2021, Número 4
Recurrencia y características clínico patológicas en los grupos de riesgo establecidos por Oncotype Dx, original y TAILORx, en cáncer de mama temprano
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10.35366/102926
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: 263-272
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RESUMEN
Introducción: Oncotype Dx® predice el riesgo de recurrencia y asiste la prescripción de quimioterapia adyuvante en cáncer de mama temprano con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y ganglios negativos o hasta tres positivos. Objetivo: Determinar la frecuencia de recurrencia y las características clínico-patológicas en los grupos de riesgo establecidos por Oncotype Dx®, según la puntuación de recurrencia tradicional y TAILORx. Material y métodos: Se incluyeron mujeres > 18 años con cáncer de mama temprano (estadio clínico I-IIB), RH+/HER2 neg y ganglios negativos o 1-3 positivos. Se analizaron las características clínico-patológicas, recurrencia y supervivencia libre de recurrencia en los grupos con riesgo bajo, intermedio y alto. Resultados: Clasificación original: riesgo bajo 72 casos (52.94%), riesgo intermedio 49 (36.03%) y riesgo alto 15 (11.03%). Clasificación TAILORx: 28 pacientes (20.59%), 86 (63.24%) y 22 (16.18%) tuvieron riesgo bajo, intermedio y alto. Se observó recurrencia en 13/88 casos (14.8%); la supervivencia libre de recurrencia fue 91.3, 84.8 y 55.6% para los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto en las categorías originales y 100, 86.2 y 66.7% en esos grupos según TAILORx. Conclusiones: La puntuación TAILORx distingue con mayor precisión al grupo de alto riesgo de recurrencia (16.8%), en cáncer de mama temprano, receptores hormonales positivos, HER2 negativo que requiere quimioterapia adyuvante, el cual se caracteriza por menor expresión de receptores de estrógenos y supervivencia libre de recurrencia.ABREVIATURAS:
- CM = Cáncer de mama.
- RH = Receptores hormonales.
- EC = Estadio clínico.
- SLR = Supervivencia libre de recurrencia.
- RB = Riesgo bajo.
- RI = Riesgo intermedio.
- RA = Riesgo alto.
- RE = Receptores de estrógeno.
INTRODUCCIóN
El cáncer de mama (CM) es la primera causa de cáncer en las mujeres y en la población general, de acuerdo con GLOBOCAN 2.2 millones de nuevos casos fueron esperados en 20201 (11.7%), lo que significa que aproximadamente uno de cada 10 casos nuevos con cáncer es un CM; además, esta enfermedad es la primera causa de muerte oncológica en mujeres, la cual representa 15% de la totalidad de las defunciones.2,3
Se denomina etapa temprana a la presencia de tumores de mama en estadio clínico IA hasta IIB, incluye tumores T1 a T3 (< 20 mm hasta > 50 mm), ganglios axilares N0-N1 (sin ganglios afectados o metástasis móviles a ganglios axilares ipsilaterales en los niveles I y II); en el caso de la estadificación patológica pN0-pN1 (sin ganglios linfáticos regionales o micrometástasis o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares y/o macrometástasis por ganglio centinela en los ganglios mamarios internos cínicamente negativos) y sin evidencia de enfermedad a distancia (M0).4
En los tumores con receptores hormonales (RH) positivos y HER2 negativo, el tratamiento adyuvante es la terapia hormonal con antiestrogénicos durante cinco a 10 años, basada en tamoxifeno (en mujeres pre- y postmenopáusicas) o inhibidores de la aromatasa (en mujeres postmenopáusicas), lo cual reduce el riesgo de recurrencia a 10 años en 50% (RR 0.53 en los primeros cuatro años y RR 0.68 durante los años 5-9) mientras la mortalidad por CM disminuye casi un tercio durante los primeros 15 años con la terapia adyuvante (RR 0.71).5,6
La adición de terapia sistémica basada en antraciclinas y/o taxanos a la terapia hormonal ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia en 30% en pacientes con CM temprano, con traducción en un beneficio absoluto de 5%; sin embargo, 85% de las pacientes se encuentran libres de recurrencia a 10 años sólo con terapia endocrina adyuvante, entonces un porcentaje elevado de esta población podría estar sobretratada innecesariamente, agregándose toxicidad aguda y crónica en órganos vitales (cardiológica, hematológica, neurológica, gastrointestinal, entre otras); por lo anterior, es esencial distinguir aquellas mujeres que se pueden beneficiar o no de la quimioterapia adyuvante.7,8
Para reducir el sobretratamiento, es necesario determinar el estado de varios factores de alto riesgo de recurrencia, entre ellos los anatómicos (tamaño tumoral, estado ganglionar) y los biológicos (histología, tasa de proliferación, invasión linfovascular y perineural, receptores hormonales, HER2).9,10 En los últimos 15 años, se han desarrollado pruebas genéticas que muestran su precisión para predecir la recurrencia del CM, entre ellas se encuentran la prueba de 21 genes (Oncotype Dx®), microarreglos de 70 genes (MamaPrint), 50 genes (PAM 50) o 12 genes (EndoPredict) y el Breast Cancer Index (BCI), entre otras.11-16
Oncotype Dx® es una prueba multigénica desarrollada y validada para el cálculo del riesgo de recurrencia a través del análisis de 21 genes mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en tejido tumoral.17 A partir de 250 genes candidatos publicados en bases genómicas, obtenidos de 447 pacientes participantes en tres ensayos clínicos diferentes, se seleccionaron 21 genes asociados con proliferación celular (Ki67, STK 15, Survivin, CCNB1 y MYBL2), invasión (MMP11 y CTSL2), expresión de receptores de estrógenos (ER, PGR, BCL2, SCUBE2) y de la vía de HER2 (GRB7 y HER2), así como GSTM1 (glutatión transferasa), CD68 y BAG1, los cuales se compararon con cinco genes de referencia (ACTB, GAPDH, RPLPO, GUS,TFRC); posteriormente, se calculó un algoritmo que arrojó una puntuación de recurrencia (SR) que oscila entre 0 y 100 puntos, derivado de la expresión de estos genes.17
Con base en el SR, las pacientes se clasifican en riesgo bajo (RB < 18 puntos) de recurrencia, intermedio (RI > 18 y < 31 puntos) y alto (RA > 31 puntos). En los estudios de validación, la supervivencia libre de recurrencia (SLR) a 10 años fue de 93.2% en RB, 85.7% con RI y 69.5% con RA. El beneficio de la quimioterapia adyuvante fue mayor en el grupo con RA, mientras que ese beneficio no se observó en el grupo RB. El papel de la quimioterapia adyuvante no fue claro en el grupo RI.18,19
El estudio TAILORx (The Trial Assigning Individualized Options for Treatment) tuvo como objetivo primario demostrar la no inferioridad de la terapia endocrina comparada con la quimioendocrino terapia adyuvante en el grupo con riesgo intermedio, en ese trabajo se consideró un cambio en los rangos de los grupos de riesgo para minimizar el potencial de subtratamiento en los grupos de riesgo intermedio y alto. Al considerar que el riesgo de recurrencia es menor a 5% con tamoxifeno sólo en el grupo RB y que el beneficio de la quimioterapia adyuvante comienza a observarse a partir de los 11 puntos, los autores del estudio delimitaron los grupos RB (10 puntos o menos), RI (11-25 puntos) y RA (> 26 puntos).20 La SLR a nueve años del grupo RB y terapia endocrina fue 84.0%, RI 83.3% con terapia endocrina y 84.3% con quimioterapia (HR 1.08, p = 0.26) y RA 75.7%, cumpliéndose el objetivo de no inferioridad de la terapia endocrina en comparación a quimioterapia en el grupo RI; sin embargo, se evidenció cierto beneficio en casos con edad menor a 50 años y SR 16 a 25 puntos.20
El objetivo de este trabajo fue determinar las tasas de recurrencia y las características clínico patológicas en los grupos de riesgo establecidos con Oncotype Dx® (descripción original y TAILORx) en mujeres con CM temprano, RH positivos, HER2 negativo, tratadas en un centro médico privado.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio retroprolectivo, observacional del primero de enero 2008 al 31 de diciembre 2018. Se incluyeron mujeres con CM confirmado histopatológicamente, etapa temprana (EC 1I-IIB), mayores de 18 años, con RE y/o RP positivos (1-100% determinado por inmunohistoquímica de acuerdo al Colegio Americano de Patología) y HER2 negativo por inmunohistoquímica (0-1+) o relación HER2/CEP17 < 2.0 confirmado por hibridación in situ en casos con resultado 2+; ganglios axilares negativos o hasta tres positivos a metástasis, a quienes se solicitó la prueba genética de 21 genes (Oncotype Dx®). Se excluyeron casos con subtipo triple negativo, tumores > 5 cm, carcinoma in situ, estadio IIA y IIB bajo quimioterapia neoadyuvante.
Para cada caso se registraron las siguientes variables: edad, tamaño tumoral, estadio clínico al diagnóstico, lateralidad, histología, grado de diferenciación, número de ganglios afectados, tipo de cirugía realizada, expresión de RE, RP, HER2 y Ki-67, presencia o ausencia de invasión linfovascular o perineural, puntuación de recurrencia. Los grupos de riesgo de recurrencia se definieron de acuerdo a la puntuación de recurrencia y a los puntos de corte originales de OncotypeDx®: RB < 18 puntos, RI 19-30 y RA > 31; categorías con TAILORx: RB ≤ 10 puntos, RI 11-25 puntos y RA > 26 puntos. La enfermedad recurrente se definió como la evidencia radiológica, clínica, bioquímica o histopatológica de actividad neoplásica a nivel local, regional o a distancia durante el seguimiento de las pacientes.
Para el cálculo de la muestra, se aplicó el método de diferencia de proporciones, esperando una diferencia teórica de 23% en las tasas de recurrencia entre los grupos de bajo y alto riesgo de recurrencia, con un error alfa de 5% a dos colas y un poder estadístico de 80%, el tamaño de la muestra calculado fue 100 pacientes. Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión para las variables categóricas. La estadística inferencial incluyó la prueba de ANOVA de un factor para muestras independientes de tipo cuantitativo para la comparación entre grupos. Las variables categóricas fueron analizadas con prueba de χ2 o prueba de Fisher con menos de cinco casos. Las variables ordinales se compararon por medio de la prueba de Kruskal-Wallis. El análisis multivariado incluyó la construcción de modelos utilizando variables con significancia estadística (p < 0.05) para la determinación de causalidad. Se realizó análisis de SLR de acuerdo a las dos clasificaciones por el método de Kaplan-Meier. El análisis estadístico se realizó con el paquete bioestadístico SPSS v 25.0 IBM. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación.
RESULTADOS
Se identificaron 136 casos con CM temprano y determinación del riesgo de recurrencia mediante Oncotype Dx. La edad promedio al diagnóstico fue 55.04 años, rango 30-83; mientras que la variedad histológica más frecuente fue el carcinoma ductal (86.0%). La cirugía realizada con mayor frecuencia fue la mastectomía radical modificada en 60 casos (45.5%) seguido de la cirugía conservadora de mama en otros 52 (39.4%). Predominaron las categorías del tumor T1c y T2, 54.4 y 19.1%. El grupo con ganglios axilares positivos representó 18.4%; además, 93 pacientes (68.4%) tenían estadio clínico IA, cinco casos (3.7%) IB, 36 en etapa IIA (26.5%) y dos pacientes más (1.5%) tuvieron etapa IIB.
Todos los casos evaluados mostraron expresión positiva de RE (media de expresión 76.02%) pero sólo 120 (88.2%) tuvieron RP positivos (media 57.8%), 105 casos (82.0%) arrojaron expresión positiva > 50% de RE, mientras que 63.4% tuvo RP positivo > 50%. HER2 fue negativo en 99.3% de los casos analizados, el resultado no fue concluyente por inmunohistoquímica (2+) en un caso y no se encontró registro de su análisis mediante FISH.
El grado histológico bien diferenciado se informó en 39 casos (28.7%), moderadamente diferenciado 83 (61.0%) y poco diferenciado 14 (10.3%). La proliferación celular fue elevada (> 14%) en 55 casos (40.4%) y la media de expresión fue 15.9%, rango 1-85%.
El SR según los criterios originales18 permitió distinguir 72 pacientes (52.94%) en el grupo RB, 49 (36.03%) con RI y 15 (11.03%) en el grupo RA. La expresión positiva de RE < 50% fue observada con mayor frecuencia en el grupo RA (60, 82 y 87%, respectivamente, p = 0.022). Un comportamiento similar se notó en cuanto a la prevalencia de expresión positiva de RP < 50%, RB 33.3%, RI 63.4%, RA 75.4%, p < 0.001. También el grado histológico fue mayor (grados II y III) en aquéllas del grupo RA. Ki67 > 14% se detectó en 80% con RA, 37.5% con RB y 32.7% con RI, p = 0.004; además, la invasión vasculolinfática fue mayor en el grupo con alto riesgo (RB25%, RI 28.6% y RA 60%), p = 0.026 (Tabla 1).
De acuerdo a categoría de grupos TAILORx,20 28 pacientes (20.59%) se clasificaron con RB, 86 (63.24%) RI y 22 casos (16.18%) en RA. De la clasificación original, 44 pacientes (61.1%) de riesgo bajo fueron reclasificadas como riesgo intermedio y siete de riesgo intermedio (14.3%) pasaron al RA, p < 0.0001 en RB y p < 0.0001 en RA. La edad promedio fue menor en el grupo RA (60.6, 53.67 y 53.1 años, respectivamente), p = 0.013. En el grupo con RA se observó mayor proporción de casos con RE (p = 0.004) y RP positivos < 50% (p < 0.001); mayor grado histológico, p = 0.008; elevada proliferación celular, p = 0.001 e invasión vasculolinfática, p = 0.046.
En relación con las categorías originales de riesgo, la quimioterapia adyuvante se prescribió a 2/72 casos del grupo RB (2.8%), 5/49 (10.2%) con RI y a 5/15 (33.3%) con RA, p = 0.001. Por otra parte, con los criterios TAILORx, se registró prescripción de quimioterapia adyuvante en 1/28 (3.6%) con RB, 4/86 (4.7%) con RI y en 7/22 pacientes (31.8%) con RA, p < 0.0001. Los esquemas de quimioterapia empleados fueron diversos, siendo los más frecuentes docetaxel/ciclofosfamida en cinco casos (41.7%), doxorrubicina/ciclofosfamida seguido de paclitaxel en cuatro (33.3%), un caso (8.3%) para cada uno de los siguientes: CMF, paclitaxel monodroga o tomografía axial computada (TAC). La terapia endocrina más empleada fue tamoxifeno, en las mujeres premenopaúsicas así como un inhibidor de la aromatasa entre la postmenopaúsicas.
La mediana del tiempo de seguimiento fue 11.6 años, (rango 9.1 m-12.4 años), durante este periodo 48 casos (35.3%) se perdieron del seguimiento; de las restantes 88 mujeres, se detectó recurrencia en 13 (14.8%) de ellas. La mediana de SLR fue 131.59 meses, (rango 9.1-149.13 meses). En los grupos de riesgo descritos por Paik18 la recurrencia se documentó en cuatro casos (8.7%) con RB, cinco (15.2%) con RI y cuatro (44.4%) con RA, p = 0.022, mientras con TAILORx no se documentó recurrencia con RB, pero RI y RA se registró en ocho (13.8%) y cinco (33.3%) respectivamente, p = 0.034 (Tabla 2). En relación al número de sitios de recurrencia y localización de la recurrencia, no se observó diferencia (Tabla 3).
En los grupos de riesgo originales, la tasa de SLR a 11.6 años fue RB 91.3%, RI 84.8% y RA 55.6% (Log Rank 0.017); la mediana de SLR fue 138.1, 126.1 y 96.4 meses, respectivamente (Figura 1). Por otra parte, en los grupos de riesgo TAILORx, la tasa de SLR fue RB 100%, RI 86.2 y 66.7% con RA (Log Rank 0.025), la mediana de SLR fue 132.2 y 100.6 meses RI y RA (Figura 2). El análisis multivariado de Cox evidenció que la expresión de RE < 50% (HR 5.191, IC05% 1.345-19.886), RP < 50% (HR1.508, IC95% 0.426-5.436) e invasión linfovascular (HR 1.191, IC95% 0.702-0.124) fueron factores asociados al desarrollo de recurrencia sistémica; sin embargo, la única variable que retuvo diferencia estadística fue la expresión de RE < 50%, p = 0.016 (Tabla 4).
DISCUSIóN
En México, se han publicado dos trabajos sobre este tema en particular. Gerson y colaboradores21 reportaron similar prevalencia de los grupos de riesgo al utilizar los puntos de corte originales (63.9, 22.2 y 13.9%); el otro reporte mexicano usó los puntos de corte descritos por Paik18 y encontró menor proporción de casos con RB (48%), mayor proporción de casos con RI (31%) y RA (21%) entre 96 casos de una Institución Pública;22 posiblemente, esas diferencias estén asociadas al mayor tamaño tumoral (38% con tumores de 2-4 cm y 7% con tamaño > 4 cm) y mayor proporción de casos con ganglios axilares positivos (34% con uno a tres positivos).
Aquí, las características clínico-patológicas asociadas al grupo RA fueron, en ambos sistemas de categorización, la expresión < 50% de RE y RP, elevado Ki67 y presencia de invasión linfovascular, aunque sólo RE < 50% retuvo diferencia estadística en el análisis multivariado. Paik y colaboradores18 informaron mayor tasa de recurrencia a distancia en pacientes menores de 50 años (21.1 vs 12.3%), tumor mayor a 2 cm (17.5 vs 13.3%) y tumores poco diferenciados. Por otra parte, Sparano y su equipo20 describieron que en el grupo con la puntuación de recurrencia > 26 puntos (grupo RA) había mayor proporción de casos con expresión negativa de RE (3%), de progesterona (30%) y grado histológico alto (50%). Dichas características han sido consistentemente reportadas por varios autores (Gerson, Bargallo, Huang);21-23 recientemente, Sparano y su grupo24 señalaron que la estratificación clínica basada en el tamaño tumoral y grado histológico provee información pronóstica adicional al perfil de riesgo de 21 genes, principalmente en mujeres premenopáusicas. Por lo anterior, Zhang y colaboradores25 desarrollaron un modelo predictor del riesgo de recurrencia, basado en cuatro variables: Ki67 > 27.5%, expresión de RP < 55% o > a 55% pero con riesgo clínico elevado (tamaño tumoral > 3 cm y/o alto grado histológico), el desempeño del modelo fue contrastado con los criterios de originales de Oncotype Dx y TAILORx; en la fase de validación del modelo se estimó sensibilidad 50%, especificidad 95.8%, valor predictivo positivo 72% y predictivo negativo 89.9%.
En este reporte, la quimioterapia adyuvante fue prescrita en 12/136 casos (8.8%), según la categoría original y TAILORx, RB (2.8 vs 3.6%), RI (10.2 vs 4.7%) y RA (33.3 vs 31.8%). La relevancia de la categorización de los grupos de riesgo, la confiabilidad de su papel pronóstico y mejor comprensión del uso de Oncotype Dx han permitido, a través de los años, reducir la prescripción de quimioterapia en los grupos con bajo o intermedio riesgo de recurrencia. En el primer reporte nacional, se informó que 25% de los casos analizados fue tratado con quimioterapia adyuvante, aunque 58% fue considerado para dicha modalidad terapéutica previo al resultado de Oncotype Dx.21 El otro estudio nacional indicó que la recomendación de quimioterapia disminuyó de 48 a 34% en los 96 casos analizados y de 59 a 32% en casos con ganglios axilares positivos, debido al resultado del estudio genómico.22
En nuestro trabajo, los esquemas de quimioterapia basados en taxanos sin antraciclinas (TC) o compuestos por antraciclinas seguidos de un taxano (AC-P) fueron los más frecuentes. Estas combinaciones de fármacos han sido empleadas desde hace varios años; en la actualidad, no hay consenso sobre cuál esquema sea el mejor en la adyuvancia del CM temprano. En el ensayo TAILORx la combinación de docetaxel y ciclofosfamida, así como los esquemas que contienen antraciclinas fueron los que se indicaron con mayor frecuencia.20 Un estudio retrospectivo en CM, etapa I-III, con RH positivos y HER2 negativo a quienes se realizó Oncotype Dx analizó la prescripción de quimioterapia adyuvante basada en antraciclinas o libre de ellas en función de los grupos de riesgo, edad, etapa clínica, grado tumoral y estado de los receptores de progesterona; entre 6,741 casos con puntuación de riesgo, los autores informaron que el uso de antraciclinas aumentó conforme el riesgo de recurrencia era mayor, RB 1.6%, RI 8.2% y RA 33.6%; también, este tipo de agentes antitumorales fue utilizado con mayor frecuencia en menores de 65 años (40 vs 6.4%) y ganglios axilares positivos (26.2 vs 6.6%). Los autores señalaron que la prescripción de las antraciclinas fue más frecuente aún en pacientes con RB o RI con ganglios positivos; sin embargo, el estado ganglionar axilar no parece haber sido un factor de selección del tratamiento en el grupo con RA.26
La esencia del estudio publicado por Paik18 fue validar, de manera prospectiva, la capacidad de la prueba de 21 genes para predecir el riesgo de recurrencia en casos con ganglios negativos y RE positivos tratados con tamoxifeno adyuvante, sus resultados rápidamente derivaron en considerar que el grupo RA debía recibir quimio y endocrinoterapia y, ante la carencia de información, la quimioterapia seguida de terapia hormonal era indicada en casos con RI y ganglios positivos.27 TAILORx20 fue un ensayo controlado, prospectivo, el cual analizó 10,253 mujeres de 18 a 75 años, con CM, RH positivos, HER2 negativo y ganglios axilares negativos, el cual fue dirigido para evaluar la no inferioridad de la terapia endocrina frente a la quimioterapia adyuvante en casos con RI (puntuación 11-25). Los autores concluyeron que la terapia hormonal adyuvante tiene una eficacia similar a la quimio y terapia endocrina en términos de la supervivencia libre de enfermedad invasiva, recurrencia a distancia, locorregional y supervivencia global, por lo anterior, la quimioterapia adyuvante ha quedado reservada sólo para los casos con RA y mujeres jóvenes.
En el presente trabajo, ni la eficacia aislada para la terapia endocrina ni la proporción de cambio en la recomendación del tipo de terapia adyuvante fueron evaluadas. Gerson y colaboradores21 reportaron que 69% del grupo RI y 100% con RA recibieron quimioterapia y se informó cambio de recomendación terapéutica en 57%; posiblemente, esta diferencia refleja un cambio de la cultura médica a través del aprendizaje y mejor entendimiento del uso de Oncotype Dx. Bargalló y su equipo22 señalaron que la decisión de tratamiento sistémico se modificó en 32% de los casos debido al resultado de la prueba de 21 genes, el cambio de recomendación terapéutica fue mayor en el grupo con ganglios positivos en comparación con aquéllas sin afectación ganglionar, 41 vs 27%. Albain y su equipo28 en un estudio de revisión informaron que el resultado de Oncotype Dx fue capaz de modificar la prescripción de la terapia adyuvante entre 18 y 44% de los casos.
En esta población, la enfermedad recurrente se observó en 13/88 (14.8%) casos; para los grupos RB, RI y RA de la categoría original ésta fue detectada en 8.7, 15.2 y 44.4% en comparación con 0, 13.8 y 33.3% de los casos, respectivamente según los puntos de cohorte del TAILORx. Dos o más sitios de recurrencia en el grupo RA fueron más frecuentes con los criterios TAILORx vs originales (20 vs 0%) mientras que el involucro de órganos viscerales fue mayor en el grupo RA, (50 vs 40%). Ninguno de los estudios nacionales, previamente publicados, determinó la frecuencia de recurrencia en los distintos grupos de riesgo (Gerson, Bargalló).21,22 Comparativamente, Paik18 estimó la tasa de recurrencia a distancia a 10 años en 6.8, 14.3 y 30.5% en los grupos con bajo, intermedio y alto riesgo, respectivamente; estas cifras fueron similares a las observadas en este trabajo.
El ensayo TAILORx intentó determinar con mayor certeza la tasa de recurrencia en cada grupo de riesgo y la no inferioridad al tratar con terapia endocrina o quimioterapia al grupo RI;20 en ese estudio se consideró la recurrencia como una variable compuesta donde se incluyó la recurrencia local, locorregional, contralateral, a distancia, segundas neoplasias primarias mamarias y la defunción; la frecuencia de eventos fue 11.4% en el grupo con puntuación < 10 (RB), 13.6% con puntuación > 26 (RA), en el grupo con puntuación 11-25 (RI) que fueron tratados sólo con terapia endocrina la prevalencia fue 12.8% y en aquéllos con la misma puntuación tratadas con quimioterapia fue 12.1%; sin embargo, en relación con la recurrencia a distancia, ésta fue detectada en 28/1,619 con RB, 107/3,339 con RI y terapia endocrina, 92/3,312 con RI y quimioendocrinoterapia, 80/1,389 casos con RA.
En la población de nuestro centro, la tasa y mediana de SLR a 11.6 años fue menor en el grupo RA, tanto con los puntos de corte tradicionales y TAILORx. El ensayo TAILORx20 fue enfocado en determinar la no inferioridad de la terapia endocrina adyuvante en los grupos con riesgo bajo e intermedio, lo cual se tradujo en similares tasas de supervivencia libre de enfermedad invasiva, recurrencia a distancia o locorregional, así como supervivencia global a cinco y nueve años. Los resultados del ensayo corroboraron la hipótesis de trabajo, los grupos con riesgo bajo o intermedio tratados con terapia endocrina o quimioendocrinoterapia cursaron con similares expectativas en los rubros evaluados; sin embargo, el grupo con riesgo elevado tuvo peores expectativas de control locorregional y a distancia así como en supervivencia global.
Hasta el momento, el presente trabajo es el que ha analizado los grupos de riesgo de Oncotype Dx en el mayor número de casos con CM temprano en México; además, es el único estudio nacional que ha realizado la comparación de variables clínico patológicas y recurrencia tumoral en función de los puntos de corte propuestos originalmente por Paik y colaboradores18 y aquéllos empleados en el estudio TAILORx20. No obstante, los resultados de la presente investigación deben ser interpretados con cautela, ya que existen algunas condiciones metodológicas que limitan su validez externa, entre ellas el carácter observacional y retrospectivo, el tamaño pequeño de la muestra, así como la pérdida de seguimiento del 35.3% de los casos. Además, este trabajo no fue capaz de explorar el efecto de la quimioterapia adyuvante en el grupo RI-TAILORx y tampoco pretendió evaluar la proporción de cambio en las recomendaciones del tratamiento adyuvante.
CONCLUSIONES
La puntuación de riesgo de recurrencia determinado mediante Oncotype Dx identifica tres grupos del cáncer de mama temprano, receptores hormonales positivos, HER2 negativo y ganglios axilares negativos o hasta tres positivos, los más frecuentes son el de riesgo bajo o intermedio. Los puntos de corte TAILORx detectan con mayor precisión los grupos que no requieren quimioterapia adyuvante. El grupo de alto riesgo es caracterizado por menor edad y menor expresión positiva de receptores estrogénicos. La recurrencia de la enfermedad y la supervivencia libre de recurrencia a largo plazo son mayores en los grupos con riesgo bajo o intermedio en comparación al de riesgo alto. Para este grupo de mujeres con cáncer de mama temprano es indispensable contar con esta herramienta genómica con el objetivo de seleccionar correctamente quiénes pueden prescindir o no de la quimioterapia adyuvante.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2019-2020. Atlanta: American Cancer Society, Inc, 2019. [Consulted 26 February 2021] Available in: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2019-2020.pdf
Davies C, Godwin J, Gray R, Clarke M, Darby S, McGale P et al. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2011; 378: 771-784.
Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R, Pan H C, Clarke M et al. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012; 379: 432-444.
Albain KS, Barlow WE, Shak S, Hortobagy GN, Livingston RB, Yeh IT et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol. 2010; 11 (1): 55-65.
Gerson R, Alban LF, Villalobos A, Serrano JA. Características clinicopatológicas, pronóstico e influencia en el tratamiento adyuvante en los grupos de riesgo de recurrencia determinados por el perfil de expresión de 21 genes, Oncotype Dx, en cáncer de mama temprano. Gac Med Mex. 2012; 148 (2): 117-124.
AFILIACIONES
1 Oncología Médica, Centro Médico ABC; Ciudad de México.
2 Latin American Network for Cancer Research (LAN-CANCER), Lima, Perú.
3 Directora del Centro de Cáncer, Centro Médico ABC; Ciudad de México.
NIVEL DE EVIDENCIA
IICORRESPONDENCIA
Dr. Juan Alberto Serrano Olvera. E-mail: serranoolvera@gmail.comRecibido: 26/05/2021. Aceptado: 12/11/2021.