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Sección
del Comité de Enseñanza e Investigación
Mesa
Redonda
"El
futuro de la Reumatología en México"
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Docencia
Luis
H. Silveira Torre
La
docencia en la Reumatología puede dividirse en 3 grandes
apartados:
1.
El entrenamiento o formación
2.
La enseñanza y la actualización
3.
La difusión
Formación
La
formación en Reumatología incluye la de pre-grado
y la de post-grado.
Pre-grado.
La enseñanza de la Reumatología, como la de cualquier
otra especialidad o sub-especialidad, debería ser básica
desde la Escuela de Medicina, sin embargo, en México, no
todas las escuelas de Medicina tienen en su programa académico
a la Reumatología como materia. En abril de 2001, había
79 facultades o escuelas de Medicina, de las cuales, 60 estaban
asociadas a la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas
de Medicina (AMFEM).1 No tenemos una estadística
actualizada que nos diga cuantas de estas escuelas tenían
integrada la cátedra de Reumatología. Sin embargo,
se cuenta con una estadística de 1999, la cual muestra que
en ese entonces había 54 escuelas afiliadas a la AMFEM, de
las cuales 40 respondieron una encuesta que se les practicó.
En 29 de éstas se cursaba Reumatología, en 27 de ellas
era una materia obligatoria y en sólo 15 de ellas se tenía
práctica clínica. La materia era impartida por reumatólogos,
ortopedistas, internistas o médicos generales. Es obvio que
en todas las escuelas y facultades de Medicina se debería
impartir Reumatología y que, en todas ellas, debería
ser un reumatólogo el responsable de la cátedra.
Post-grado.
El aprendizaje de la Reumatología en la etapa de post-grado
se lleva a cabo en los programas de residencia. En primer lugar,
en la de Medicina Interna, en la cual es muy general la formación
en varias de las sub-especialidades, incluyendo la Reumatología.
En segundo lugar, en la residencia de Reumatología. Existen
en nuestro país 10 centros de formación de Reumatología,
de los cuales, 6 están en la ciudad de México, 3 en
la ciudad de Guadalajara y uno en la ciudad de Monterrey. Los centros
en la ciudad de México son:
El Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE
El Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del
IMSS
El Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional
Siglo XXI del IMSS
El Hospital General de México de la Secretaría de
Salud
El Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez"
de la Secretaría de Salud
El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
de la Secretaría de Salud
Los
centros en la ciudad de Guadalajara son:
El Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"
de la Secretaría de Salud
El Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional
de Occidente del IMSS
El Hospital General de Occidente de la Secretaría de Salud
Por
último, en la ciudad de Monterrey tenemos el Hospital Universitario
"José E. González" de la Universidad Autónoma
de Nuevo León.
En
todos los centros mencionados, se forman residentes en Reumatología
de adultos. Sin embargo, existen también 2 programas de formación
de Reumatología Pediátrica, que se llevan a cabo en
el Hospital Infantil de México "Federico Gómez"
y en el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza.
Los
programas de formación de residentes son muy buenos en general,
pero existen algunas carencias que varían de centro a centro.
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El
Consejo Mexicano de Reumatología se dio a la tarea de realizar
certificaciones de los diversos centros de formación de residentes
de Reumatología en adultos, en diciembre de 2002. Para
ello, fueron asignados 2 consejeros por centro. En el cuadro I
se pueden observar algunas de las cifras detectadas durante las certificaciones,
que he considerado importantes y que nos dan una idea sobre la formación
de los residentes. Uno de los puntos que considero importante es el
número de años mínimos de Medicina Interna que
se solicitan para que un residente pueda ingresar a realizar la residencia
de Reumatología. En 8 de los centros se requieren únicamente
2 años, en uno 3 y en el otro 4. El hecho de que en la mayoría
de los centros se requiera sólo de 2 años, ocasiona
que muchos de los reumatólogos graduados enfrenten dificultades
para encontrar trabajo, ya que existe en las instituciones un gran
número disponible de plazas para internistas, pero un número
reducido de plazas para reumatólogos.
Algunos
otros problemas que influyen en la formación de los residentes
son los siguientes: 1) En el 50% de los centros, el profesor titular
no es el que ejerce la mayor influencia para seleccionar a los residentes.
2) Cuatro de los centros no tienen microscopio, lo que no permite
el aprendizaje del análisis del líquido sinovial.
3) Cinco de los centros no tienen camas propias de hospitalización.
4) En el 50% de los centros, el porcentaje de tiempo dedicado a
la enseñanza por el profesor titular es sólo del 10
al 20% (Cuadro II), aunque en 3 de los centros esto es compensado
por el porcentaje de tiempo dedicado por el profesor adjunto.
En
otros aspectos de la formación de los residentes, cabe mencionar
que el número de pacientes hospitalizados por semana es bueno
en todos los centros, destacando uno de ellos, con 22 hospitalizaciones
por semana (Cuadro III). El número aproximado de consultas
por año, es también muy adecuado en casi todos los
centros. El mismo centro que tiene el mayor número de hospitalizaciones
por semana, destaca con el mayor número de consultas por
año, que es de 15,253 aproximadamente. Sólo uno de
los centros tiene un número bajo de consultas por año
(1,550).
El
siguiente punto a considerar, que es muy importante en la formación
de los residentes, es el porcentaje de los diversos padecimientos
vistos en la consulta externa (Cuadro IV). Llama mucho la
atención el porcentaje tan bajo de consultas de osteoartrosis
(OA), fibromialgia (FM) y reumatismo de tejidos blandos (RTB), que
son los padecimientos reumáticos más frecuentes. Con
respecto a la OA, el promedio de los centros
es de 13.7 ± 10.26%, por debajo de la artritis reumatoide y
del lupus eritematoso generalizado. Sin embargo, en un centro no
se ve este padecimiento y en otros 3 se ve en porcentajes muy bajos
(1, 6 y 7 %). Las causas probables de esta deficiencia parecen ser
2 en particular. Primero, en gran parte de los centros de formación,
se excluyen los casos de OA de la consulta externa, por "no
ser de interés académico", lo cual en mi opinión
es una aberración, ya que, en primer lugar, la OA es un padecimiento
reumático y, en segundo lugar, los residentes corren el riesgo
de terminar su residencia sin saber tratar este padecimiento. Segundo,
la inmensa mayoría de los casos de OA es visto por médicos
generales u otro tipo de especialistas (internistas y ortopedistas),
lo cual no constituye la situación ideal, puesto que se corre
el riesgo de que los médicos tratantes no estén bien
actualizados, al no ser la OA un padecimiento de su especialidad.
La FM constituye el 6.5 ± 6.1% de las consultas de los diferentes
centros; en un centro no se ve este padecimiento, en otro constituye
el 1% de las consultas, en otro el 2%, en 2 de ellos el 3% y en
otro el 6%. El problema es aún más grave con los RTB,
ya que en 4 centros no se ven, en uno constituye el 1% de las consultas
y en otro sólo el 5%, lo que nos da un promedio de 4.6 ±
4.88 . Es muy pertinente mencionar también que se cometió
un error en la elaboración de la hoja de encuesta para la
evaluación de los centros, ya que no se consideró
a la enfermedad por depósito de cristales, padecimiento que
es también uno de los más frecuentes.
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Cuadro
I. Algunos datos de la infraestructura y de la formación
en los centros hospitalarios. |
MA
|
C
|
Años
|
RE
|
REx
|
RC
|
AMI
|
4
14
3
5
2
8
8
4
4
3
|
262
168
850
422
200
312
470
500
1,000
383
|
23
31
8
4
14
35
27
17
27
22
|
21
22
4
12
8
25
20
6
19
15
|
20
22
4
12
8
25
20
6
19
13
|
19
21
2
11
7
18
18
5
16
8
|
2
3
2
2
2
2
2
4
2
2
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Abreviaturas.
MA: médicos adscritos. C: número de camas del
hospital. Años: número de años del centro
formando residentes. RE: residentes egresados desde 1997. REx:
residentes que hicieron el examen de certificación. RC:
residentes certificados. AMI: años de Medicina Interna
exigidos para ingresar. |
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Cuadro
III. Promedios de hospitalizaciones y consultas
en los diversos centros.
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Hosp/Sem
|
Cons/Año
|
5
22
4
6
4
3
8
2
8
4
|
5,200
15,253
4,140
13,500
4,000
7,694
13,500
1,550
7,175
4,465
|
Abreviaturas.
Hosp/Sem: Número de hospitalizaciones por semana. Cons/Año:
Número de consultas por año.
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Cuadro
II. Porcentajes de tiempo dedicados a actividades académicas
por los profesores de los diversos centros. |
PTE
|
PTI
|
PAE
|
PAI
|
25
25
20
40
20
30
20
10
10
30
|
40
45
20
45
45
20
15
0
40
20
|
30
25
20
40
40
20
20
30
30
30
|
40
45
20
10
10
20
60
0
30
20
|
Abreviaturas.
PTE: porcentaje de tiempo dedicado a la enseñanza por
el profesor titular. PTI: porcentaje de tiempo dedicado a
la investigación por el profesor titular. PAE: porcentaje
de tiempo dedicado a la enseñanza por el profesor adjunto.
PAI: porcentaje de tiempo dedicado a la investigación
por el profesor adjunto.
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Cuadro
IV. Porcentaje de consultas por padecimientos en los diversos
centros de formación. |
Padecimiento
|
Porcentaje
|
OA
FM
AR
LEG
EA
EDTC
PM/DM
RTB
|
13.7
± 10,26 (0-30)
6.5 ± 6.1 (0-20)
25.8 ± 9.7 (10-45)
18.8 ± 7.45 (10-30)
6.04 ± 3.36 (3-15)
9.4 ± 5.83 (1-20)
1.95 ± 2.31 (0-5)
4.6 ± 4.88 (0-10)
|
Abreviaturas.
OA: osteoartrosis. FM: fibromialgia. AR: artritis reumatoide.
LEG: lupus eritematoso generalizado. EA: espondiloartropatías.
EDTC: enfermedades del tejido conectivo. PM/DM: polimiositis/dermatomiositis.
RTB: reumatismo de tejidos blandos. Se muestran el porcentaje
± de (variación).
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En
el aspecto de la evaluación de los residentes, la realización
de exámenes durante el periodo de entrenamiento es importante.
Seis de los centros tienen un buen número de exámenes
practicados durante el año académico, que varía
de 5 a 11. Sin embargo, en 4 centros el número de exámenes
practicados es bajo; en 2 de ellos no hay, en uno hay un examen
al año y en otro hay sólo 3 al año.
La
realización de sesiones durante el curso de formación
es importante. En general, existe un buen número de sesiones
de diversos tipos en los centros, sin embargo, en 4 de ellos no
existen sesiones radiológicas y en 3 de ellos no existen
sesiones de investigación.
La
supervisión de los residentes por sus profesores, durante
su formación, es también importante. La supervisión
académica es muy buena, siendo del 100% en 6 centros (Cuadro
V). La supervisión asistencial no es tan buena, es del
100% en 3 centros, pero, en un centro es del 50% y en otro de menos
del 25% (Cuadro V). Para terminar con la formación
de los residentes en los diversos programas hospitalarios, las calificaciones
finales otorgadas por los residentes a sus centros variaron entre
55 y 92.5, con un promedio de 81.06 ± 11.42 (Cuadro V).
En
resumen, como ya ha sido expresado, la formación de los residentes
de Reumatología en nuestro país es muy buena, pero,
con la evaluación realizada por el Consejo Mexicano de Reumatología
a los diversos centros, se detectaron algunos problemas y carencias,
que de solventarse podrían hacerla mejor. Uno de los problemas
existentes es la variación en la formación de un centro
a otro, sobre todo por el tipo de enfermedades que se atiende en
cada uno de ellos. Sería muy benéfico para los residentes
que se crearan rotaciones a otros centros y a algunos departamentos
como el de Ortopedia y el de Reumatología Pediátrica.
Curso
de actualización para médicos residentes. El curso
de actualización se creó en 1994, durante la presidencia,
en la entonces Sociedad Mexicana de Reumatología, del Dr.
Juan Manuel Miranda Limón. El Dr. Luis Javier Jara Quezada
fue coordinador del curso durante ese año y posteriormente
volvió a serlo, a partir de 1996, durante 3 años consecutivos.
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El
curso consta en la actualidad de 8 pláticas impartidas por
expertos, el último sábado de cada mes, en la sede
del Colegio Mexicano de Reumatología. Los temas a desarrollar
se obtienen del análisis realizado a los exámenes
del Consejo Mexicano de Reumatología presentados por los
residentes de primero y segundo años. De acuerdo a los aciertos
del grupo, se seleccionan aquellos temas en los que los porcentajes
fueron más bajos, para ser tratados durante el curso. Asisten
al curso los residentes, tanto de primero como de segundo año,
de los 10 centros de formación, además de los residentes
de Reumatología Pediátrica del Hospital General del
Centro Médico Nacional La Raza.
Este
curso es de mucha utilidad para los residentes y mejorará
si son introducidas nuevas modalidades de enseñanza.
Encuentro
nacional de profesores y residentes de Reumatología.
El precursor del actual encuentro fue el "Primer curso de reafirmación
de conocimientos", que se llevó a cabo en el mes de
diciembre de 1992, en la ciudad de Cholula, Puebla, durante la presidencia,
en la entonces Sociedad Mexicana de Reumatología, del Dr.
Jorge Alcocer Varela. El tema del curso fue "Reumatología
Pediátrica", y fue coordinado por el Dr. Rubén
Burgos Vargas, con la participación del Dr. James T. Cassidy
como profesor invitado. La organización de este evento estuvo
a cargo de los doctores Alcocer y Burgos, así como del Dr.
Antonio Cabral Castañeda, quien fungía entonces como
presidente del Consejo Mexicano de Reumatología.
El
encuentro se reanudó en el año 2000, por iniciativa
de los doctores María del Carmen Navarro González
y Luis Javier Jara Quezada, quienes fungían en ese momento
como secretaria y presidente, respectivamente, de la Sociedad Mexicana
de Reumatología. La reunión se realizó en Ixtapan
de la Sal, Estado de México, ya con el nombre "Encuentro
Nacional de Profesores y Residentes de Reumatología".
A partir de entonces, se ha seguido realizando en forma anual; en
2001, en Taxco, Guerrero, bajo la presidencia del Dr. Guillermo
F. Huerta Yánez, y en 2002, en Ixtapa-Zihuatanejo, Guerrero,
bajo la presidencia del Dr. Francisco Medina Rodríguez.
A
este encuentro acuden los profesores titulares y adjuntos de los
cursos de formación de residentes, así como los residentes
de primero y segundo años de todos los centros de formación.
El programa está compuesto por debates, conferencias, talleres
y presentaciones, en los que se trata de que intervengan tanto los
profesores, como los residentes, con la finalidad de intercambiar
ideas y conocimientos.
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Cuadro
V. Porcentajes de supervisión de los profesoresy
calificaciones otorgadas por los residentes.
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SUP
AC |
SUP
AS |
CF
|
100
100
100
100
100
75
75
50
75
100
|
100
75
< 25
100
75
75
75
100
75
75
|
92.5
75
55
90
80
77
75
87.5
87.5 |
Abreviaturas.
SUP AC: supervisión académica por los profesores.
SUP AS: supervisión asistencial por los profesores.
CF: calificación final dada por los residentes a su
centro.
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Los
encuentros se han desarrollado en forma adecuada en los 3 últimos
años, aunque algunos de los problemas que hemos encontrado
son las dificultades para la asistencia de todos los posibles participantes,
así como la apatía y valoración inadecuada
del encuentro por algunos de los residentes.
Evaluación.
Para evaluar a los residentes que se forman como reumatólogos,
el Consejo Mexicano de Reumatología realiza un examen de
certificación, en el que se decide qué residentes
pueden ejercer como reumatólogos. Este examen consta de una
parte escrita y una parte práctica. Durante los 2 últimos
años, se ha practicado también un examen de evaluación
para los residentes de primer año, quienes lo realizan al
final del año académico. Este examen tiene la finalidad
de tener una apreciación de los conocimientos de los residentes
a la mitad de su formación, además de que sirve también
para calcular las posibilidades que tiene cada uno de ellos para
aprobar el examen de certificación.
En
los últimos 4 años (2000-2003), 95 residentes presentaron
el examen de certificación, de los cuales, 24 lo reprobaron,
es decir, el 25.26%. En la figura 1 se puede apreciar que
el porcentaje de reprobados ha ido aumentando progresivamente en
estos 4 años. En el año 2000, presentaron el examen
19 residentes y lo reprobaron 3 (15.78%); en el año 2001,
lo presentaron 22 residentes y lo reprobaron 4 (18.18%); en el año
2001, lo presentaron 28 residentes y lo reprobaron 9 (32.14%), y
en el año 2003, lo presentaron 26 y lo reprobaron 8(30.76%).
Enseñanza
y actualización
La
enseñanza y la actualización de la Reumatología
se llevan a cabo por medio de las sesiones mensuales del Colegio
Mexicano de Reumatología, los congresos nacionales e internacionales,
los cursos de actualización que se llevan a cabo en varias
ciudades de nuestro país, los simposios y la visita anual
del profesor invitado por el Colegio Mexicano de Reumatología,
entre
otras cosas. Entre los congresos a los que suelen asistir los reumatólogos
mexicanos se cuentan los siguientes:
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Congreso Mexicano de Reumatología (anual)
Congreso del Colegio Americano de Reumatología (anual)
Congreso de la "Liga Europea contra el Reumatismo" (EULAR)
(anual)
Congreso de la Asociación Mexicana de Metabolismo Óseo
y Mineral (AMMOM) (anual)
Congreso Panamericano de Reumatología (cada 4 años)
Congreso de la "Liga Internacional de Asociaciones para la
Reumatología" (ILAR) (cada 4 años)
Conferencia Internacional de Lupus (cada 3 años)
Simposio Internacional de Anticuerpos Antifosfolípidos (cada
2 años)
Existen
algunos otros simposios o congresos internacionales sobre otras
enfermedades reumáticas específicas, como es el caso
de las espondiloartropatías, el síndrome de Sjögren
y la osteoartrosis, a los que asisten también algunos reumatólogos
mexicanos, aunque en mucho menor número que a los citados.
Difusión
El
último punto de la docencia en la Reumatología es
la difusión, la cual está dirigida principalmente
a la población general y a los pacientes con enfermedades
reumáticas. Para ello existen algunos folletos que se reparten
en los hospitales, así como pláticas dirigidas a los
pacientes en diferentes foros, incluyendo cursos y congresos. Destaca
el "Día Nacional del Paciente Reumático",
el cual se realiza en forma anual, con la participación de
varios reumatólogos miembros del Colegio, en varias ciudades
de la república. En este evento se presentan pláticas
de las principales enfermedades reumáticas, preparadas al
nivel de entendimiento de los pacientes.
Fuentes
de trabajo
Como
último punto, a pesar de que no esté relacionado directamente
a la docencia, vale la pena discutir las fuentes de trabajo que
existen para los reumatólogos en nuestro país. El
número de plazas disponibles en las diversas instituciones
de salud es el siguiente:
Instituto Mexicano del Seguro Social: 78 autorizadas, 4 vacantes
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado: 37
Secretaría de Salud:?
Petróleos Mexicanos: 8
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
(ISSEMYM) 2
Total: 129
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Este
es el número de plazas del que se tiene certeza, por información
obtenida de cada una de las instituciones. Sin embargo, existen algunas
otras en instituciones similares al ISSSEMYM, en otros estados, como
son el Instituto de Seguridad Social del Estado de Tabasco (ISSET)
y el Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado
de Chiapas (ISSTECH), de las cuales no tenemos información.
En cuanto a la Secretaría de Salud, las plazas disponibles
son para médicos generales o para médicos especialistas.
No existe un número determinado de plazas para reumatólogo,
por lo que los reumatólogos son asignados a las plazas disponibles
para especialista. En la ciudad de México, el número
de reumatólogos trabajando en los hospitales de la Secretaría
de Salud, que son centros formadores de residentes, es de 27. Sin
embargo, en uno de los centros, uno de los reumatólogos es
jefe de investigación del hospital y, en otro centro, uno de
los reumatólogos está adscrito al |
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Departamento
de Bioquímica. Existen además otros hospitales o centros
de la Secretaría de Salud, tanto en la ciudad de México
como en provincia, que tienen reumatólogos dentro de sus
plantillas, pero el número no lo tenemos.
El
número de reumatólogos en nuestro país es ya
mayor a 400, por lo que las plazas disponibles en las instituciones
de salud son insuficientes. Además, este número crece
año con año, ya que en promedio, 20 reumatólogos
son certificados por año. En consecuencia, los reumatólogos
graduados encuentran el grave problema de no tener fuentes de trabajo
como reumatólogos al salir.
Bibliografía
1.
Galarza DDA, Esquivel VJA, Garza Elizondo MA. Médicos, pacientes
y administradores en el ejercicio actual de la medicina en México.
Med Univ 2002; 4 :259-68.
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