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Boletín Médico del Hospital Infantil de México

2012, Número 3

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Bol Med Hosp Infant Mex 2012; 69 (3)


Análisis de causa-raíz como herramienta para identificar problemas en la atención de pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda

Cicero-Oneto C, Zapata-Tarrés M, Ortega-Ríos VF, Castillo-Martínez D, Juárez-Villegas L, Moreno-Espinosa S, Olivar-López V, Sánchez-Medina J, Muñoz-Hernández O, Garduño-Espinosa J

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 25
Paginas: 255-262
Archivo PDF: 398.87 Kb.


RESUMEN

Introducción. El análisis causa–raíz es una técnica cualitativa caracterizada por un proceso secuencial de preguntas orientadas a la prevención de un evento centinela, al buscar conocer e incidir en los diversos componentes que rodean al acto mismo. La leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común en los niños. Debido a su manejo multidisciplinario, es susceptible de generar diversos errores latentes que ponen en riesgo la vida de los pacientes.
Métodos. Se realizó un estudio de análisis causa–raíz a nivel nacional, con la participación de siete hospitales afiliados al Seguro Popular. Un panel de expertos analizó el expediente de un paciente pediátrico con leucemia linfoblástica aguda que hubiera fallecido recientemente en cada uno de los centros participantes. Los resultados se describieron y jerarquizaron para, finalmente, identificar las posibles recomendaciones para mejorar la atención al paciente.
Resultados. Se consideró que en cuatro de los siete casos las causas de muerte eran prevenibles. Los problemas en la atención fueron relacionados con el manejo heterogéneo de complicaciones infecciosas y hematológicas. Los distintos centros hospitalarios compartieron la mayor parte de los problemas identificados, especialmente los referentes a la falta de personal capacitado y a la insuficiencia de productos hemáticos.
Conclusiones. El estudio sienta la base para conocer las deficiencias en los distintos hospitales y propone el análisis de la información para la creación de comités de mejora. El análisis causa–raíz es una herramienta útil dentro de las unidades médicas, para identificar potenciales deficiencias en los procesos de atención.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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