medigraphic.com
ISSN 1405-0315 (Print)

2015, Number 1

<< Back Next >>

Rev Mex Enf Cardiol 2015; 23 (1)

Medication-related errors occurred in critical care units and improvement proposal by the mobile application of educational games

Ramírez CGI, Olvera ASS, Zárate GRA

Language: Spanish
References: 58
Page: 12-21
PDF size: 228.26 Kb.


ABSTRACT

Introduction: In the critical care units (CCU) there is a greater likelihood of errors due to multiple factors. Related to drugs and associated nursing care are the most frequent. Mobile communications and the Internet have enabled new ways of education and games have the potential to facilitate and enhance learning. Objective: To describe medication-related errors in UCC and propose a nursing intervention as proposed improvements for staff to patient safety. Material and methods: Quantitative and descriptive study, conducted in July-December 2014 in a highly specialized institution, which addresses medication errors (EM) occurred in UCC. Descriptive statistics data were analyzed. Based on the results is proposed as an intervention to staff an application for mobile interactive game about drugs. Results: Of the total of events (N = 107) EM occupied 61.2% (n = 30). They had more men (66%), 50% on standby, average age 37, hospital stay 9.5 days. Most occurred in the morning shift (Fo = 14) during the administration (33.3%), mainly concentrated electrolytes and inhaled bronchodilators. No damage was caused in 70%, 100% of the cases were considered preventable. Among the contributing factors they excelled “not adhering to protocols” (63.3%) and “cognitive factors” (53.3%). Conclusions: The EM occur mainly during the administration not to follow protocols and cognition issues. It is likely that educational games support knowledge management and prevent the emergence of new EM.


REFERENCES

  1. Cooper JB, Gaba DM, Liang B, Woods D, Blum LN. The National Patient Safety Foundation Agenda for Research and Development in Patient Safety. Med Gen Med. 2000; 2(3): E38.

  2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press; 2000.

  3. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La investigación en seguridad del paciente. Mayor conocimiento para una atención más segura. 2008.

  4. Aranaz AJM, Aibar RC, Vitaller BJ, Ruiz LP. Estudio IBEAS prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid, España. 2009.

  5. Ministerio de Sanidad. Incidentes y Eventos Adversos en Medicina Intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid. 2010.

  6. Aranaz AJM, Aibar RC, Vitaller BJ, Ruiz LP. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, España. 2006.

  7. Alonso PLM, Rojas M. Evento adverso y salud pública. Salud Uninorte. 2009; 25(1): 1-4.

  8. Sala P, Ugarte S. Errores de medicación en pediatría. Ed. Easo. Barcelona. 2001. p. 297-311.

  9. Bautista RLM, Parada RDA, Ballesteros N, Rodríguez J, Ornella CZ, Guampe-Bayona L et al. Frecuencia, evitabilidad y consecuencias de los eventos adversos. Rev Ciencia y cuidado. 2011; 8(1): 75-82.

  10. Padilha KG. Ocorrência siatrogênicas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI): análise dos fatores relacionados. Rev Paul Enferm. 2006; 25(1): 18-23.

  11. Pires NCC, Toffoletto MC, Andrade GL, Gracas FW, Grillo PK. Indicadores de resultados para la asistencia: análisis de situaciones adversas durante la hospitalización. Rev Latino-Am Enfermagem. [Internet] 2008 [citado 23 mar 2015]; 16(4): 746- 751. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n4/es_15.pdf

  12. Daud-Gallotti R. Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos. Estudio prospectivo de los incidentes y eventos adversos en dos hospitales universitarios brasileños. Fundación MAPFRE, 2007.

  13. Salazar LN, Rojas AL, Jirón AM, Romero PC. Errores de medicación en la unidad de cuidados intensivos. Rev Hosp Clín Univ Chile. 2012; 23: 114-122.

  14. Kiekkas P, Karga M, Lemonidou Ch, Aretha D, Karanikolas M. Medications errors in critically III in adults: a review of direct observation evidence. Am J Crit Care. 2011; 20: 36-44.

  15. Rodríguez CVA, Paravic KTM. Enfermería basada en la evidencia y gestión del cuidado. Enferm Glob. 2011; 10(24): 246-253.

  16. Pinzón JF, Maldonado C, Díaz JA, Segura O. Costos directos e impacto sobre la morbimortalidad hospitalaria de eventos adversos prevenibles a medicamentos en una institución de tercer nivel de Bogotá. Biomédica. 2011; 31: 307-315

  17. Urbina LO. Competencias de enfermería para la seguridad del paciente. Rev Cubana Enferm. 2011; 27(3): 239-247.

  18. Consejo de Salubridad General. Guía de práctica clínica. Intervenciones de enfermería para la seguridad en la administración de medicamentos de alto riesgo en el adulto. México: Secretaría de Salud; 2014.

  19. Morimoto T, Sakuma M, Matsui K, Kuramoto N, Toshiro J, Murakami J et al. Incidence of adverse drug events and medication errors in Japan: the JADE study. J Gen Intern Med. 2010; 26(2): 148-153.

  20. Garrouste OM, Francois TJ, Vesin A, Schwebel C, Arnodo P, Yves LJ et al. Selected medical errors in the intensive care unit, results of the IATROREF study: parts I and II. Am J RespirCrit Care Med. 2010; 181(2): 134-142.

  21. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.Definition medication errors [Internet]. Rockville: United States Pharmacopoeia; 2002. [citado 2014 dic. 16]. Disponible en: http://nccmerp.org/council.html

  22. Otero LMJ, Codina JC, Tamés AMJ, Pérez EM, en Representación del Grupo de Trabajo Ruiz-Jarabo 2000. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Farm Hosp. 2003; 27(3): 137-149.

  23. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. Actividades dirigidas a la prevención de errores de medicación en centros sanitarios de Castilla y León. España. 2009.

  24. Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del Estado de Goiás, Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2011; 19(2): 378-386. ISSN 0104-1169

  25. Pastó-Cardona L, Masuet-Aumatell C, Bara-Oliván B, Castro-Cels I, Clopés-Estela A, Pàez-Vives F, et al. Incident study of medication errors in drug use processes: prescription, transcription, validation, preparation, dispensing and administering in the hospital environment. FarmHosp. 2009; 33(5): 257-268.

  26. Rozenfeld S, Giordani F, Coelho S. Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores. Rev. Saúde Pública. 2013; 47(6): 1-9.

  27. Gómez SME, Domínguez-Gil HA, Moreno APJ. Seguridad de medicamentos. Prevención de errores de medicación. Farmacia Hosp. 2002; 26(4): 250-254.

  28. Gaitán DH, Eslava SJ, Rodriguez MN, Forero SV, Santofimio SD, Altahona H et al. Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006. Rev Salud Pública. 2008; 10(2): 215-226.

  29. Zárate GR, Olvera AS, Hernández CA, Hernández CS, Sánchez AS, Valdez LR et al. Factores relacionados con eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidados intensivos. Proyecto multicéntrico. Enfermería Universitaria. 2015; 12(2): 63-72.

  30. Merino P, Martín MC, Alonso A, Gutiérrez I, Álvarez J, Becerril F et al. Errores de medicación en los servicios de medicina intensiva españoles. Med Intensiva. 2013; 37(6): 391-399.

  31. Galán-Duarte HG. Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes hospitalizados en algunas instituciones hospitalarias en Colombia, 2006. Medicina Ac Col. 2008; 30(4): 259-282.

  32. Barrionuevo L, Esandi M. Epidemiología de eventos adversos en el Servicio de Neonatología de un Hospital Público Regional en la Argentina. Arch Argent Pediatr. 2010; 108(4): 303-310.

  33. Sánchez MLA, Castiella HJ, Sanjuán PFJ, Naya MJ, Alfaro AMJ. Utilidad de CMBD para la detección de acontecimientos adversos por medicamentos. An Med Interna. 2007; 24(3): 113-119.

  34. Kolb DA. Experiential learning: experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs. Prentice-Hall. 1984; XIII: 256 pp.

  35. Akl EA, Pretorius R, Sackett K, Erdley S, Bhoopathi PS, Alfarah Z, Schunemann HJ. The effect of educational games on medical students’ learning outcomes: a systematic review: BEME Guide No 14. Med Teach. 2010; 32(1): 16-27.

  36. Silva AN, Cordeiro BC. Uso de tecnologías en los programas de educación permanente en salud: estudio experimental. Online Braz J Nurs [Internet]. 2013 [citado 27 ago 2014]; 12: 680- 682. Disponible en: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/4491/html_1.doi: http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20134491

  37. Parra-Ortega A. Relevancia del uso de las nuevas tecnologías en la enfermería. Rev Paraninfo digital. [Internet]. 2013 [citado 10 jul 2014]; 19: [aprox. 6p.]. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n19/070d.php

  38. Cabero-Almenara J. Nuevas Tecnologías Aplicadas a la Educación. Madrid: Mcgraw Hill; 2000.

  39. González OY. La tecnología de la información y comunicación como nueva forma de estrategia en enfermería. Enfermería Universitaria. 2010; 7(4): 4-5.

  40. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas sobre disponibilidad y uso de tecnologías de información y comunicaciones en los hogares 2013. [Internet]. México: INEGI; 2014. [citado 12 ene 2015]. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/metodologias/MODUTIH/MODUTIH2013/MODUTIH2013.pdf

  41. Cantillo VC, Roura RM, Sánchez PA. Tendencias actuales en el uso de dispositivos móviles en educación. La educación digital magazine. [Internet]. 2012 [citado 27 ago 2014]; 147: [aprox. 21p.]. Disponible en: http://educoas.org/portal/la_educacion_digital/147/pdf/ART_UNNED_EN.pdf

  42. Dirección de Comunicación Universitaria. Departamento de Prensa. Impacto de la tecnología móvil en la educación. Universo el periódico de los universitarios. México [Internet]. 2012 [citado 27 ago 2014]; 11(488): [aprox. 1p.]. Disponible en: http://www.uv.mx/universo/488/infgral/infgral_10.html

  43. Akl EA, Sackett K, Pretorius R, Erdley S, Bhoopathi PS, Mustafa R et al. Educational games for health professionals. Cochrane Database Syst Rev. [Internet]. 2008 [citado 28 ago 2014]; (1). Disponible en: file:///C:/Documents%20and%20Settings/GrEtTa/Mis%20documentos/Downloads/CD006411.pdf

  44. Wandosell PMJ, Salgado BA, Moreno PMT, Rodríguez VS, Paz BMA, et al. Efectividad de una intervención formativa en prevención de úlceras por presión en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica: estudio cuasi experimental. Gerokomos. 2012; 23 (3): 128-131.

  45. Keers RN, Williams SD, Cooke J. Impact of interventions designed to reduce medication administration errors in hospitals: a systematic review. Drug Saf 2014; 37: 317-332. doi:10.1007/s40264-014-0152-0

  46. Ley General de Salud [Internet]. México. Diario Oficial de la Federación. 2012 [citado 15 junio 2013]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.

  47. Comisión Interinstitucional de Enfermería. Código de ética para las enfermeras y enfermeros de México. México: Secretaría de Salud; 2001.

  48. Código de Nüremberg [Internet]. México. Comisión Nacional de Bioética. 2014 [citado 25 mayo 2015]. Disponible en: http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/normatividad/normatinternacional/2.INTL._Cod_Nuremberg.pdf

  49. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. CritCareMed 2005; 33: 1694-700.

  50. Salazar LN, Jirón AM, Escobar OL, Tobar E, Romero C. Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Rev Med Chile. 2011; 139: 1458-1464.

  51. Pineda PD, Puentes RE, Rangel CN, Garrido LF. Eventos quirúrgicos adversos en tres instituciones de salud mexicanas. Salud Pub Mex. 2011; 53 (Suppl 4): S484-S490.

  52. Hernández EJ, Herazo BY, Valero VM. Frecuencia de factores de riesgo asociados a enfermedades cardiovasculares en población universitaria joven. Rev Salud Pública. 2010; 12(5): 852-864.

  53. Cabarcas BO, Pulgar EM, Avelar SC. Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de indias. Colombia. Rev Cienc Biomed. 2014; 5(2): 211-219.

  54. Calabrese A, Erstad B, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med. 2001; 27: 1592-1598.

  55. Keers RN, Williams DS, Cooke J, Ashcroft MD. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf. 2013; 36: 1045-1067.

  56. Ocampo JM, Arnoby CJ, Gómez JF, Curcio CL, Tamayo FJ. Reacciones y eventos adversos por medicamentos en ancianos que consultan un Servicio de Urgencias. Colombia Médica. 2008; 39(2): 135-146.

  57. Vazin A, Delfani S. Medication errors in an internal intensive care unit of large teaching hospital: a direct observation study. Acta Med Iran. 2012; 50(6): 425-432.

  58. Bauer CSAE, Moreira RAM, Inocenti MA, Olieira SJ, Bortolini CSH. Eventos adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2011 [citado 23 abril 2015]; 19(2): [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/es_21.pdf




2020     |     www.medigraphic.com