2021, Número 4
Bacteriemia por Rothia mucilaginosa en niños inmunocomprometidos: reporte de casos y revisión de la literatura
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 33
Paginas: 193-202
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RESUMEN
Rothia mucilaginosa, previamente conocido como Stomatococcus mucilaginosus, es un cocobacilo Gram-positivo que forma parte de la microbiota de cavidad oral y vías respiratorias superiores. Las infecciones por este microorganismo son infrecuentes, presentándose principalmente en niños inmunocomprometidos. Actualmente es reconocido como un patógeno oportunista, y emergente en niños con fibrosis quística. En el presente trabajo describimos dos casos de pacientes pediátricos oncológicos con bacteriemias primarias por R. mucilaginosa; además, se realizó una revisión de la literatura de bacteriemias por R. mucilaginosa en niños inmunocomprometidos.INTRODUCCIóN
Rothia mucilaginosa es una bacteria Gram-positiva, cocobacilo ovoide, encapsulada, no formadora de esporas, no móvil, que se puede agrupar en pares, tríadas, tétradas o racimos; además, se considera aerobia o anaerobia facultativo. Previamente denominada Stomatococcus mucilaginosus o Micrococcus mucilaginosus, se reclasifica al género Rothia spp. en el año 2000, con base en su asociación filogenética específica con Rothia dentocariosa.1-11 El género Rothia se encuentra dentro de la familia Micrococcaceae e incluye siete especies: R. dentocariosa, R. mucilaginosa, R. aeria, R. nasimurium, R. amarae, R. endophytica y R. terrae, de las cuales, las primeras tres forman parte de la microbiota de boca y tracto respiratorio superior, y se han descrito como agentes etiológicos de enfermedad periodontal y caries en personas inmunocompetentes, así como causa de enfermedad invasiva en contexto de inmunocompromiso.1,2,4,8,11-14
La primera infección reportada por R. mucilaginosa fue en 1978, y se trató de una endocarditis infecciosa tras un procedimiento de cateterización cardiaca, y desde entonces se han identificado infecciones invasivas predominantemente en personas inmunocomprometidas.7,15,16 En este trabajo describimos las características clínicas y desenlace de dos casos de bacteriemia primaria por R. mucilaginosa en niños de un centro hospitalario de tercer nivel en México; además, se realiza revisión de la literatura de casos reportados en niños inmunocomprometidos.
CASOS CLíNICOS
Caso clínico 1: femenina de cinco años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células B en fase de inducción y esquema antibiótico profiláctico con ciprofloxacino y trimetoprim con sulfametoxazol. Recibió su última quimioterapia (QT) 24 horas previas a su ingreso con vincristina y pegaspargasa. Acudió a nuestra institución por fiebre de 38 oC sin otro síntoma acompañante. A la exploración física presenta mucositis oral grado I de la OMS (Organización Mundial de la Salud), sin evidencia de foco infeccioso. Se inició protocolo institucional de fiebre y neutropenia con toma de laboratorios y cultivos, en donde se documentó neutropenia profunda con recuento absoluto de neutrófilos 0 células/mm3. Se inició manejo empírico con meropenem (60 mg/kg/día) intravenoso. A las 24 horas persistía febril y se reportó crecimiento de cocos Gram-positivos de dos hemocultivos periféricos, por lo que se agregó vancomicina (60 mg/kg/día). A las 72 horas se identificó R. mucilaginosa mediante espectrofotometría de masas con tiempo de vuelo (MALDI-TOF MS) sensible a vancomicina y linezolid, intermedio a eritromicina, y resistente a clindamicina, levofloxacino, oxacilina, trimetoprim con sulfametoxazol y penicilina. La paciente presentó evolución favorable, con resolución de la fiebre, remisión de neutropenia severa, negativización de cultivos, luego de completar siete días de meropenem y 12 días de vancomicina intravenosa, se egresó sin presentarse complicaciones con seguimiento ambulatorio de cuatro meses.
Caso clínico 2: masculino de dos años con hepatoblastoma epitelial PRETEXT (pre-treatment extent) 3 estadio III, diagnosticado al año, con resección tumoral y QT adyuvante. Recibió doxorrubicina y cisplatino nueve días previos a su ingreso. Acudió a urgencias por presentar síndrome purpúrico-anémico, y un pico febril de 38.5 oC. A la exploración física con mucositis oral grado I de la OMS. Se inició protocolo de neutropenia febril con toma de cultivos de sangre, orina y administración de imipenem-cilastatina (60 mg/kg/día). Se reportó crecimiento de cocos Gram-positivos a las 14 y 15 horas de dos hemocultivos periféricos, por lo que se agregó vancomicina (60 mg/kg/día) al manejo. Después se identificó R. mucilaginosa por MALDI-TOF MS, sensible a eritromicina, meticilina, levofloxacino, ciprofloxacino, intermedio a clindamicina; resistente a penicilina y ampicilina. Luego de dos días de vancomicina, el paciente persiste febril, por lo que se suspendió el carbapenémico y se agregó levofloxacino (IV, 20 mg/kg/día); además, se solicitaron nuevos hemocultivos, que evidenciaron la persistencia de R. mucilaginosa. A las 72 horas del inicio del levofloxacino cedió la fiebre, y se egresó el paciente tras cumplir esquema con siete días vancomicina y 10 de levofloxacino, con buena evolución clínica, resolución de neutropenia, y negativización de hemocultivos luego de 48 horas de inicio de levofloxacino.
DISCUSIóN
El género Rothia se considera por el Instituto de Estándares para el Laboratorio Clínico (CLSI, por sus siglas en inglés) como un microorganismo fastidioso y de aislamiento infrecuente.4,17 Crece de forma adecuada en agar sangre, en aerobiosis o en ambiente enriquecido con CO2, y no reporta crecimientos en medios con NaCl ≥ 5%. Las colonias se visualizan convexas, blanquecinas, mucoides, con γ-hemólisis, a partir de las 24 horas de incubación. La identificación mediante pruebas bioquímicas arroja un microorganismo catalasa variable, oxidasa negativo, con hidrolisis de esculina y gelatina.3,7,9,10,15,17,18
Para la realización de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos se debe cultivar en agar líquido de ajuste catiónico Mueller Hinton suplementado con sangre lisada de caballo a temperatura ambiente, en el cual se puede observar el crecimiento de colonias en un rango de 20 a 24 horas. Los medicamentos que se sugieren probar de primera instancia para corroborar susceptibilidad son penicilina y vancomicina.17
El espectro de síndromes clínicos causados por R. mucilaginosa en pacientes inmunocomprometidos incluye endocarditis, meningitis, neumonía, bacteriemia, periodontitis, osteomielitis, artritis séptica, infección de piel y tejidos blandos, infección de dispositivos protésicos y endoftalmitis.1,3,10,13 Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones invasivas por este microorganismo son la presencia de enfermedades hematooncológicas, neutropenia severa, neutropenia prolongada, uso de dispositivos intravasculares, sondas a permanencia, dispositivos protésicos, mucositis y esteroides a altas dosis.3,5,11,13
Se realizó la búsqueda de la literatura en las bases de datos Medline (US National Library of Medicine [NLM]), SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Health Science), Scopus (Elsevier, Amsterdam, Netherland), Excerpta Medica Database (Embase [Elsevier, Amsterdam, Netherlands]) y Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL [EBSCO, Ipswich, Massachusetts]), Europe PMC (European Bioinformatics Institute), Web of Science (Clarivate Analytics, Philadelphia, Pennsylvania) y Google Scholar (Google, Palo Alto, California). La estrategia de búsqueda se desarrolló con el uso de palabras clave "Rothia spp", "bacteremia", "Rothia mucilaginosa", "Stomatococcus mucilaginosus", "immunocompromised", "pediatric patient", "children", "cancer", "malignancy" y "leukemia". Ver estrategia de búsqueda en el (Anexo 1). La búsqueda incluyó los estudios publicados a partir del 1 de enero de 1990 a la fecha.
En esta revisión se incluyeron los estudios en inglés y español que cumplieron con los siguientes criterios: 1) estudios observacionales publicados entre enero de 1990 a mayo de 2021; 2) estudios observacionales bacteriemia confirmada por R. mucilaginosa en niños con inmunodeficiencias primarias o secundarias. Se incluyeron reportes de caso, series de caso, cartas al editor, que documentaran bacteriemia por R. mucilaginosa en niños, con o sin complicaciones infecciosas, como meningitis, infecciones de piel y tejidos blandos, infección asociada a catéter venoso central, endocarditis, neumonía, sepsis y choque séptico. Se consideró como niños aquéllos con edad entre cero a 18 años. Se analizaron las referencias de las publicaciones con la finalidad de identificar casos adicionales o repetidos. Se excluyeron del análisis aquellos reportes que sólo incluyeran casos de adultos, niños inmunocompetentes, o niños inmunocomprometidos con datos individuales incompletos, o casos con infección por R. mucilaginosa sin bacteriemia identificada.
Se encontraron 306 artículos, de los cuales 15 cumplieron los criterios de inclusión (Figura 1). En total se identificaron 29 casos de bacteriemia por R. mucilaginosa en niños inmunocomprometidos, y se analizaron en conjunto con los dos casos reportados en este trabajo (Tabla 1). La media de edad fue 7.2 años (rango de cero a 17 años), con predominio de sexo masculino con 22 casos (71%). Del total, 21 niños (67%) padecían algún tipo de malignidad hematológica y siete niños (23%) tumores sólidos malignos (Tabla 2). Hasta la fecha, esta revisión reúne el mayor número de bacteriemias por R. mucilaginosa en niños inmunocomprometidos (n = 31), previamente Chavan y colaboradores reportaron una serie de 36 casos de infección, de los cuales 32 eran niños, y sólo 26 eran bacteriemias.9
En 19 pacientes (61%) se reportó la administración de un tratamiento que condiciona a inmunosupresión, de los cuales 18 (58%) se encontraban bajo tratamiento antineoplásico, tres con esteroide (10%) y dos con radioterapia (6%).
Otros factores de riesgo analizados identificaron la presencia de neutropenia como factor más frecuente, similar a otros reportes en los cuales se documenta neutropenia en 85 a 100% de los casos de infecciones por Rothia spp.5,15 En nuestro análisis se reportó una alta incidencia de neutropenia severa (n = 21 [68%]), de los cuales 11 (35%) tenían neutropenia profunda, y sólo 6% de los casos (n = 2) presentaron conteo absoluto de neutrófilos dentro de la normalidad. En ocho casos (26%) no se especificó el recuento de neutrófilos absoluto. En cambio, la presencia de mucositis, la cual se considera un portal de entrada para bacteriemia, se encontró en menos de 29% de los niños (n = 9; 29%), mientras que series de casos menores con infecciones por Rothia spp, como la reportada por Henwick y Wang se documentó en cerca de 50%.5,15
La presencia de dispositivos intravasculares centrales también se presentó en 68% de los casos, lo cual coincide con la importancia de estos dispositivos como factor de riesgo, ya que en otros casos se reporta hasta 81% el uso de catéteres intravasculares.15 Ramos y colaboradores reportaron cinco pacientes con bacteriemia, de los cuales cuatro eran usuarios de catéteres protésicos, como venoso, urinario o biliar. Debido a que la bacteria posee la capacidad de formación de biopelículas en dispositivos, se facilita la adhesión de microorganismos en el dispositivo y dificulta la penetración del antibiótico en este elemento, y pudiera provocar manifestaciones sistémicas como émbolos sépticos. De tal forma que la presencia de los dispositivos representa un factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemia por R. mucilaginosa, fallas terapéuticas en ausencia de la remoción del dispositivo.14,19,20
En 19 niños (61%) se documentaron 30 eventos de complicaciones relacionadas con bacteriemia por R. mucilaginosa, siendo neumonía la más prevalente (n = 9; 29%), seguido de infección asociada a catéter (n = 5; 16%), meningitis (n = 5; 16%) y choque séptico (n = 5; 16%). En series de casos de niños con bacteriemia por R. mucilaginosa se han reportado complicaciones como meningitis, neumonía e insuficiencia respiratoria, hasta en un 45% de los casos.9,11 Chavan y colaboradores, en su serie de 11 casos describe en cuatro pacientes (36%) el desarrollo de complicaciones en sistema nervioso central, a pesar del tratamiento de erradicación previo.9 En otros estudios de meningitis por R. mucilaginosa, se logró identificar bacteriemia hasta en 62% de los casos.21 En series como la reportada por Henwick y colaboradores, se documentó presencia de complicaciones en ocho de nueve pacientes, como fiebre persistente, neumonía, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda pediátrica, choque séptico, ectima gangrenoso, meningitis y celulitis.15 Los reportes previos sugieren la búsqueda intencionada de complicaciones como choque, neumonía y meningitis, en todos los casos con bacteriemia por R. mucilaginosa.
Debido a la escasez de casos documentados de bacteriemia por R. mucilaginosa, no se ha establecido el tratamiento de primera línea.9,17 Tampoco se han establecido pautas de duración de tratamiento, y autores como Bayhan y colaboradores, recomiendan esquemas de entre siete y 21 días, basado en la respuesta clínica y la presencia de comorbilidades.9,13,19
En cuanto al tratamiento administrado, se empleó vancomicina en 97% de los casos; sin embargo, no se logró establecer en todos los casos si se administró a manera de monoterapia o terapia combinada. El uso predominante de vancomicina concuerda con lo descrito por Wang, quien encontró que en infecciones invasivas por Rothia spp, 76.4% reciben tratamiento con vancomicina, con duración media de 17 días, y un rango de seis a 27 días.5 El segundo grupo de fármacos utilizados con mayor frecuencia fueron las cefalosporinas de tercera generación (n = 12; 39%). No se reportó uso de trimetoprim con sulfametoxazol en ningún caso, y sólo un caso utilizó ampicilina-sulbactam. La media de duración de antibioticoterapia fue de 17.8 días (rango de 10 a 38 días). En nuestro primer caso se administró meropenem más vancomicina durante siete y 12 días respectivamente, mientras que en el segundo caso se utilizó vancomicina más levofloxacino durante siete y 10 días con evolución favorable en ambos.
Para tratamiento antimicrobiano de primera línea se debe tomar en cuenta la variabilidad en los patrones de susceptibilidad, debido a que se ha descrito resistencia frecuente a quinolonas, clindamicina, aminoglucósidos y trimetoprim con sulfametoxazol. Este microorganismo es generalmente sensible a penicilina, ampicilina, cefotaxima, imipenem-cilastatina y vancomicina, esta última con susceptibilidad cercana a 95%.2,5,7-9,11-13,15,18-20 De acuerdo con los datos disponibles, se podría considerar a la vancomicina como fármaco de primera línea para el tratamiento de bacteriemias por R. mucilaginosa; sin embargo, se requiere mejor evidencia para emitir una recomendación contundente.5,8-13,15,19,22-29
Debido a la poca frecuencia de los casos, no existe consenso en relación con el curso, pronóstico y mortalidad de la enfermedad, se reporta una mortalidad de hasta 36%.2,5,15,30 Se obtuvo información acerca del desenlace en 30 pacientes de 31, en los cuales la mortalidad se presentó en 17%, con una tendencia mayor en el grupo de pacientes con complicaciones asociadas (casos con complicaciones 22% vs 8% sin complicaciones). De tal forma que la mortalidad por R. mucilaginosa en niños con inmunocompromiso se encuentra entre los valores reportados para bacteriemias por otros cocos grampositivos, como lo describe Regis y colaboradores, en pacientes adultos con neutropenia febril y bacteriemia por estafilococos coagulasa negativo que presentaron mortalidad de 4.3%, y por Vydra y colaboradores de 20% en bacteriemias por Enterococcus faecium en pacientes pediátricos postrasplantados a 28 y 30 días.31,32
La incidencia de bacteriemias en pacientes hematooncológicos por Rothia mucilaginosa es un asunto de creciente relevancia que representa un reto diagnóstico y terapéutico ante la falta de guías de tratamiento. Es necesario hacer hincapié en la elaboración de estrategias de manejo para esta etiología, puesto que al no ser considerado como un agente causal frecuente, la importancia pudiera subestimarse y consecuentemente retrasar un abordaje oportuno y el inicio de tratamiento adecuado. Dentro de las opciones terapéuticas se recomienda el inicio de vancomicina como fármaco de primera línea; sin embargo, se requiere un incremento en la calidad de la evidencia para emitir una recomendación contundente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 División de Infectología Pediátrica, Departamento de Pediatría del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González", Universidad Autónoma de Nuevo León. México.
Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Denisse Natalie Vaquera Aparicio. E-mail: dra.denissevaquera@gmail.comRecibido: 12-10-2021. Aceptado: 15-10-2021.