2008, Número 1
Enf Infec Microbiol 2008; 28 (1)
Recaída de encefalitis por virus herpes simple posterior a tratamiento antiviral adecuado. Reporte de un caso
Pacheco RDO, Rosas FP, Gómez EA, Flores REM
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 35-38
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RESUMEN
La recaída de encefalitis por virus del herpes simple (VHS) ocurre en 12-26% de los casos manejados con fármacos antivirales en dosis bajas y por menos de 14 días. Aquí se reporta un caso de recaída con tratamiento antiviral óptimo.Descripción del caso. Se trata de una niña de tres años de edad con siete días de evolución de la enfermedad. Presentaba fiebre, vómito, agitación psicomotriz y crisis convulsivas focalizadas en principio en el hemicuerpo izquierdo, generalizadas después y recurrentes, por lo que ameritó ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). En la exploración física (EF), el resto se observó normal. En el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) se encontraron: 197 células/mm3, porcentaje de células morfonucleares (MN) de 99%; glucosa 100 mg/dl, proteínas 38 mg/dl, coaglutinación y cultivo negativos. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) para virus del herpes simple (VHS) resultó positiva (+). En el suero la inmunoglobulina M (IgM) para virus del herpes simple (VHS) resultó positiva (+). Las imágenes de resonancia magnética (IRM) mostraron zona hiperintensa temporoparietal derecha. El electroencefalograma (EEG) evidenció actividad delta generalizada. Recibió tratamiento con aciclovir 60 mg/kg al día por vía intravenosa durante 21 días.
Egresó sin signos neurológicos, pero un mes después reingresó por conducta agresiva y agitación psicomotriz sin fiebre. La EF mostró lo siguiente: LCR 10 células/mm3; PCR-VHS (-); suero VHS-IgG e IgM(+); IRM con hiperintensidad en todo el hemisferio cerebral derecho y sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo, con atrofia cortical derecha. EEG, ondas agudas en frontotemporal derecho, asimetría y actividad delta; Ig séricas y subclases de IgG normales. Recibió tratamiento con gamaglobilina intravenosa (GGIV) 400 mg/kg al día (en cinco dosis); aciclovir 60 mg/kg al día; y prednisona 2 mg/kg al día durante 14 días. Egresó por mejoría, con mínimos periodos de agitación, manejada con GGIV cada 21 días. Las IRM de control mostraron gran disminución en zonas de hiperintensidad.
Discusión. Se han descrito dos mecanismos para las recaídas: 1) reinicio de replicación viral que condiciona nuevas lesiones necrótico hemorrágicas, y 2) alteraciones inmunoinflamatorias posinfecciosas sin evidencia de actividad viral. En el caso descrito el tratamiento antiviral inicial fue óptimo, pero en la recaída algunos datos (neuroimagen) dan cuenta de una posible reactivación del virus y otros (PCR negativa, ausencia de fiebre, tipo de movimientos) sugieren alteraciones inmunoinflamatorias. En casos como éste, en que no es posible determinar con precisión el mecanismo de patogenicidad involucrado, creemos conveniente tomar en cuenta las dos causas posibles, con el objeto de mejorar el pronóstico de los pacientes.
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