2021, Número 1
Concordancia entre competencia autorreportada y desempeño en punción lumbar simulada en residentes de un programa de formación en pediatría
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 9
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RESUMEN
Introducción: La punción lumbar es uno de los procedimientos clínicos invasivos más comúnmente realizados por un pediatra, por lo que The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada y el Accreditation Council for Graduate Medical Education, sugieren que las experiencias educacionales deben asegurar la adquisición de competencias en aquel procedimiento. Muchos estudios han demostrado la falta de entrenamiento formal y la baja exposición a dicho tipo de punción durante la práctica clínica, razón por la cual muchos médicos están en riesgo de completar su residencia con una técnica y práctica inadecuadas del procedimiento. Objetivos: Determinar la capacidad que tienen los residentes de Pediatría al final de su formación a fin de realizar una punción lumbar en un ambiente simulado y comparar su desempeño con su autopercepción de competencias. Material y métodos: Se reclutó a todos esos médicos de último año de un programa universitario de Pediatría de tres años de duración. Se aplicó una encuesta en línea donde se preguntaron tres puntos, entre ellos la autopercepción de competencias en la realización de una punción lumbar basada en una escala de evaluación global ya validada. Posteriormente, los residentes realizaron tal clase de punción en el Centro de Simulación de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Los vídeos de cada participante fueron asignados con un número al azar para su posterior análisis por parte de dos evaluadores expertos, de forma independiente, basados en la escala de valoración global con que se midió la autopercepción de competencia en la encuesta aplicada a dichos médicos. La correlación entre observadores se realizó mediante el coeficiente weighted Kappa (wK). Resultados: Once residentes completaron la evaluación. En la autopercepción, todos los alumnos se consideraron competentes (7 de 11) o principiantes (4 de 11). Los evaluadores expertos consideraron a la mayoría de los participantes como novatos (19 de 22) y pocos principiantes (3 de 22), existiendo un acuerdo sustancial entre los evaluadores (wK 0.62; p < 0.01). Todos los estudiantes que fueron evaluados a nivel de principiantes se autopercibieron como competentes. El acuerdo entre la percepción del residente y los evaluadores fue escaso (wK 0.00; p < 0.01). El promedio de punciones lumbares realizadas durante los tres años de residencia arrojó un valor de 11.41. De estos médicos, el 58% nunca había realizado semejante punción simulada previamente. Conclusiones: Los residentes se autoevalúan más competentes de lo que realmente son. Además, existe una gran variabilidad en cuanto a la exposición a la punción lumbar a lo largo de la residencia, asociado a un escaso entrenamiento del procedimiento en simulación.INTRODUCCIóN
La punción lumbar (PL) es uno de los procedimientos clínicos invasivos más comúnmente realizados por un pediatra.1 Un estudio descriptivo realizado en Estados Unidos en 2018, a partir del análisis de la base de datos National Emergency Department Survey (NEDS), determinó que en el transcurso del año 2010 se realizaron 362,718 punciones lumbares diagnósticas en Servicios de Urgencia, 89,106 (25%) fueron en pacientes pediátricos, siendo la mayoría niños menores de cinco años.2
Dicha forma de punción es una importante herramienta diagnóstica y terapéutica que se realiza con el objetivo de obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR). En niños, la razón más común para realizar dicha práctica es llegar a diagnosticar una infección del sistema nervioso central, pero también es útil en el diagnóstico de otras enfermedades, así como realizar procedimientos terapéuticos en el caso de quimioterapia y antibióticos intratecales.3
The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) y el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), señalan que las experiencias educacionales se deben enfatizar en competencias y habilidades para practicar pediatría general de alta calidad. Esto no sólo incluye conocimiento, si no también técnicas adecuadas en al menos 16 procedimientos, entre ellos la punción lumbar.4
Tradicionalmente, los médicos residentes han adquirido habilidades en la realización de una punción de ese tipo observando a médicos mayores o pediatras hacer el procedimiento varias veces y luego intentándolo ellos mismos, lo cual se asocia a la adquisición variable de la competencia3 y riesgos para los pacientes al presentar complicaciones asociadas al procedimiento, tales como dolor de espalda y cefalea postpunción lumbar con mayor frecuencia. Otras menos comunes incluyen dolor neurálgico de extremidades inferiores, hemorragia epidural, subdural o subaracnoidea, tumores raquídeos epidermoides, abscesos retroperitoneales, hipoxia.5
Muchos estudios han demostrado la falta de entrenamiento formal y la baja exposición a la punción lumbar durante la práctica clínica, lo cual conlleva a falta de confianza en sí mismo y una baja tasa de procedimientos exitosos, afectando la seguridad del paciente.1,3 Por lo anterior, muchos médicos están en riesgo de completar su residencia con una técnica y práctica inadecuadas del procedimiento.
Los programas de residencia en pediatría deberían focalizarse en asegurar adecuados métodos de enseñanza, supervisión y evaluación de habilidades en los procedimientos.1
Un estudio realizado en el programa de dicha especialidad en la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), con base en encuestas de autopercepción, evidenció que más del 90% de los residentes se sentía competente para realizar una punción de esta clase, sin mediar un programa de entrenamiento con simulación, a pesar de la gran variabilidad en cuanto al número de PL realizadas en el lapso de los tres años de formación (3 residentes realizaron 5 a 10 PL, 2 residentes 11 a 20 PL, 4 residentes más de 20 PL).6 A pesar de todo lo anterior, si bien existen estudios de competencia en punción lumbar en pediatría,1 aún no se ha realizado una evaluación sobre la competencia en la realización de una punción semejante en un ambiente simulado. El siguiente estudio tiene por objetivo determinar la capacidad que tienen los residentes de esta especialidad médica, al final de su formación, para poder realizar una punción lumbar en un entorno simulado y comparar su desempeño con su autopercepción de competencia.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, con aprobación del Comité Ético Científico de Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Durante los meses de noviembre y diciembre de 2019, se reclutó a todos los residentes de último año de un programa universitario de Pediatría de tres años de duración, que cumplieran con el criterio de inclusión de estar cercanos al término de su residencia. En noviembre de 2019 se aplicó una encuesta online donde se preguntó: 1. Autoevaluación de competencia en la realización de una punción lumbar basada en una escala de valoración global ordinal de cuatro categorías que va desde novato hasta experto, previamente validada para su uso por parte de evaluadores expertos, pero no en la evaluación de autopercepción7 (Tabla 1); 2. Número de punciones de este tipo realizadas a lo largo de la residencia; y 3. Realización de punciones lumbares en ambiente simulado, especificando si fue mientras transcurría el pregrado en la universidad, pregrado fuera de la universidad y/o durante su residencia de Pediatría.
En diciembre de 2019, los residentes realizaron una punción de esta modalidad en el Centro de Simulación de la Pontificia Universidad Católica de Chile, habiendo firmado previamente un consentimiento informado.
En este procedimiento se utilizó el fantoma de Gaumard Scientific "Lumbar Puncture Skills Trainer S411" y se pusieron a disposición los siguientes materiales: alcohol gel para lavado de manos, gorros de procedimiento, mascarillas, guantes estériles, delantales estériles, bandeja regional, campo estéril perforado, alcohol 70o para limpieza, ampolla de lidocaína al 2%, jeringa 5 mL, aguja 24 G, trocar espinal Pencan 25 G, tres tubos dedicados a toma de muestra. El procedimiento fue grabado en una sala del centro especializada con tal fin, sin la presencia de los evaluadores expertos. Los vídeos de cada participante fueron asignados con un número al azar para el posterior análisis por parte de dos evaluadores expertos en simulación de la misma institución pero que no formaban parte del programa de Pediatría durante los meses de septiembre y octubre de 2020. Cada uno evaluó los vídeos de forma independiente, basados en una escala de valoración global con la que también se midió la autopercepción de la competencia, a fin de poder realizar la comparación. La evaluación por vídeo de escalas de observación directa ha sido validada previamente por James M. Gerard y cols.7
La correlación entre observadores se realizó mediante el coeficiente weighted Kappa (wK); y su interpretación siguiendo lo propuesto por Landis y cols.8; con wK 0.00-0.20 como acuerdo escaso; 0.21-0.40 acuerdo aceptable; 0.41-0.60 acuerdo moderado; 0.61-0.80 acuerdo sustancial; y 0.81-1.00 acuerdo casi perfecto. Significancia estadística de p < 0.05. El programa SPSS® versión 13 se utilizó para todos los análisis estadísticos.
RESULTADOS
Once de los doce residentes completaron la evaluación (92%). En la autopercepción, todos los alumnos se consideraron a sí mismos competentes (7 de 11) o principiantes (4 de 11); ningún alumno se consideró novato o experto para la punción lumbar (Tabla 2). Los evaluadores expertimentados, en cambio, no evaluaron a ninguno de los estudiantes como experto ni competente. En las evaluaciones realizadas, los evaluadores presentaron un acuerdo sustancial (wK 0.62; p < 0.01), siendo la mayoría considerados novatos (19 de 22) y pocos principiantes (3 de 22) (Tabla 3).
Todos los alumnos que fueron evaluados como principiantes se autopercibieron como competentes. Así, en todos los casos los estudiantes se autopercibieron más preparados que lo dicho por la evaluación experta, siendo la mitad de estas discrepancias con un nivel de diferencia entre las evaluaciones, y la otra mitad con dos niveles de diferencia entre ellas. El acuerdo entre la percepción del residente y los evaluadores fue nulo (wK 0.00; p < 0.01).
En cuanto al número de punciones lumbares practicadas, el mínimo fue de tres y el máximo de 30 PL, con un promedio de 11.41 PL durante los tres años de residencia.
Finalmente, respecto a la realización de PL simuladas, cinco residentes (42%) refirieron haber realizado alguna simulación de punción lumbar previamente, tres de ellos en pregrado fuera de la universidad, uno de ellos en pregrado fuera de la universidad y en el transcurso de la residencia, y uno de ellos solamente mientras duró la residencia. Los siete médicos restantes (58%) nunca habían realizado un simulacro de este tipo de punción.
DISCUSIóN
Los residentes se autoevalúan más competentes de lo que los expertos consideran, siendo su desempeño evaluado siempre como novato o principiante. Además, existe una gran variabilidad en cuanto a la exposición a esta clase de punción durante la residencia, asociado a un escaso entrenamiento del procedimiento en una simulación.
La punción lumbar es un procedimiento clínico invasivo realizado habitualmente por pediatras.1 Es una importante herramienta diagnóstica y terapéutica y todos los médicos graduados de pediatría, independientemente del tipo de práctica clínica que elijan, se verán enfrentados en algún momento a pacientes que requieran una punción de estas características.9
Algunos estudios han intentado evaluar las competencias en PL de los residentes de Pediatría. Auerbach, en el año 2018, realizó un análisis descriptivo basado en una encuesta en línea que se aplicó a estudiantes de tercero y cuarto año de diez instituciones en los Estados Unidos, en la cual se preguntó información específica sobre la PL más recientemente realizada como la obtención de LCR, recuento de leucocitos, supervisión, lugar, uso de anestesia, uso de técnica de retiro temprano del estilete, familiar presente, ayudante para posicionar y sostener al paciente, además de su confianza en la realización y autoevaluación del procedimiento. La tasa de éxito de punción lumbar basado en el análisis de la última realizada fue de un 54%, mientras que el 93% de los residentes se sentía confiado para realizar la intervención y 99% se autoevaluó como competente en esta clase de punción en pacientes pediátricos, lo cual contrasta con la tasa de éxito mencionada anteriormente. En el presente trabajo se evidenció una situación similar, donde el 64% de los participantes se autoevaluó a nivel competente y el 36% como principiantes, mientras que los evaluadores especialistas evaluaron a la mayoría (86%) como novatos y sólo un 14% a nivel de principiantes, haciendo manifiesto el escaso grado de concordancia entre residentes y evaluadores expertos (wK 0.00; p < 0.01) y la tendencia a autopercibirse más preparados en el procedimiento de lo que realmente están, como se exhibe también en la escasa literatura existente. Esto pudiera deberse a que las punciones lumbares realizadas en la práctica clínica no siempre se asocian a una adecuada supervisión ni retroalimentación posterior que buscara mejorar la adquisición de habilidades.
Por otra parte, varios reportes han demostrado la baja exposición a la punción lumbar durante la práctica clínica.1 Kilbane, en el año 2010, realizó un estudio intervencional prospectivo no aleatorizado, donde comparó un grupo experimental conformado por residentes de primer año (a quienes se les realizó una intervención educacional mediante simulación) y un grupo de control conformado por otros estudiantes de segundo año (sin la intervención educacional). Igualmente, intentaron evaluar las PL realizadas en pacientes en el Servicio de Urgencia infantil a lo largo de los seis meses que duró el estudio. Respecto a esto último, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos pero sí destacó que la cantidad de PL realizadas fue muy baja, en promedio menos de una por residente, por lo que no fue posible sacar conclusiones en cuanto a las punciones lumbares efectuadas en el ambiente clínico, dada la baja exposición.4 En el mismo artículo de Auerbach del año 2018 mencionado anteriormente, se preguntó por el número de tales punciones llevadas a cabo, evidenciando que los residentes recién graduados efectuaron un promedio de 12 de dicha clase de punciones en el lapso de los cinco años de residencia, duración que dista de la realidad latinoamericana, con al menos una PL en los últimos tres meses. Esto se consideró un número limitado e insuficiente para el desarrollo y/o mantenimiento de las habilidades para una punción lumbar en pediatría.1 Algo similar se reveló en esta investigación, donde los participantes habían realizado un promedio de 11.41 PL durante los tres años de residencia pero con un amplio intervalo, ya que existían residentes que habían emprendido solo tres punciones lumbares mientras que otros habían consumado hasta 10 veces más intervenciones. Lo anterior pone en evidencia la baja exposición general al procedimiento, pero también la variabilidad extrema en cuanto a oportunidad de realización del procedimiento y por ende adquisición de habilidades en punción lumbar entre alumnos del mismo año y del mismo programa de Pediatría. Por otra parte, destaca que aquellos residentes más expuestos a PL no fueron mejor evaluados por los expertos, lo que pudiera explicarse, como se comenta más arriba, debido a que muchos de esos procedimientos probablemente se realizaron sin retroalimentación posterior por parte del supervisor tratando de mejorar las competencias en el procedimiento.
En el estudio ya mencionado de Auerbach en 2018, también se les preguntó a los participantes sobre su exposición a entrenamiento en este tipo de punción a lo largo del primer año de residencia, donde un 73% afirmó haber recibido el adiestramiento pero no se preguntó si esto se había mantenido en el tiempo durante la residencia. En el presente escrito resultó patente que la mayoría de los residentes nunca había realizado una punción lumbar en ambiente simulado previamente y, de los que sí lo habían realizado, la mayoría lo había hecho en el transcurso del pregrado fuera de la universidad en la que se encontraban actualmente.
Este reporte refuerza la importancia de los simulacros que buscan aumentar el número de punciones realizadas durante la residencia, pero también para que éstas se desarrollen en un ambiente óptimo de aprendizaje, con entrenamiento deliberado de habilidades y retroalimentación efectiva.
Posibles futuras investigaciones serían evaluar la competencia de los residentes en punción lumbar previo y posterior a un programa de adiestramiento de simulación en dicho procedimiento, además de valorar si la autopercepción de competencias mejora, posterior al programa de entrenamiento simulado, pudiendo contrastar los resultados con los datos del presente estudio.
Dentro de las limitaciones de este trabajo destaca el posible sesgo de memoria respecto al número de punciones lumbares aplicadas por estos médicos, dado que se cuenta con un sistema de registro de procedimientos pero no todos los residentes lo mantienen actualizado.
CONCLUSIONES
Finalmente, los residentes se autoevalúan más competentes de lo que los expertos consideran. Al mismo tiempo, existe una gran variabilidad en cuanto a la exposición a punción lumbar durante la residencia, asociada a un insuficiente entrenamiento del procedimiento en simulación, lo cual evidencia la necesidad de que los programas de formación en Pediatría introduzcan el simulacro como un complemento a los métodos tradicionales para estandarizar y asegurar la adquisición de competencias en la ejecución de este tipo de punción.
Conflicto de intereses: El presente trabajo se realizó con el apoyo logístico (espacio e insumos) del Centro de Simulación de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Los autores no tienen vínculos económicos ni recibieron aportes directos del Centro de Simulación. Los miembros del mencionado Centro no participaron en la escritura ni corrección del manuscrito.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico residente de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Médico traumatólogo, Magíster en Investigación en Ciencias de la Salud. Pontificia Universidad Católica de Chile.
CORRESPONDENCIA
Pablo Besa. E-mail: pablobesa@gmail.comRecibido: 05/02/2021. Aceptado: 24/03/2021