2018, Number 2
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Med Crit 2018; 32 (2)
Impact of pharmacotherapeutic follow-up to identify the medication errors and decrease adverse events in patients of intensive care at H+ Querétaro Hospital
Palma AH, Lomelí TJM, Morales CG, Poblano MMN
Language: Spanish
References: 19
Page: 61-65
PDF size: 138.87 Kb.
ABSTRACT
Introduction: Medication error is all deviation in the process of using medications that are administered to the patient; the medication errors are a frequent cause of adverse events in the patient.
Objective: To identify the relationship of pharmacotherapeutic monitoring in the detection of medication errors with the increase in the number of interventions for the prevention of adverse events in patients of the Intensive Care Unit.
Material and method: The medication error rate was determined in order to obtain the baseline value (period 1), then a second period (period 2) was evaluated in which the pharmacotherapeutic follow-up was increased with the intentional search for medication errors. The identification, classification and registration were carried out according to the NCC MERP taxonomy with the help of the pharmacotherapeutic follow-up to each of the patients.
Results: In period 1, a total of 107 medication errors were identified, representing an error rate of 514.42 per 1,000 days/patient, with a rate of interventions of 52.88 per 1,000 days/patient. For period 2 a rate of 950.76 per 1,000 days/patient was found, with a rate of interventions of 132.58 per 1,000 days/patient. In either period, an error was identified that caused damage in the patients.
Conclusions: The intentional search for medication errors and pharmaceutical interventions favor the safety in the use of the drugs helping to prevent the adverse events associated with its use in patients of the intensive care unit.
REFERENCES
Kohn LT. Corrigan JM. Donaldson MS. Editores. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999.
Ministerio de Sanidad y Política Social. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid 2010. [Internet] [Citado 30 de agosto de 2017]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf
Lisby M, Nielsen LP, Brock B, Mainz J. How are medication errors defined? A systematic literature review of definitions and characteristics. Int J Qual Health Care. 2010;22(6):507-518.
Otero J. Papel farmacéutico en la prevención de los errores de medicación. Formación Continuada para el farmacéutico de Hospital II. Fundación Promedic: 2009. pp. 7-49.
NCC MERP Taxonomy of Medication Errors. Estados Unidos de América: NCCMERP; 2001 [Internet] [Citado 30 Agosto de 2017]. Disponible en: http:// www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf
Otero LJ, Castaño RB, Pérez EM, Codina CJ, Tamés MA, Sánchez MT. Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52.
Núñez A, Cornejo J, Pérez M. Evaluación de estudios prospectivos sobre errores de medicación en la prescripción: revisión sistemática. Rev Mex Cienc Farm. 2014;45(1):07-14.
Pasto L, Masuet C, Bara B, Castro I, Clopes A, Páez F y cols. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009;33(5):257-268.
Mejía SA, Rodríguez BA. Prescripción médica y su aplicación posterior a un sistema de vigilancia farmacológica en Medicina Interna. Hospital General Dr. Miguel Silva. Med Int Mex. 2012;28(5):415-419.
Barker KN, Flynn EA, Pepper GA. Observation method of detecting medication errors. Am J Health Syst Pharm. 2002;59(23):2314-2316.
Rosete RA, Zavaleta BM. Errores de medicación detectados a través de reporte de incidentes ¿contribuyen al uso seguro de los medicamentos? Revista de Investigación Médica Sur, México. 2008;15(4):248-255.
Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med. 2001;27(10):1592-1598.
Ramírez CG, Olvera AS, Zarate GR. Errores relacionados con los medicamentos ocurridos en unidades de cuidados críticos y una propuesta de mejora mediante la aplicación móvil de juegos educativos. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2015;23(1):12-21.
Salazar N, Jirón M, Escobar L, Tobar E, Romero C. Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Rev Med Chile. 2011;139(11):1428-1464.
Carrillo-Esper R, Zavaleta-Bustos M, Álvarez-Alcántara H. Errores de medicación y sus estrategias de prevención. Rev Mex Anest. 2012;35(2):93-94.
Klopotowska J, Kuiper R, Van Kan H, De Pont A, Dijkgraaf M, Lie-A-Huen L, et al. On-ward participation of a hospital pharmacist in a Dutch intensive care unit reduces prescribing errors and related patient harm: an intervention study. Crit Care. 2010;14(5):R174.
Wang T, Benedict N, Olsen K, Luan R, Zhu X, Zhou N, et al. Effect of critical care pharmacist´s intervention on medication errors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Crit Care. 2015;30(5):1101-1106.
Otero J. Errores de medicación y gestión de riesgo. Rev Esp Salud Pública. 2003;77(5):527-540.
Kane S, Dasta J, Buckley M, Devabhakthuni S, Liu M, Cohen H, et al. Clinical practice guideline: safe medication use in the UCI. Crit Care Med. 2017;45(9):e877-e915.