2020, Número 4
Utilización del ácido fosfórico como coadyuvante para la eliminación del barro dentinario en endodoncia
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 33
Paginas: 243-252
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RESUMEN
Introducción: La importancia de eliminar el barro dentinario (BD) de los conductillos radica en que éstos pueden alojar gran cantidad de microorganismos. La limpieza de estos espacios se logra con la utilización de agentes químicos y coadyuvantes durante la irrigación. Se ha reportado que el ácido fosfórico (H3PO4) elimina el BD alojado dentro de los túbulos y en las paredes del conducto radicular (CR). Pero las altas concentraciones estudiadas (entre 5 y 40%) podrían resultar nocivas para los tejidos perirradiculares. Esto puede complementarse con la utilización de sistemas de activación del irrigante, como la irrigación ultrasónica pasiva. Objetivo: Comparar el grado de higiene de la pared dentinaria del CR utilizando diferentes concentraciones de ácido fosfórico (AF) como coadyuvante. Adicionalmente, se analizaron los cambios respecto a la limpieza generados por la activación del coadyuvante con ultrasonido. Material y métodos: Se utilizaron 90 premolares inferiores humanos, los que se estandarizaron a una longitud de 18 mm. Las muestras fueron instrumentadas con el sistema ProTaper Next (Dentsply® Maillefer, Suiza) y sus accesorios hasta el instrumento X3 (punta 0.30 mm). La irrigación se realizó con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 2.5% y como solución final un coadyuvante: G1 (3% AF sin activación), G2 (3% AF con activación), G3 (4% AF sin activación), G4 (3% AF con activación) y G5 (ácido etilenodiaminatetraacético [EDTA] 17%). Se observaron las muestras bajo un microscopio electrónico de barrido. Resultados: El nivel de pulcritud radicular no dependió de la activación, sin embargo, sí se incrementó en relación con la concentración. El grado de higiene se redujo desde coronal hacia apical, aunque las diferencias obtenidas no resultaron significativas. Conclusión: A modo de coadyuvante, el uso del AF al 4%, en comparación con 3%, mostró mayor calidad de limpieza de la pared dentinaria del sistema de conductos, no mostrando mejoras estadísticamente significativas con la activación mediante ultrasonido.INTRODUCCIóN
La terapéutica endodóntica requiere de una exhaustiva preparación mecánica y química debido a la compleja anatomía del sistema de conductos radiculares (CR).1 El control de la infección en el transcurso de la terapia endodóntica es muchas veces difícil de lograr, ya que las técnicas de instrumentación e irrigación no siempre producen una disminución suficiente de la carga bacteriana.2 La preparación quirúrgica mediante el uso de instrumentos manuales o rotatorios permite conformar las paredes del CR, mientras que la química, además de remover el detritus originado por la instrumentación, tiene un rol fundamental en la desinfección del sistema.3 Varios estudios in vitro demostraron que la instrumentación por sí sola no es suficiente para suprimir por completo los microorganismos.4-7 El barro dentinario resultante de la instrumentación contiene restos orgánicos de la pulpa, dentina debridada y microorganismos, que pueden permanecer en el sistema de conductos, por lo que deben ser eliminados.8-11
En 1981, Bystrom y Sundqvist demostraron que la instrumentación rotatoria reduce el número de bacterias sólo en 50%. Como consecuencia, se han empleado numerosos irrigantes a lo largo de los años persiguiendo la desinfección del CR.4,12-15 Actualmente, aún no se cuenta con un irrigante que reúna todas las propiedades necesarias y por eso se recurre en la práctica clínica a combinaciones de sustancias con acciones desinfectante y quelante. La solución irrigante más comúnmente utilizada en la práctica diaria es el hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones, por ser la que más se acerca a las condiciones ideales, ya que posee efectividad para eliminar tejido vital y no vital, además de su amplio efecto antibacteriano.8,10,16,17 Su inconveniente es que no elimina totalmente el BD generado durante la conformación mecánica, por lo que debe ser combinado con un agente coadyuvante quelante.8 En la actualidad, existe gran cantidad de sustancias que actúan sobre la materia inorgánica alojada dentro de los CR, por ejemplo ácido cítrico, EDTA, MTAD, AF, entre otras.4,8,9,18-21
La importancia de erradicar el BD radica en que al interior de los túbulos pueden permanecer gran variedad de microorganismos, los cuales son la principal causa del fracaso del tratamiento. Es fundamental que estos espacios sean tratados en el curso de la terapia endodóntica. Debido a su localización, su pequeño tamaño y compleja anatomía interna radicular, es que la acción química se torna imprescindible para una correcta preparación del sistema de conductos.8-11
El AF es utilizado principalmente en operatoria dental como ácido grabador en el esmalte y, en algunas ocasiones, en el tejido dentinario.9,21,22 Este ácido elimina el BD generado por las fresas al tiempo de la conformación de las preparaciones para alojar restauraciones plásticas. También se aplica en protocolos de fijación de restauraciones rígidas. En ambos casos, se utiliza en forma de geles de diferentes consistencias, al 37% durante 15 segundos en el esmalte y ocho segundos en la dentina.
La aplicación clínica del AF en endodoncia se encuentra aún en estudio. Las concentraciones evaluadas en la literatura varían entre 5 y 40% y han puesto de manifiesto que su utilización permite eliminar el BD alojado en la pared y en los túbulos en los tres tercios de los CR, dejando una superficie apta para la obturación y el sellado tridimensional.8,9,20,21 Pero la utilización de esta solución en concentraciones elevadas puede no ser biológicamente segura, por lo que la disminución de las concentraciones resultaría imprescindible hacia su posible utilización clínica.23-26
En el desarrollo de la irrigación, las soluciones pueden ser activadas mediante distintos sistemas a modo de mejorar sus propiedades.27,28 Estos sistemas no deben interferir con la preparación quirúrgica, es decir, no deben modificar la pared dentinaria. Los instrumentos utilizados para este fin producen vibraciones sónicas o ultrasónicas que, mediante puntas específicas, transforman la energía mecánica en energía cinética, aumentando la temperatura del irrigante, la presión hidrostática y generan un efecto de microcavitación y turbulencia dentro de las soluciones, como consecuencia, producen burbujas que chocan contra las paredes del conducto, originando ondas que remueven el BD.3,10,23,26-28 Existen variadas perspectivas respecto a las diferencias de limpieza de pared en aquellos casos donde se utilizan técnicas de irrigación pasiva o activa, ya sean éstas sónicas o ultrasónicas.
El objetivo de este estudio fue utilizar distintas concentraciones de ácido fosfórico en el rol de coadyuvante y comparar el grado de aseo de la pared dentinaria del CR obtenida con cada concentración. También se analizaron los cambios respecto a la limpieza generados por la activación ultrasónica del coadyuvante.
MATERIAL Y MéTODOS
Dentro de esta investigación se utilizaron 90 premolares inferiores humanos. Las muestras se seleccionaron bajo los siguientes criterios de inclusión: piezas recientemente extraídas con un solo CR (verificado con radiografía periapical de frente y perfil), recta, con ápices maduros, sin caries ni restauraciones coronarias ni radiculares y con un mínimo de 18 milímetros de longitud desde el extremo apical. En aquellas piezas donde la extensión superaba 18 mm, se procedió a descartar el excedente coronario por medio de un corte horizontal realizado con un disco metálico montado en una pieza de mano neumática. Se realizó la apertura a alta velocidad con piedra redonda de diamante número dos en esmalte y con fresa de carburo número dos en dentina, ambas con abundante refrigeración acuosa. Todos los CR fueron cateterizados con una lima Dentsply® tipo K #10 de 25 mm de extensión hasta verificar su salida por el foramen apical. Luego, sin exponer el CR, con un disco metálico se realizaron marcas longitudinales en las caras libres de todas las muestras. A continuación, cada diente fue incluido en un taco de silicona (silicona por condensación Zeta Plus®, Zhermack, Italia) para evitar la pérdida de los líquidos irrigantes a través del foramen apical. Seguidamente, se instrumentaron el tercio cervical y medio con limas tipo K de acero inoxidable #15 y #20 de 25 mm de largo y se realizó la preparación de accesos con el instrumento X1 de 25 mm de extensión del sistema rotatorio ProTaper Next a 2 Ncm de torque y 300 rpm de velocidad utilizando un motor X-Smart Plus. Se irrigaron los CR con 3 mL de NaOCl al 2.5% y se tomaron radiografías de conductometría.
La preparación quirúrgica se realizó con los instrumentos del sistema ProTaper X1 y X2, ambas de 25 mm de largo, a la longitud de trabajo empleando el mismo motor e idéntica velocidad y torque.
Durante las maniobras anteriores se irrigaron los CR con 3 mL de NaOCl al 2.5%, con aguja 20 G y jeringa plástica de 5 mL. Como último lavaje, se utilizaron 5 mL de agua destilada. La permeabilidad apical se verificó con lima tipo K #10 de 25 mm de extensión.
A continuación, las muestras fueron dividas al azar en cinco grupos y a cada uno se le aplicó un protocolo de preparación química diferente (Tabla 1).
La permanencia de la solución de AF en el conducto fue de 3 minutos. En el caso de las muestras activadas, el ultrasonido se aplicó a lo largo del último minuto. Luego del protocolo de irrigación, los CR se secaron con conos de papel estériles y se obliteraron en la corona con una torunda de teflón estéril. Cada pieza fue retirada del taco de silicona y envuelta en papel aluminio a fin de llevarla al ultracongelador a temperatura de -80 oC, a lo largo de siete días. Una vez cumplido el periodo, se retiraron de su envoltorio y se les partió en mitades mediante el uso de escoplo y martillo. A todas las hemisecciones se les realizaron tres marcas buscando delimitar los tercios, a partir del extremo apical: a 4 mm para el tercio apical, a 8 mm para el medio y a 12 mm para el tercio cervical. Las hemisecciones de cada grupo fueron colocadas en un frasco estéril y transportadas para ser sometidas al procesamiento y ser observadas al microscopio electrónico de barrido (Philips XL 30). Se adhirieron las muestras a la platina con cianocrilato, y luego, secadas y metalizadas para su observación (paladio 60% - oro 40%, en un equipo SC7620 mini Sputter Coater de Quorum Technologies).
Una vez colocadas las muestras dentro del microscopio y alcanzado el voltaje (15 a 20 kV), se buscaron las marcas de cada tercio y se tomó la microfotografía. Las imágenes obtenidas se ubicaron justo en el centro del CR, al nivel de la marca realizada con anterioridad. Se tomaron seis microfotografías de cada muestra: tercio cervical, medio y apical, a 500× y 1000×.
Luego, fueron analizadas por un operador calibrado, teniendo en cuenta el criterio utilizado por Rome y colaboradores (Tabla 2).29
Al momento de la toma de las microfotografías se observó macroscópicamente que la limpieza generada por el AF al 4% era visiblemente mayor a la del 3%, pero no se evidenciaban diferencias tan notorias entre sin activar (S/A) y activadas (A). Es por eso que se decidió aumentar el número de muestras en 20 por grupo (n total de cada grupo del AF 4% = 30), a fin de verificar la existencia de diferencias entre los dos protocolos.
Análisis estadísticoLa descripción del puntaje (score) en los distintos grupos se realizó a través de mediana, número de observaciones (n), porcentaje y medidas descriptivas para los rangos asignados a las observaciones originales (mínimo [Mín], máximo [Máx], mediana, media). Con la meta de comparar estadísticamente la puntuación entre dos o más conjuntos, se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney-Wilcoxon (MWW) o Kruskal-Wallis, respectivamente. Cuando la prueba de Kruskal-Wallis arrojó un resultado significativo, se realizaron comparaciones post hoc entre pares de agrupaciones mediante el método de Conover-Iman, con ajuste Benjamini-Hochberg de valores p por comparaciones múltiples. Se fijó un nivel de significación de 5%.
RESULTADOS
Las muestras de los grupos 1 y 2 mostraron mejores resultados respecto a la limpieza de la pared dentinaria. En ambos grupos, los tercios coronarios y medios mostraron ausencia total de BD. En los tercios apicales algunos especímenes tuvieron restos de barro alojados entre los túbulos, pero no en su interior (Figura 1). En las muestras del grupo 3 se observó mejor nivel de aseo de las paredes dentinarias de los CR en los tercios coronarios evaluados, con un pequeño aumento de la cantidad de BD en los tercios medios y elevada cantidad de BD presente en los tercios apicales observados. Una situación similar se observó en el caso del grupo 4. Si bien el tercio coronario muestra una imagen de pulcritud en la pared dentinaria, a nivel de los tercios medio y apical la cantidad de BD aumenta notablemente. El grupo 5 mostró gran cúmulo de BD en los tres tercios.
Comparación del grado de limpieza del conducto radicular entre los distintos grupos: se encontró una diferencia estadísticamente significativa de puntaje entre los tratamientos comparados (prueba de Kruskal-Wallis: p < 0.05). Las comparaciones post hoc (método de Conover-Iman) arrojaron diferencias significativas de puntuación entre los grupos 1 o 2 y el resto: la valoración fue menor en los conjuntos 1 y 2 (Figura 2).
Comparación del grado de limpieza del conducto radicular entre grupos sin activar y con activación: no se encontró una diferencia significativa de la puntuación entre conjuntos sin activar y aquellos con activación (prueba MWW: p = 0.24) (Figura 3).
Los resultados sugieren que, dentro de los grupos comparados, el nivel de saneamiento no dependería de la activación, aunque se incrementaría con la concentración (mayor para la concentración 4% que para 3%). Con respecto a la comparación del estado de aseo entre los tercios del CR, se observaron diferencias entre las muestras: el grado de higiene se redujo desde coronal hacia apical; sin embargo, estas diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas.
DISCUSIóN
El tratamiento químico del sistema de conductos tiene como objetivo facilitar la instrumentación manteniendo las paredes dentinarias hidratadas, remover los detritos y disminuir el número de bacterias existentes en la compleja anatomía de los CR. Para ello, se debe eliminar tanto la materia orgánica como la inorgánica. Existen numerosas soluciones y protocolos para tal fin. Ya en 1994, Garberoglio y colegas30 observaron resultados de limpieza similares a los obtenidos en este trabajo, combinando AF al 24% y ácido cítrico al 10%, en comparación con el uso de EDTA 17% y EDTA 3%. También Prado y coautores31 verificaron el mejor desempeño del AF al 37% respecto al EDTA 17%, especialmente en el tercio apical.
Muchos autores relacionaron el nivel de higiene con el tiempo de permanencia de la solución al interior de los conductos radiculares. Entre ellos, Morgan y Baumgartner32 señalaron que la cantidad de BD removido está directamente relacionada con el tiempo de exposición. En su trabajo, Scelza33 y su equipo demostraron mejores resultados de aseo luego de 3 minutos de contacto y verificaron que mantener las soluciones por más de ese tiempo no mejoraba la efectividad. En 2011, también Prado y coautores19 observaron mayor pulcritud en los tres tercios del conducto con la utilización de AF luego de 3 minutos. Con base en los citados trabajos se decidió tomar el lapso de 3 minutos como el tiempo de trabajo para este estudio. En 2013, en contraste con el criterio usado aquí, Khalighinejad y asociados24 utilizaron el AF al 6% durante sólo un minuto y verificaron que fue efectivo removiendo el barro dentinario. En el caso presente se ha decidido por aumentar el tiempo de trabajo y disminuir la concentración pensando en el riesgo biológico que pueden generar las altas concentraciones.
Debe destacarse el riesgo de utilizar un ácido en solución a nivel del tercio apical, ya que, hasta el momento, se desconocen las consecuencias posibles sobre los tejidos periapicales. Las próximas investigaciones deberían estar centradas en la acción biológica del AF teniendo en cuenta estos resultados.
CONCLUSIóN
El uso del ácido fosfórico como coadyuvante al 4%, en comparación con 3%, demostró mayor grado de limpieza del barro de la pared dentinaria del conducto radicular, no mostrando mejoras estadísticamente significativas al ser activado con ultrasonido.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
2 Ayudante de primera Cátedra de Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
3 Ayudante de segunda Cátedra de Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
4 Profesora Adjunta Cátedra de Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
5 Profresor Adjunto Cátedra de Biofísica y Bioestadística. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
6 Profesor Titular Cátedra de Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
CORRESPONDENCIA
Romina Loiacono. E-mail: loiaconoromi@gmail.comRecibido: Junio 2019. Aceptado: Octubre 2019.