2020, Número 2
Equipo de protección personal y COVID-19
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Referencias bibliográficas: 42
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RESUMEN
Los humanos producimos en diversas situaciones gotas y aerosoles, la transmisión del nuevo virus SARS-COV-2 está dada por inhalación y contacto con mucosas. La comprensión adecuada de cuál es el equipo para la protección del personal de salud es indispensable. Para brindar una atención adecuada a nuestros pacientes es fundamental el entendimiento de la manera en que los dispositivos que conforman el equipo de protección personal impiden la entrada del virus a nuestro organismo. Al parecer la protección de la vía aérea es mucho mejor con respiradores, ya sea filtrantes o elastoméricos con un mínimo de filtración de 95%, que con las mascarillas quirúrgicas, aunque la evidencia es insuficiente, hay estudios en marcha para demostrarlo o refutarlo. El cuidado de la mucosa ocular desempeña un papel muy importante en la transmisión del virus, por lo que es recomendable el uso de lentes o caretas de preferencia herméticos en caso de estar expuesto a alta aerosolización. La capacitación en la colocación y retiro de guantes y overoles es fundamental para evitar contagios. Se concluye que la disponibilidad de un adecuado equipo de protección personal es esencial en la calidad de atención de los pacientes con COVID-19.INTRODUCCIóN
El concepto de equipo de protección personal (EPP) para el médico tiene una historia muy antigua; los objetivos de proteger tanto al médico como al paciente en el contexto actual en el que la OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró a partir del 11 de marzo a la enfermedad COVID-19 como pandémica, los trabajadores de la salud están en alto riesgo de contagio, estimándose entre 4.4 y 20% de los enfermos.1
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 se identificó en diciembre en la provincia de Wuhan, China. Es un virus ARN con apariencia de corona. Se cree que la transmisión es predominante por inhalación de gotas y aerosoles, existe además la transmisión por contacto con fómites contaminados con secreciones respiratorias y otros fluidos corporales, de los que hasta el momento no se tiene claro su papel en la transmisión: heces, flatos, saliva.
La transmisión por gotas que contienen virus (5-10 μm) y aerosoles (menores de 5 μm) ocurre cuando el individuo infectado exhala, tose o estornuda. Las medidas tradicionales recomendadas para disminuir dicha transmisión son: 1. estornudo de etiqueta, 2. estornudo en pañuelo, 3. mantener cierta distancia, y 4. lavado frecuente de manos. Desafortunadamente, una proporción importante de la dispersión de SARS-CoV-2 parece estar dada en gran parte por los aerosoles producidos por la respiración y el habla de individuos asintomáticos.
Los humanos producimos en diversas situaciones gotas y aerosoles, la relación dada entre diversos factores como el tamaño de la gota, la gravedad, la inercia, la evaporación y la contaminación de superficies además de la susceptibilidad del hospedero determinarán el contagio. Se sospecha que la severidad de la enfermedad está directamente relacionada con la cantidad de aerosoles a los que la persona se expone; y en relación inversa, mientras menor sea le tamaño de la partícula dispersante, mayor es la probabilidad de la penetración a vía aérea baja.
Las recomendaciones de la OMS de distanciamiento social de 1 a 2 metros están basadas en estudios realizados en 1930, en dichos estudios se demuestra que las gotas caen al suelo por gravedad, pero en estos estudios no se tomó en cuenta el efecto de los aerosoles, principalmente en lugares cerrados.2
El personal de salud difícilmente puede mantener una distancia mayor a un metro para llevar a cabo la exploración y el manejo de los pacientes, sobre todo si el paciente se encuentra grave, por lo que esta recomendación de distanciamiento no puede ser el factor primordial para su protección, por lo que existen recomendaciones especiales de EPP para este grupo de riesgo.
Un estudio realizado en China demostró que la infección de trabajadores de la salud está en relación directa con la disponibilidad de un adecuado EPP, este estudio demostró cero contagios en una población de trabajadores de salud que usaron completa y adecuadamente el EPP.3
A pesar de lo previamente mencionado, el personal de salud ha tenido que enfrentarse a escasez de equipo adecuado de protección, falta de apoyo por parte de las instituciones públicas de salud, aunado a la saturación de los servicios de salud, lo que los hacen especialmente vulnerables a la infección tanto por la exposición sin protección adecuada como por el exceso a dicha exposición.4
En un esfuerzo por evitar la propagación del virus SARS-CoV-2 en el personal de salud, se realizó la siguiente revisión con la evidencia descrita hasta la fecha sobre las mejores prácticas en el uso del EPP.
MASCARILLAS HIGIéNICAS Y QUIRúRGICAS
Las mascarillas caseras o higiénicas son las recomendadas para la población general, su función es no diseminar aerosoles, son las más sencillas y baratas, no se recomienda su uso en el contexto clínico del personal de salud porque no hay ninguna norma que mida su eficacia.5
Las mascarillas quirúrgicas son las que están probadas para evitar que la persona que las porta disemine bacterias. Se clasifican generalmente en tres tipos dependiendo de su calidad que se mide en relación con la filtración bacteriana y resistencia a salpicaduras.6
Se usan para reducir la posibilidad de infecciones de heridas quirúrgicas, están diseñadas para evitar diseminación de dentro hacía afuera de bacterias que están presentes en vía aérea del cirujano y del equipo quirúrgico.
Se consideran productos sanitarios, el objetivo de su diseño no es proteger al trabajador de la salud, sino el campo quirúrgico y no se consideran equipos de protección individual para el personal de salud.
Se clasifican en tres tipos dependiendo de su eficacia de filtración bacteriana, por ejemplo, la clasificación europea: tipo I con filtración bacteriana de 95%, y tipo II con filtración bacteriana de 98%, existe además una clasificación del tipo II, siendo algunos resistentes a salpicaduras (IIR). En Estados Unidos se clasifican con las mismas características en niveles I, II y III, este último se refiere al IIR de la clasificación europea, según los centros para control y prevención de enfermedades (CDC). Existen pocos estudios sobre su efectividad en filtración viral.
En hospitales también se utilizan como una medida de barrera, se incluyen en las precauciones estándar para proteger la mucosa bucal y nasal de salpicaduras de sangre o fluidos corporales y otro uso es en aislamiento por gotas (gotas grandes de más de 5 μm).
Las mascarillas quirúrgicas no deben confundirse con los dispositivos que protegen la vía aérea llamados respiradores filtrantes que se clasifican de acuerdo con su capacidad de filtrar partículas, de afuera hacia adentro. El ejemplo clásico de estos respiradores es el N95 o el KN95, de los cuales hablaremos más adelante.
Existe un estudio en el cual se comparan las mascarillas quirúrgicas vs. respiradores N95 en un contexto médico, este estudio describe la efectividad para filtrar la entrada de partículas menores de 5 μm, demostrando que la mejor mascarilla quirúrgica ofrece una protección de 75% en comparación con más de 95% de un respirador N95. Por lo tanto, las mascarillas quirúrgicas no pueden considerarse como EPP para enfrentar esta pandemia por SARS-CoV-2.7-9
En casos de escasez de recursos, lo que podría significar no contar con respiradores o filtros N95, la CDC recomienda el uso de mascarillas quirúrgicas tricapa que entrarían dentro de la clasificación II o IIR españolas y III en EUA, recordando siempre que su efectividad se pierde en menos de 4 horas.
RESPIRADORES FILTRANTES
Nos referiremos a ellas como respiradores filtrantes para diferenciarlos de las mascarillas, aunque comúnmente en nuestro país se conocen con ese nombre. Se diferencian de las mascarillas médicas o quirúrgicas descritas en el apartado anterior en que el filtrado es de afuera hacia adentro.
Se clasifican dependiendo del porcentaje de aire filtrado a través de ellas libre de partículas; existen estudios que demuestran la efectividad dependiendo del tamaño de dichas partículas, las pruebas se realizan con partículas de 0.02 a 0.5 μm. En dichos estudios se evalúa la adaptabilidad al rostro y principalmente el sello hermético que producen, se evalúa también cómo la eficacia de filtración permanece durante los movimientos habituales de la cara.10
Instituciones de salud nacionales y algunos comunicados iniciales de la OMS mencionan que no existe inferioridad de las mascarillas médicas-quirúrgicas con respecto a los respiradores N95 o equivalentes en situaciones donde no haya manipulación de vía aérea, destacando que algunos estudios realizados no han demostrado ventaja absoluta para los respiradores, pero es importante recalcar que estos estudios fueron realizados en el contexto de la epidemia de influenza y estudios en adenovirus.8
Por los resultados de un estudio efectuado en Wuhan por Wang y colaboradores11 la CDC recomendó que los profesionales de la salud en contacto con enfermos COVID-19 tuvieran un respirador por lo menos N95 durante la atención de pacientes, independientemente de que hubiera o no manipulación de vía aérea. Hay que especificar que es muy importante la capacitación en la colocación y más aún en el retiro, ya que una inadecuada técnica se asocia a mayor probabilidad de contagio, además la recomendación de uso de estos respiradores es que no sea mayor de ocho horas.12
Existe otra tendencia que defiende la superioridad de los respiradores sobre las mascarillas quirúrgicas, el metaanálisis más reciente asevera que de acuerdo con el contexto recopilado con enfermedades similares, SARS y MERS, respecto al uso de respiradores N95 vs. mascarillas quirúrgicas se demuestra un claro beneficio a favor del uso de respiradores N95; sin embargo, existen dos ensayos clínicos en curso que seguramente darán mucha más información al respecto.13
El Instituto Nacional para la Seguridad Ocupacional (NIOSH) es el encargado de certificar los respiradores en Estados Unidos (EUA). Los respiradores N95 proporcionan protección respiratoria contra aerosoles y salpicaduras, para evitar falsificaciones se otorga un número de autorización con base en la prueba de dicho equipo que aparece en la mascarilla con las siglas TC. Otros países como China, Corea del Sur y Japón y otros de Europa tienen sus propias clasificaciones y certificaciones (Tabla 1).
México de acuerdo con su NOM-116-STPS-2009 utiliza la misma clasificación de respiradores que Estados Unidos dando la clase N para aquéllos que no son resistentes al aceite, clase R para los que son resistentes al aceite y los P que están hechos para cualquier partícula.14
RESPIRADORES ELASTOMéRICOS
Los respiradores elastoméricos de media careta o de careta completa están hechos de caucho sintético o natural, se pueden limpiar, desinfectar, almacenar y reutilizar. Son alternativas a los respiradores filtrantes desechables. Si bien los respiradores elastoméricos no están autorizados por la FDA para resistencia a fluidos, su aprobación NIOSH refiere que pueden proporcionar al menos una protección equivalente a un respirador filtrante N95.17-19
Algunos tipos de respiradores elastoméricos pueden ofrecer mayor protección que las mascarillas N95. Están equipados con cartuchos con filtro reemplazable o filtro flexible, con forma de disco o tipo panqueque (rectangular), pueden o no estar alojados en el cuerpo de un cartucho.
Debido a que se pueden reutilizar, los respiradores de partículas elastoméricas proporcionan una opción de protección respiratoria alternativa a las mascarillas N95. La desventaja es que requieren mantenimiento y un suministro de componentes reemplazables que incluyen correas, válvulas de inhalación y exhalación, tapas de válvulas y filtros y cartuchos.20-22
Tienen requisitos de mantenimiento que incluyen la limpieza y desinfección de los componentes de la pieza facial tales como correas, válvulas y cubiertas de válvulas. Si bien a menudo es posible descontaminar la carcasa externa de los filtros, el material del filtro no se puede limpiar ni desinfectar para reusarlos. Los componentes del filtro deben desecharse cuando se dañan, ensucian u obstruyen.23-25
Existen dos tipos de respiradores elastoméricos: media máscara y máscara completa. Las precauciones, limitaciones y restricciones de uso deben entenderse previo a su utilización en atención médica. Los respiradores con máscaras completas tienen las mismas consideraciones de filtro, pero proporcionan mayor protección debido a las mejores características de sellado de la cara y también brindan protección a todo el rostro.
En general, se recomienda que los respiradores se limpien y desinfecten inmediatamente después de quitarse para evitar la transmisión por contacto; deben tomarse precauciones durante el retiro y el uso. Los materiales con que se fabrican los componentes elastoméricos de los respiradores aprobados por NIOSH varían entre los fabricantes; en consecuencia, las soluciones y procedimientos de limpieza y desinfección recomendados también pueden variar.
Las compañías proporcionan un tiempo limitado de uso y otras limitaciones o restricciones según el uso previsto del respirador. Se ha determinado que el respirador de media máscara o máscara con filtros de nivel de eficiencia de 95% de la serie N (N-95) proporciona protección adecuada en combinación con otras intervenciones en la práctica de la atención médica como lavado de manos, aislamiento y distanciamiento físico.
Los cartuchos de filtro deben retirarse de la pieza facial antes de limpiar y desinfectar los componentes de la pieza elastomérica. Los componentes de la pieza facial tienen pasos básicos para limpiar y desinfectar: 1. Retirar, 2. Limpiar, 3. Desinfectar, 4. Enjuagar, 5. Secar, 6. Inspeccionar, 7. Reparar o reemplazar y 8. Almacenar. El orden y los detalles de cada paso son esenciales, y es muy importante que los respiradores se sequen completamente al aire antes de almacenar.26,27
Existe un estudio que evidencia su uso sistemático en hospitales en Estados Unidos reportando 94% de eficiencia operacional y una disminución de costos de 10 veces en comparación con el uso de respiradores filtrantes, además de una sustentabilidad ecológica.28
En la Tabla 2 se describen los escenarios en los cuales son útiles los aditamentos de protección respiratoria. Se clasifican en: 1. Mascarillas quirúrgicas y caseras, 2. Respiradores filtrantes (autofiltrantes) y 3. Respiradores elastoméricos: industriales (máscaras elastoméricas).
PROTECCIóN FACIAL Y OCULAR
De acuerdo con las recomendaciones emitidas por la OMS, el EPP que debe utilizar el cirujano es el que se sugiere en las actividades generadoras de aerosoles, que incluye protección ocular con el uso de lentes o careta facial; sin embargo, la careta facial puede otorgar una protección extra al respirador, por lo que se sugiere su uso sin sustituir los lentes.30
La protección ocular que se recomienda es el uso de lentes que se ajusten alrededor de los ojos, diseñados con material plástico como el policarbonato para que puedan reutilizarse y sean resistentes a la degradación que pudiera provocar la desinfección; que cuenten con un borde suave que se adapte a la fisionomía del usuario, cumpliendo un sello hermético sin ventilación indirecta que pueda filtrar al interior el aire exterior; deberán contar con recubrimiento antiempañante y disponer de una banda elástica que permita ajustarse al usuario, compatible con el resto del equipo de protección personal.30-32
Los lentes de armazón y lentes de contacto no se consideran EPP, se deberá tener cuidado al colocase los lentes, googles o gafas de protección encima de éstos, ya que pueden ocasionar filtraciones internas y generar que se empañen, se deberá asegurar que aun con el armazón los lentes de protección sean los correctos antes de entrar a una cirugía con paciente positivo.33
Los lentes de protección personal deben ser colocados por encima de la gorra del overol para evitar que salpicaduras externas caigan por debajo de la capucha así como para ajustar el gorro a la cara y no propiciar fugas al interior del overol; sólo si se utiliza una máscara facial de protección completa, ésta deberá colocarse por debajo de la capucha del overol.33
La protección facial como las caretas tienen como función proteger ojos, nariz y boca de contaminación por gotas respiratorias, aerosoles y salpicaduras de secreciones y líquidos corporales. Se recomienda que ofrezca cobertura desde la frente hasta la barbilla incluyendo los lados laterales de la cara, que estén fabricadas de un material reutilizable como el plástico fácil de desinfectar, que se adapten a la fisionomía del usuario y sean cómodas en su manipulación para evitar contaminación del campo quirúrgico al utilizarlas; ofrecen una protección extra al respirador N95 o KN95 desechable para evitar salpicaduras que puedan contaminarlos.30,34,35
Para su desinfección deben utilizarse productos que se identifiquen con acción efectiva en contra del virus SARS-CoV-2 o bien estén autorizados por la agencia de protección ambiental de Estados Unidos (EPA) que publica una lista de desinfectantes autorizados contra este virus. El uso de productos que contengan alcohol o cloro para su desinfección no se recomiendan, ya que degradan el producto antiempañante en la mayoría de los lentes.36-38
En las estrategias para optimizar los suministros de protección ocular se deberá priorizar que es indispensable contar con este recurso en actividades generadoras de aerosoles o riesgo de salpicaduras al igual que en las que se desarrollan en las áreas de quirófano. Se debe valorar extender el uso de su vida útil según recomendaciones directas con el fabricante así como optar por productos reutilizables.30,32,34
USO DE GUANTES
En cuanto al uso de guantes, la OMS recomienda el uso de dos pares de guantes en procedimientos quirúrgicos o actividades que tengan un alto riesgo de rotura.32
La composición de los guantes puede ser látex o nitrilo; la ventaja del nitrilo es su resistencia a la degradación por el alcohol que se utiliza para la desinfección en el retiro del equipo de protección, pero tiene la desventaja de ser menos flexible y de no estar disponible en todos los centros de salud. Las ventajas del látex son: que es más flexible y que se adapta con mayor facilidad a la fisionomía del usuario.30,31
Se sugiere que el primer par sea de nitrilo o látex y el segundo de látex estéril y disponer de la talla adecuada al cirujano. Utilizar diferentes colores de guantes es una estrategia que ayuda a identificar con mayor facilidad si presenta algún defecto, al menos un par debe cubrir más allá de la muñeca, lo ideal es hasta la mitad del antebrazo y ante cualquier duda o evidencia de rotura se debe realizar el cambio inmediatamente.30,33,36
ROPA DE PROTECCIóN PERSONAL
Las recomendaciones internacionales tanto de la OMS como del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) dictan el uso de ropa de protección en procedimientos generadores de aerosoles, indicando el uso de bata quirúrgica impermeable, la cual puede ser desechable o reutilizable y en caso de no ser resistente a líquidos utilizar un delantal de plástico por debajo de la bata.30,33,39,40
La CDC reporta que no existen estudios clínicos para comparar la eficacia del uso de bata quirúrgica impermeable y del uso de overol impermeable.37,41
La bata quirúrgica impermeable deberá ser resistente a la penetración de líquidos con un nivel de protección 4 (resistente a líquidos, penetración de líquidos con presión hidrostática y resistente a penetración de virus), contar con elástico o ajuste a nivel de las muñecas, una longitud que abarque por debajo de las rodillas, que cubra por completo la parte posterior del usuario, que la talla sea correcta para el usuario y le ofrezca libertad de movimiento sin comprometer la integridad del material de la bata. Su desventaja es que no ofrece protección en el cuello, pero se puede utilizar junto a una escafandra desechable e impermeable, no se recomienda usar un equipo de protección extra sin el apropiado entrenamiento para la colocación y retiro.33,41,42
El overol es un equipo de protección que ofrece una cobertura de 360 grados al usuario, en algunos modelos puede contar con capucha y botas incluidas, deberá ser resistente a líquidos e impermeable, siempre utilizar la talla adecuada que otorgue al usuario libertad de movimiento y no comprometa la integridad del overol en la manipulación, el cierre debe estar cubierto por una solapa y contar con elástico o ajuste a nivel de las muñecas, se requiere de adiestramiento en la colocación y retiro de este equipo de protección para evitar contaminación. Puede ser caluroso en áreas quirúrgicas no ventiladas adecuadamente, o el usuario percibir una sensación térmica mayor comparado con otros equipos de protección. Es una buena opción reutilizable y siempre deberá utilizarse con una bata estéril por encima en procedimientos quirúrgicos.33,41,42
La OMS y el CDC establecen estrategias para optimizar los suministros de ropa de protección durante las crisis sanitarias, priorizando usar este recurso en las actividades generadoras de aerosoles, de preferencia materiales reutilizables, tratar de extender su vida útil según recomendaciones directas del fabricante, y en caso de desabasto severo considerar la mezcla de ropa protección como las batas reutilizables o de tela, delantales de plástico, fundas de manga, etcétera.32,41
Existen estudios clínicos enfocados en proponer un tercer apartado de equipo de protección personal para actividades con producción de súper aerosoles o de alto riesgo de aerosolización como aquéllas con manipulación de ojos, nariz, boca y cuello del paciente así como procedimientos endoscópicos; se sugiere utilizar ropa de protección personal que ofrezca cobertura corporal completa como el uso de overol o combinación de batas y escafandras.40,42
Aún falta realizar más estudios clínicos que nos permitan identificar las ventajas de un equipo de protección personal sobre otro, específicamente en el tratamiento de pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2. Aprender a utilizar correctamente el equipo de protección y elegir los componentes adecuados a la fisionomía del usuario es una actividad primordial del personal de salud, la capacitación en la colocación y el retiro del equipo de protección sigue siendo parte fundamental para evitar contagios en el personal de salud.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
European Centre for Disease Prevention and Control. Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence. December 2014. Available in: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/safe-use-personal-protective-equipment-treatment-infectious-diseases-high
AFILIACIONES
1 Cirugía General del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. Ciudad de México, México.
2 Cirugía General del Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. Ciudad de México, México.
3 Cirugía General del Hospital General de Zona Unidad de Medicina Familiar No. 1. La Paz, BCS.
4 Infectología, Hospital Ángeles Clínica Londres. Ciudad de México, México.
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Financiamiento: No se recibió apoyo financiero para la realización de este trabajo.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en la realización del trabajo.
CORRESPONDENCIA
Erick Servín Torres. E-mail: drerickservin@gmail.comRecibido: 15/06/2020. Aceptado: 20/07/2020