2020, Número 1-3
Presentación de un informe poco común de osteocondroma de escápula en paciente femenino adolescente
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10.35366/97453
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 35
Paginas: 30-35
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RESUMEN
Introducción: El osteocondroma es un tumor benigno, el cual se encuentra predominantemente en la metáfisis de huesos largos. No es común que se presente a nivel de la escápula. Puede generar varias manifestaciones clínicas por su efecto de masa. Existen pocos reportes de presentación a nivel de la escápula. Objetivos: Presentamos el caso de paciente femenino de 14 años con antecedente de osteocondromatosis múltiple diagnosticada a los cuatro años de edad con resección quirúrgica en miembro torácico izquierdo y miembro pélvico derecho, quién presenta tumefacción en región dorsal izquierda con aumento de volumen de predominio subescapular, dolor a la palpación y movilidad, con limitación funcional progresiva en hombro izquierdo, asimetría de hombros de dos años de evolución. Es valorada con estudios de imagen con resultado de imagen pediculada de base amplia con forma irregular en relación a osteocondroma. Resultados: La paciente fue manejada de forma quirúrgica satisfactoriamente con abordaje abierto utilizando incisión paraespinal. La paciente no tiene evidencia de recurrencia en un seguimiento de seis meses, se integra a sus actividades cotidianas sin ninguna limitación o molestia a nivel funcional. Conclusiones: La sintomatología más frecuente en los pacientes con tumores óseos cartilaginosos son aumento de volumen y dolor, lo que coincide con nuestro reporte de caso, en el cual se realizó cirugía abierta, con preservación de la articulación glenohumeral, sin ningún tipo de complicación.INTRODUCCIóN
El osteocondroma es el tumor benigno más común,1,2 también es conocido como una exostosis. El tumor consiste de una lesión compuesta de hueso medular y cortical recubierta de una capa de cartílago hialino ocurrida a una persistencia de osificación endocondral. Tiene dos formas de presentación: puede tener un pedículo o ser de base ancha de implantación (sésil, con un riesgo incrementado de transformación maligna).3-5
El osteocondroma ocurre de manera frecuente como una exostosis osteocartilaginosa solitaria y raramente como una lesión múltiple hereditaria.6,7
La transformación maligna del osteocondroma a condrosarcoma es la preocupación principal y su incidencia en tipo solitario es de 1%. Representan de 10 a 15% de todos los tumores óseos y alrededor de 3% de la población lo padece.8,9
La mayoría son solitarios, aparecen en la zona metafisaria de huesos largos, tienen predilección en fémur, tibia y húmero.10 Su sintomatología es consecuencia de una irritación mecánica o compresión de estructuras vecinas (partes blandas, hueso, nervios periféricos o vasos), por fractura o por transformación maligna.11
El osteocondroma de la escápula es un raro tumor benigno que produce dolor y disfunción mecánica de la articulación cuando se establece en la superficie ventral de la escápula.12 Esta entidad afecta principalmente a los varones en los periodos del crecimiento óseo, entre 10 y 30 años de edad.13
Estas lesiones representan 14.4% de todos los tumores de la escápula y 49% de los tumores benignos de la escápula.14 Rara vez los osteocondromas se encuentran en la superficie de la escápula, estos osteocondromas invocan irritación mecánica que conduce a la formación de la bursa, rotura, e incluso fractura de la escápula. Por lo general no crecen después de la madurez esquelética.15 La transformación maligna debe sospecharse cuando existe un incremento en el tamaño del tumor. En una transformación maligna el espesor del cartílago es mayor a 2 centímetros.16 La complicación más temida es el desarrollo de condrosarcoma, que puede presentarse hasta en 25% de los casos.17
El osteocondroma es generalmente asintomático y descubierto durante un examen radiológico solicitado por otros propósitos (por ejemplo: durante la búsqueda de fracturas después de un trauma). Dependiendo de su localización, el osteocondroma puede en ocasiones causar compresión neurovascular, problemas cosméticos y dolor. Esto regularmente dirige una eliminación con estudio de análisis histopatológico para confirmar el diagnóstico. Los síntomas desaparecen con recuperación completa de la función, lo cual es generalmente aceptado.4,18-21
El diagnóstico se realiza con la valoración física, clínica y exámenes complementarios que incluyen radiografías y la tomografía computarizada, confirmado por el histopatológico previa biopsia.22 La biopsia excisional del osteocondroma sintomático es segura y la función de la extremidad superior no se afecta.22 Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen la disfunción mecánica de una articulación o tendón en relación con el tamaño de la lesión y el cambio sarcomatoso.23 Muchos autores han informado la realización de la escisión quirúrgica abierta cuando se vuelven sintomáticos con el chasquido doloroso de la escápula.4,24-26
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 14.5 años de edad, originaria del Estado de México en área urbana, producto de la gesta I, embarazo normoevolutivo, obtenido por cesárea por oligohidramnios a las 40 semanas de gestación, presentó Apgar 8/9, con peso de 3.350 kg, talla de 55 cm. Antecedente de hepatitis A a los seis años de edad, escarlatina a los tres años de edad, varicela a los nueve años de edad, rotavirus a los 1.6 años de edad.
Inició padecimiento a los tres años con presentación de tumoraciones de miembro pélvico derecho, fue valorada por médico ortopedista quien mantuvo el caso sólo en observación. Acudió a este hospital a los cuatro años de edad, donde se diagnosticó con osteocondromatosis múltiple y se propuso resección de osteocondroma de cúbito izquierdo el día 03 de agosto de 2011 sin complicaciones. Posteriormente el día 01 de agosto de 2013 tuvo resección de osteocondroma de fémur distal derecho.
Ingresó el día 29 de enero de 2019 por presencia de tumefacción en región dorsal de hombro izquierdo, a nivel escapular, de predominio subescapular, con asimetría de hombros, aumento de volumen y dolor a la palpación de dos años de evolución. Ambas extremidades eutróficas, hombro izquierdo en abducción de 90o, flexión de 90o, limitación para rotación interna, externa de 45o, arcos de movilidad de hombro derecho completos al igual para codos, muñecas y región digital bilateral. Fuerza muscular 4/5 para extremidad superior izquierda y 5/5 para extremidad superior derecha, en todos los grupos musculares (Tabla 1), sensibilidad conservada, llenado capilar distal inmediato.
Fue programada el día 30 de enero de 2019 para resección de osteocondroma subescapular izquierdo (Figura 1), con valoración anestésica de IE (ASA I= paciente sano, E= cirugía de emergencia), sin contraindicación quirúrgica. Se coloca en decubito prono, bajo efectos de anestesia general balanceada (Figura 2), se realizó asepsia y antisepsia de extremidad torácica derecha y espalda, con posterior colocación de campos estériles con delimitación de sitio quirúrgico. Se realizó abordaje paraespinal sobre la escápula con desinserción de músculo romboidal de la espina de la escápula y se disecó hacia media, con exposición de pedículo del osteocondroma, se desinserta de su cápsula hasta delimitar todo su tamaño, con posterior corte a la base del osteocondroma con el uso de sierra oscilante y presencia de sangrado mínimo (Figura 3).
1
No se requirió de transfusiones durante trans- y postquirúrgico, no se ocupó aplicación de injerto óseo, sangrado aproximado durante evento quirúrgico mínimo. Se extrajo osteocondroma cuidadosamente con medida de 5.5 × 4.4 × 2.5 cm. Se envió al servicio de Patología (Figura 4)
DISCUSIóN
El osteocondroma es definido como una proyección ósea cubierta de cartílago, la cual surge sobre la superficie externa del hueso, contiene una cavidad medular de la placa de crecimiento y crece vía osificación endocondral por debajo del periostio.27
La sintomatología más frecuente en los pacientes con tumores óseos cartilaginosos de acuerdo con autores como Unni6 y Dorfman28 son aumento de volumen y dolor, lo cual coincide con nuestro reporte de caso.
La Organización Mundial de la Salud describe al osteocondroma como el tumor benigno más común,29 con una incidencia aproximada de 3% en la población general y 30% en todos los tumores benignos óseos.30
Los osteocondromas incrementan de tamaño con el esqueleto en crecimiento, pero de manera usual cesan el crecimiento con la madurez esquelética.26 Éstos son lesiones asintomáticas con afección más frecuente en rodilla, húmero proximal y pelvis, pero raramente surgen en huesos planos, incluyendo la superficie anterior de la escápula.15,21,26,27,31 La capa externa de la cabeza del osteocondroma está formada por cartílago hialino benigno de grosor variable delimitada por pericondrio.15 Sin embargo, esta condición debe ser descartada en casos de involucro en una escápula alada. Además de que estas lesiones son usualmente solitarias, con tamaño aproximado de 4 cm.29
De manera frecuente, los osteocondromas son encontrados de forma incidental; estas lesiones tienden a presentarse de forma asintomática, como crecimientos en masa del hueso involucrado. No obstante, algunas complicaciones como fracturas de la base del tallo de la lesión, inflamación de la bursa, deformidad ósea, pueden causar síntomas significativos como dolor, inflamación o problemas articulares.27 El diagnóstico para el osteocondroma es basado principalmente en la clínica y los hallazgos radiológicos, con la confirmación por histopatología.21
Los diagnósticos diferenciales para escápula alada son divididos en dos grupos: escápula alada verdadera y pseudoescápula alada. El primer grupo se encuentra originado por un crecimiento medial prominente de la escápula, el cual se incrementa con el movimiento de flexión del brazo contra resistencia. Las causas para este primer grupo son parálisis del nervio torácico, parálisis del nervio accesorio espinal, el cual conduce a parálisis del trapecio. Para el segundo grupo, el origen se encuentra en un incremento medial prominente de la escápula, el cual no incrementa con el movimiento de flexión del brazo contra resistencia. Dentro de las causas de este grupo se encuentran los tumores de superficie en la superficie ventral de la escápula (siendo el osteocondroma el más común) o de la superficie dorsal de las costillas, fracturas con mala unión de la escápula o costillas, deformidad cifoescoliosis por involucro de la columna vertebral.21
En México no hay estudios que reporten la incidencia de este padecimiento. Esta condición ha sido reportada en relación a osteocondromatosis múltiple en 14%, y 86% son osteocondromas solitarios sin factor hereditario.5,32,33
En nuestro reporte se estableció en la superficie dorsal de la escápula izquierda con presencia de asimetría de tórax y exostosis palpable. La vasta mayoría de los osteocondromas son asintomáticos; sin embargo, algunos síntomas están relacionados al tamaño y a la localización de la lesión.33
La resección endoscópica es considerada una buena opción en casos seleccionados, con una recuperación funcional temprana y mejores resultados en términos de alivio del dolor, funcionalidad postresección y resultados cosméticos.12,24 En el tratamiento de las malformaciones óseas, la mayoría de las técnicas involucran escisiones abiertas de la exostosis a través de una incisión paraescapular. Van Riet y Van Glabbeek34 describen el uso de la artroscopia escapulotorácica para la resección de un osteocondroma a través de un portal inferior. Ellos también notaron restauración completa de la función del hombro afectado sin dolor y con recuperación a las dos semanas de la cirugía.35 En nuestro caso se realizó cirugía abierta, con preservación de la articulación glenohumeral, sin ningún tipo de complicación.
CONCLUSIONES
Este reporte de caso describe una presentación infrecuente de osteocondroma, en el que se menciona el predominio de presentación en el sexo masculino, ocurriendo en un paciente femenino adolescente, siendo de rara presentación, con limitación funcional y cosméticas, sin presentar evolución a transformación maligna. Se realizó escisión quirúrgica abierta con alivio y recobro de la funcionalidad en esta paciente. La transformación maligna es muy inusual en el osteocondroma. Se realiza seguimiento de seis meses posterior al evento quirúrgico, donde no se presentó infección ni sangrado en el sitio de la herida quirúrgica. Muestra recuperación de la movilidad escapulotorácica en comparación con la contralateral, mejoría en los arcos de movilidad de los músculos romboides, subescapular, supraespinoso, redondo menor, redondo mayor con movimientos completos en toda su amplitud contra gravedad y en contra de una resistencia manual moderada correspondiente a una escala de Daniels 4/5. Posterior al evento quirúrgico no se presentó signo de escápula alada y prueba de Belly press negativa.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico Residente de tercer año de Traumatología y Ortopedia, Hospital IMSS Puebla.
2 Médico Adscrito de la clínica de mano, Hospital Shriners para niños, Ciudad de México.
3 Médico Residente de Ortopedia Pediátrica Hospital Shriners, Ciudad de México.
NIVEL DE EVIDENCIA
IVCORRESPONDENCIA
Ricardo Axhbal Contreras González. E-mail: axbhal@hotmail.comRecibido para publicación: 20/06/2020. Aceptado: 04/11/2020.