Rodgers D, Rodríguez-Bauzá DE, Silva-Rodríguez ME

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
Paginas: 140-146
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RESUMEN

El error de medicación es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente, pero puede ser un concepto confuso y poco apreciado. En la práctica, un sistema integral que evalúa el daño, la causa raíz y los aspectos psicológicos de los errores es beneficioso para optimizar la comunicación y ayudar a prevenir futuros errores. En este caso de una hora y media de duración, el paciente “X” de 65 años, sexo masculino, con antecedentes de enfermedad de Parkinson, demencia avanzada y diabetes mellitus tipo 2, se presenta al Departamento de Urgencias con empeoramiento progresivo en su estado general, náuseas y vómitos de contenido alimenticio, fiebre, confusión y agresividad, es acompañado por su hija, quien es su representante legal y cuidadora. Es admitido con diagnóstico al ingreso: cetoacidosis diabética, pielonefritis aguda complicada y choque séptico, siendo trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, con la actuación inmediata del equipo médico se logra estabilidad hemodinámica, reposición hídrica, corrección de la acidosis y de los trastornos electrolíticos, comenzando con tratamiento antibiótico empírico. Durante el quinto día de estadía hospitalaria el residente “A” prescribe inadvertidamente laxantes para el paciente “X”, en vez del paciente “Y”. Este error trae como consecuencia un estado de deshidratación moderado secundario a varios episodios de diarrea, requiriendo ajustes en la reposición hídrica. Debido a que el estado mental alterado y la demencia avanzada de este paciente impiden que pueda entender lo que ocurrió, es más apropiado que el equipo médico comunique el error a sus familiares. Los objetivos son el desarrollo de habilidades para la comunicación de errores médicos en un entorno simulado seguro, utilizando el protocolo para la comunicación de errores médicos de R. Buckman. Este caso de simulación clínica permite a los participantes un marco útil para comprender y analizar conflictos éticos, lo que inspirará a tomar decisiones clínicas éticas reflexivas y tener herramientas para enfrentar estos eventos.

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