células del sistema inmunitario innato. Una reconstitución inmunitaria temprana ejerce un efecto positivo en el control de enfermedades, principalmente en el control de reactivaciones de CMV después del TCPH. La recuperación de los linfocitos T CD4+ y CD8+ es de vital ayuda para el paciente, más aún cuando llevan a cabo sus capacidades efectoras en la protección de infecciones; sin embargo, se debe considerar que una generación aumentada de clonas de novo es un factor de riesgo de la generación de EICH aguda o crónica.^{37,50,51,54,56-58}

Es evidente la necesidad de conocer la reconstitución del sistema inmunitario en la etapa postrasplante, ya que puede apoyar al equipo clínico a tomar acciones en el manejo de los pacientes. De acuerdo a lo observado en diversas publicaciones,^56-58 es imperativo tomar medidas profilácticas contra patógenos oportunistas y en algunos casos en los que el número de linfocitos CD8+ y de células NK se encuentre muy disminuido, reducir la inmunosupresión y favorecer la proliferación y expansión de dichas células. Cuantificar las diferentes subpoblaciones de linfocitos T y células NK genera información importante para el clínico, ya que pone de manifiesto cómo las células de novo provenientes del donador (en los casos que el quimerismo sea mayor de 95% o cuando se tuvieron datos clínicos de que se haya alojado el injerto) llevan a cabo sus funciones efectoras hasta llegar a formar nichos celulares en los compartimientos de memoria (central y efectora) que ayudan al receptor del TCPH a tener un ambiente de homeostasis celular y mantener protegido al paciente.

Además de los factores inherentes que influyen directamente en el éxito del injerto y reconstitución del sistema inmunitario, el monitoreo de las subpoblaciones del sistema inmunitario adaptativo debe considerarse como un estudio de laboratorio de interés en los individuos trasplantados con células progenitoras hematopoyéticas, esto con la intención de relacionar el estado clínico con el progreso en la reconstitución celular permitiendo identificar el momento idóneo para realizar intervenciones que acompañen el largo periodo de recuperación, para con ello contribuir a alcanzar un estado de inmunocompetencia del individuo.^65,68,69

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AFILIACIONES

¹ Departamento de Laboratorio Clínico, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". Ciudad de México. Laboratorios Ruiz SYNLAB. Puebla, México.

² Servicio de Trasplante de Médula Ósea, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". Ciudad de México, México.

³ Dirección de Implementación e Investigación en Cáncer, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Ciudad de México, México.

⁴ Centro de Investigación y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional. Ciudad de México, México.

⁵ Hospitales Federales de Referencia, Hospital Nacional Homeopático. Ciudad de México, México.

⁶ Universidad Anáhuac México Norte.

CORRESPONDENCIA

Dra. Irlanda Olvera-Gómez. E-mail: irlandaolverag@gmail.com

Recibido: 17/01/2022. Aceptado: 09/02/2022