medigraphic.com
ISSN 1405-1699 (Impreso)
Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica y de la Asociación Latinoamericana de Pediatría

2020, Número 3

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Alerg Asma Inmunol Pediatr 2020; 29 (3)


Determinación de contaminantes ambientales y su relación con el empeoramiento del estado asmático en paciente pediátrico

Abreu Pérez, Daysi1; Montero Álvarez, Lourdes2; Sánchez Real, Soraya de los Ángeles3; Sánchez Álvarez, Ángela María4; Martín Pérez, Niurys Ivonne5

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 38
Paginas: 93-98
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RESUMEN

Introducción: El asma bronquial (AB) es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente del mundo. Existen múltiples factores que intervienen en su recurrencia dentro de los que se encuentran los contaminantes ambientales. Objetivo: Determinar los factores ambientales que intervienen en el aumento de la severidad y frecuencia del estado asmático en el niño. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de todos los pacientes entre cinco y 18 años que ingresaron en más de una ocasión en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) por un estado asmático entre enero 2010 y enero de 2019. Resultados: La muestra es de 27 casos de cinco a 17 años. Predominan los niños de cinco a 11 años, masculinos, dentro de los contaminantes ambientales observamos que el 100% de los casos se expone al humo de cigarrillos o tabacos y 15 niños, en sus casas se cocinaba con leña, carbón o petróleo (55.56%). Los síntomas se desencadenan con una exposición entre tres a seis meses en 18 pacientes (66.67%). Existe una relación entre trabajo respiratorio con SaO2 disminuida (debajo de 80%) e hipoxemia en la gasometría (PaO2 entre 41 y 55 mmHg) en 12 de los pacientes al ingreso. La conducta médica con la implementación del tratamiento estándar con Agonistas beta 2 inhalados, esteroides IV y metilxantinas se observa en el 100% de la serie. La estadía promedio de 7.26 días. Conclusiones: La presencia de contaminantes ambientales puede ser un factor que favorezca la aparición de episodios de estado asmático en el paciente pediátrico, constituyendo la exposición del humo del tabaco y/o cigarrillos el contaminante fundamental presente en el 100% de la serie.



INTRODUCCIóN

El asma bronquial (AB) es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente del mundo.1 Presenta alta prevalencia en la edad pediátrica y elevada morbilidad.2 Cerca de 300 millones de personas la padecen incluyendo los niños, que aporta 13 millones de casos,3,4 provocando gran número de hospitalizaciones y muertes, con una mayor frecuencia en los países subdesarrollados.

Se reporta un aumento en su prevalencia en países como Inglaterra, Nueva Zelanda, Australia y Estados Unidos.5 En Argentina ocurren 400 muertes, de éstas, el 10% entre cinco y 39 años.6 En Lima, Perú, la prevalencia de esta enfermedad es de 16.29%,4 estimándose que 4 millones de niños desarrollan esta enfermedad, lo que equivaldría a 11,000 casos por día7 y en Ecuador se reporta como la principal causa de morbilidad en niños y niñas.4

En Cuba, esta tasa en el año 2016 fue de 92.6 × 1,000 habitantes y en Ciego de Ávila de 93.9 × 1,000 habitantes, encontrándose por encima de la media nacional, la misma se incrementa en cada grupo etario, de 60 × 1,000 habitantes, en el niño de uno a cuatro años a 175.2 en el de 15-18 años.8

Dicha enfermedad se caracteriza por episodios de sibilancias recurrentes, tos y dificultades respiratorias ante diferentes estímulos intrínsecos o extrínsecos.9 Su causa es multifactorial donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y ambientales.9 Los dos primeros no son modificables, permitiendo influir de forma directa y objetiva sobre la tercera etiología.

Dentro de los contaminantes ambientales se encuentran el humo del cigarrillo, de las industrias, de la combustión de automóviles, de la cocina con carbón, leña y petróleo, el polvo de los camiones que transportan el mismo, las construcciones, etcétera.10 En Cuba, se establecen programas para el monitoreo de los contaminantes ambientales y estudios como los realizados en la capital para determinar el monóxido de carbono en avenidas céntricas.11 Además de los realizados en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, la Unidad Nacional de Salud Ambiental, del Instituto de Meteorología y de otras instituciones de salud del país, sobre los efectos de la exposición a contaminantes ambientales sobre la salud respiratoria en niños y respiratoria y cardiovascular en adultos.11,12

Otros aspectos son las concentraciones de ozono sobre las enfermedades respiratorias13 y la ausencia de grandes zonas deforestadas que no constituye un problema, existiendo un adecuado control de la tala de árboles, de los recursos naturales y de la biodiversidad.

La contaminación atmosférica produce graves efectos en la función pulmonar con estrechamiento e inflamación de las vías respiratorias y una disminución del flujo de aire. En el caso de los niños, los vuelve más vulnerables a sufrir una infección debido a que tienen por desarrollar tanto el sistema inmunológico como el respiratorio.14 Por ello, la repercusión de estos contaminantes sobre la salud del niño puede ser mayor, principalmente en aquéllos con una inflamación crónica de los bronquios como consecuencia del asma o con problemas respiratorios como la rinitis.15

El incremento en la prevalencia del AB en los últimos años nos ha motivado a determinar la relación de los factores ambientales que intervienen en el aumento de la severidad y frecuencia del estado asmático en el niño, lo cual representa el objetivo fundamental de este estudio.



MATERIAL Y MéTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de todos los niños entre cinco y 18 años que ingresaron en más de una ocasión en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) por un estado asmático entre enero 2010 y enero de 2019, el universo estuvo representado por los pacientes diagnosticados con estado asmático pertenecientes a la territorial norte de la provincia de Ciego de Ávila y fue de 55 niños.

Los criterios de inclusión:

  • • Paciente entre cinco y 18 años, con estado asmático a repetición con necesidad de ingreso en UCIP en dos ocasiones o más y presencia de factores ambientales de interés.

Criterios exclusión:

  • • Ingreso por episodios de sibilancias sin presencia de factores ambientales o por otra causa, traslado a otro centro y egreso hacia la sala de respiratorio antes de 24 horas de estadía.

La muestra fue de 27 casos. Todos fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se indicaron estudios de Hematología, Radiografía de Tórax, Gasometría arterial y otros en dependencia de los requerimientos clínicos. Manejándose según protocolos establecidos en el servicio de UCIP.

Se determinó la PaO2, que es la presión arterial de oxígeno en sangre arterial y la SO2, que es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en los tejidos, que se fundamenta en la espectrofotometría clásica que permite calcular la concentración de una sustancia en solución a partir de su absorción óptica a una longitud de onda determinada. La SO2 se dividió en valores por debajo de 69, 70-80, y de 81-90 mmHg, al igual que la PaO2 se dividió en valores entre 80-89, 70-79, y menos de 70 mmHg.

A dichos pacientes se les recogen los datos en hoja de compilación de información, donde se acopian variables como edad, sexo, antecedentes personales y familiares de asma bronquial, presencia de factores agravantes ambientales, de factores psicosociales y comorbilidad, periodo de exposición al contaminante antes del primer ingreso, síntomas predominantes, tratamiento impuesto, periodo libre de síntomas, complicaciones, estadía.

Toda la información necesaria fue recogida en una base de datos confeccionada en el programa SPSS Versión 20 y procesada en una computadora personal mediante el Sistema Operativo Windows 10. Se realizaron las pruebas de bondad de ajuste de χ2 considerando significativos los valores p ≤ 0.05.

La investigación fue realizada cumplimentando las directrices de la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y recibió la aprobación del Consejo Científico y del Comité de Ética de la institución. Se incluyó en la historia clínica una planilla con el consentimiento informado que fue firmada por los p adres, luego de explicarles las características del estudio.



RESULTADOS

Del universo sólo 27 casos presentaban ingresos a repetición por un estado asmático en la UCIP del Hospital Morón. Predominando los niños entre cinco a 11 años con 18 casos (66.67%) seguidos de los adolescentes de 12-18 años con nueve (33.33%), con una edad promedio de 9.6 años. Masculinos 15 (55.56%) y femeninos 12 (44.44%).

En cuanto a la descripción de los factores ambientales presentes en estos casos, 100% se encontraba expuesto al humo del cigarro o el tabaco, con el consumo de más de dos cajetillas o siete tabacos al día (p < 0.000) en sus hogares por sus padres, y en 15 niños en sus casas se cocinaba con leña, carbón o petróleo (55.56%) (Figura 1).

El periodo de exposición a contaminantes previa a la aparición de los síntomas de AB grave oscila entre tres a seis meses en 18 pacientes (66.67%), siete a 12 meses en cuatro (14.82%), menor de tres meses en tres (11.12%) y en dos por más de 12 meses (7.40%). Existe una relación entre trabajo respiratorio con SaO2 disminuida (de 81-90%) e hipoxemia en la gasometría (entre 41-55 mmHg) en 12 (44.44%) de los pacientes al ingreso (Tabla 1).

Fue necesario utilizar la ventilación mecánica artificial (VMA) en seis casos (22.22%) y oxígeno por alto flujo en uno (3.70%). Los casos se manejan con tratamiento con agonistas B2 inhalados de acción corta en el 100% (p < 0.000) e intravenosos (IV) en ocho (29.63%), esteroides 100% (p < 0.000), metilxantinas 100% (p < 0.000), sulfato de magnesio en ocho (29.63%) y ketamina en seis (22.22%). Como complicaciones del estado asmático, observamos la insuficiencia respiratoria aguda en seis niños (22.22%), las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en seis casos (22.22%), el barotrauma en dos (7.40%), otras en cuatro (14.82%). Ningún paciente falleció en la serie a pesar de las complicaciones, con estadía promedio de 7.26 días.



DISCUSIóN

El asma grave representa 5-7% del total de pacientes asmáticos.16 Según reportes del anuario estadístico cubano, la prevalencia del AB se incrementa con los diferentes grupos etarios,8 autores como Fishe y colaboradores en su estudio tienen una edad media de nueve años al igual que en el presente trabajo;17 sin embargo, Lemmers y su equipo presentan una edad promedio de 11.6 años,18 y Ballardini y su grupo de investigadores de 6.5 años.19 Álvarez y colaboradores20 reportan mayor número de enfermos del sexo masculino al igual que los autores del presente estudio. En una investigación realizada en Pakistán refieren una relación 1:1.18 de varones:hembras.21

La exposición al humo del tabaco, ya sea durante el periodo prenatal o en los primeros años de la vida, incrementa el riesgo de sufrir episodios de AB, evidenciado por una comparación realizada entre hijos de madres fumadoras y no fumadoras, donde se multiplica el riesgo entre 2.1 a 2.5 en los hijos de madres que fuman.22 El 100% de los pacientes estudiados tenían padres fumadores con un consumo elevado de cigarrillos o tabacos al día.

Jiménez y colaboradores en su estudio encontraron que el hábito de fumar de los padres es un factor presente en niños asmáticos. La inhalación pasiva de humo en estos provoca que la cotinina, producto secundario de la nicotina, afecten el mecanismo de depuración mucociliar por ser cicilios estáticos e incrementa la producción de moco.23

Álvarez y colaboradores también encuentran el humo de tabaco inhalado de forma pasiva como factor agravante principal en su serie,20 aunque se asocia a otros factores como el hacinamiento, la humedad y la presencia de polvo en la vivienda. Estos autores plantearon que los hijos de madres fumadoras tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas similares a los de AB en la infancia temprana y pueden presentar enfermedad sibilante con una frecuencia cuatro veces mayor que los hijos de madres no fumadoras. Incrementando el riesgo de enfermedades del tracto respiratorio inferior en la infancia temprana y las crisis de agudización en los asmáticos.20

Según autores de las Guías de manejo ambiental del AB, mencionan el efecto del humo del tabaco en el desarrollo del asma, así como de otros contaminantes industriales, de la contaminación por automóviles, el uso de cocinas con leña, componentes orgánicos volátiles u otras sustancias de interiores. Los productos derivados de la combustión (dióxido de nitrógeno) y otros contaminantes pueden ser irritantes respiratorios. Los escapes de diesel de los autobuses escolares y otras formas de contaminación del aire pueden también empeorar dicha enfermedad.10

La alergia al polvo provocada por los ácaros del mismo es muy común en las zonas rurales, debido a la falta de pavimento que genera una gran cantidad de polvo al transitar, lo que constituye un factor de riesgo que incide en la producción de asma en los niños expuestos. El polvo de la casa también puede contener pequeñas partículas de polen, moho, fibras de ropa y tejidos y detergentes, por lo que la limpieza de ellas debe ser frecuente.

La exposición a dichos contaminantes varían en esta serie predominando entre tres y seis meses, según Erazo y Pascual en su estudio los síntomas de las crisis aparecen en un periodo precoz, entre 10-20 minutos y dura varias horas, o tardío que se produce entre tres a ocho horas y dura varios días.4 En esta serie, la exposición se torna por largos periodos de tiempo y desencadena en forma repetitiva episodios de AB grave, aunque dichos pacientes presentan exacerbaciones frecuentes que no necesitan ingresos y síntomas de asma moderada que ingresan en salas de vías respiratorias, en una frecuencia promedio de más de ocho veces al año (persistente, moderada o grave), no mencionado porque no es objetivo de este trabajo.

El AB grave, según Guilbert, presenta clínica muy variada y se produce por la persistencia de la inflamación en las vías aéreas bajas, una insensibilidad relativa a los esteroides, pobre control de los patrones biológicos, ambientales y/o sociales.24 Sánchez y Mintegri refieren que esta clínica está dada según la gravedad del cuadro, existiendo una correlación entre el paciente con disnea marcada, quejoso, con lenguaje entrecortado, sudoroso, que no tolera el decúbito y con tiraje marcado14 con los valores de la SaO2 por la oximetría de pulso (OP).

La SaO2 por OP permite una correcta evaluación de la eficacia del tratamiento y de la necesidad del uso del oxígeno e identifica subclínicamente el grado de hipoxia, con valor predictivo en el manejo inicial del niño, siendo de mayor valor en los cuadros severos.14 Es usada actualmente para determinar la relación SaO2/fracción inspirada de O2 (FiO2), anteriormente se utilizaba la determinación de la presión arterial de oxígeno (PaO2) que es un método invasivo y puede provocar empeoramiento del cuadro clínico. Los dos métodos permiten medir y determinar la hipoxemia y detectar la disfunción pulmonar.25

En esta serie el 44.4% de la muestra tenía cifras de SaO2 de 80-90% (p < 0.050), con PaO2 por gasometría de 41-55 mmHg (p < 0.003) (Tabla 1), lo cual se revierte luego del tratamiento enérgico inicial. Ozer y colaboradores utilizan la SaO2 para medir respuesta a medicamentos como el salbutamol en aerosol, demostrando una disminución de la oxigenación de un 5% después de su aplicación, sin corroborarlo con métodos invasivos.26

Entre el 10 al 30% de los pacientes con estado asmático necesitan ventilación artificial mecánica (VAM) y de éstos del 8 al 22% fallecen. Stefan y su equipo reportan que 55.7% de sus casos necesitaron VAM y 44.3% ventilación no invasiva (VNI),27 no correspondiéndose con los resultados referidos por los autores del presente estudio. La utilización de oxigenación de alto flujo (OAF) debe evaluarse cuidadosamente en el estado asmático, no se encuentra entre las indicaciones de OAF. Según Hon y Leung en su estudio las indicaciones de VAM fueron paciente exhausto, deterioro de la conciencia, hipoxemia que no mejora con la oxigenación y el tratamiento, hipercapnia, pobre intercambio de gases en el pulmón y parada cardiorrespiratoria.28

El salbutamol es el broncodilatador de acción corta de elección en el tratamiento del AB, en inhalación con espaciador es más eficaz que en nebulización, pudiendo administrarse en dicha forma junto al oxígeno, éste por cánula nasal. Oliva y su grupo de investigadores en su manuscrito prefieren no utilizar el salbutamol en el estado asmático por el riesgo de insuficiencia respiratoria.29 Ozer y colaboradores informaron riesgos de hipoxemia con dosis repetidas.26 En esta serie se utilizó al 100% de los casos desde el ingreso sin encontrarse empeoramiento de los mismos, a un porciento bajo de casos, ocho (29.6%) en los cuales el salbutamol inhalado no produjo mejoría, fue necesario su uso por vía IV. El mismo demuestra un incremento de la función pulmonar y del intercambio gaseoso, la misma necesita monitorización de la función cardiovascular para detectar los posibles efectos adversos.29

Los corticosteroides son esenciales en el manejo de los casos con cuadros severos, por vía intravenosa y está establecido su uso en el asma bronquial grave, como lo reportado por el manuscrito de GINA.30 Existen otros medicamentos, como el uso del sulfato de magnesio, aunque se han realizado estudios como la amplia revisión de Knightly y su equipo donde no se determinan beneficios importantes de dicho medicamento por vía inhalada31 e igualmente por vía intravenosa.32 En este manuscrito sólo se utilizó en ocho casos y siempre asociado al salbutamol inhalado.

En cuanto al uso de ketamina, se indicó en los pacientes que recibieron VAM; este medicamento tiene efecto broncodilatador, lo cual se demostró en un estudio de Crochrane donde se prueban los beneficios en pacientes ventilados y sin ventilación en forma de bolos.33 Sin embargo, Allen y Macías no reportaron beneficios en el asma grave.34 No se utilizó el bromuro de ipratropium por no disponibilidad del mismo.

Las complicaciones en la serie no son numerosas, la IRA se determinó por empeoramiento clínico, hipoxemia en la OP sin mejoría con el tratamiento y corroborado en la gasometría, la cual muestra además hipercapnia. Según Verscheure en su serie es indicador de falla respiratoria y requiere VAM al igual que en estos casos.35 Las IRA son escasas igualmente predominando dentro de éstas la neumonía asociada a la VAM e infecciones del catéter venoso central, reportadas como las más frecuentes por Beghi y colaboradores, y por Comerlato y su equipo.36,37

La estadía en salas de cuidados intensivos depende de la severidad del cuadro, de la necesidad del uso de la VAM y de las complicaciones asociadas, con una media de 7.26 días. Lourido y colegas muestran reportes de varios estudios donde la estadía oscila de 3 hasta 11.6 días.38

La descripción de contaminantes ambientales en el paciente pediátrico asmático puede constituir un desencadenante para la recidiva de los episodios de estado asmático en niños pertenecientes a la zona territorial norte de la Provincia de Ciego de Ávila. Realizar un estudio que compruebe la relación causa efecto y posteriormente sobre la modificación y exposición a los contaminantes ambientales en el paciente pediátrico con AB sería una meta a largo plazo sobre el tema.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Especialista de I y II grado en Pediatría. Máster urgencias médicas. Profesora principal auxiliar. Investigadora auxiliar. Diplomado en cuidados intensivos pediátricos. Hospital General Provincial Docente "Roberto Rodríguez Fernández". http://orcid.org/0000-0001-8414-0542

2 Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias Pediátricas. Máster urgencias médicas. Profesora principal asistente. Hospital General Provincial Docente "Roberto Rodríguez Fernández". http://orcid.org/0000-0003-0345-6655

3 Especialista de I grado en Pediatría. Diplomado en Nefropediatría. Profesora asistente. Máster en atención integral al niño. Hospital General Provincial Docente "Roberto Rodríguez Fernández". http://orcid.org/0000-0002-8643-3653

4 Especialista de I grado en MGI y Neonatología. Máster en atención integral al niño. Profesor principal asistente. Hospital General Provincial Docente "Roberto Rodríguez Fernández". http://ocid.org.0000-0002-0828-0372

5 Especialista de I y II grado en Microbiología. Máster en enfermedades infecciosas, Profesor principal auxiliar. Aspirante a investigador. Hospital General Provincial Docente "Roberto Rodríguez Fernández". http://orcid.org.0000-0001-8998-3442



Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflicto de intereses.

Financiamiento: No existe fuente de financiación externa.



CORRESPONDENCIA

Dra. Daysi Abreu Pérez. E-mail: daisya72@infomed.sld.cu




Recibido: 13/09/2020. Aceptado: 20/10/2020.

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