2024, Número 4
Disfunción prolongada de injerto renal
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10.35366/119298
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 3
Paginas: 184-186
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RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de 63 años con trasplante renal de donador cadavérico con adecuada función renal posterior al trasplante que presenta como complicación trombosis venosa del injerto que condicionó reinicio de hemodiálisis además de anuria durante dos meses con recuperación de la función renal y uresis espontánea que permitió la suspensión de diálisis.INTRODUCCIóN
La definición de injerto con función retardada no tiene consenso; sin embargo, se puede definir como una lesión renal aguda que ocurre dentro de la primera semana del trasplante renal y que requiere terapia de reemplazo renal. La trombosis de la vena renal se reporta entre 0.1 y 4.2% como evento postquirúrgico temprano. Las manifestaciones no son específicas y dentro de los diferenciales se encuentran el rechazo agudo, obstrucción y la fuga urinaria.
PRESENTACIóN DEL CASO
Se presenta el caso clínico de una paciente de 63 años, con antecedente heredofamiliar de enfermedad renal crónica en familiar de segundo grado. Diagnóstico de enfermedad renal crónica KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) G5 desde 2018, secundaria a vasculitis pauciinmune, en tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis. Trasplante renal de donador cadavérico el 27 de diciembre de 2023 (KDPI [Kidney Donor Profile Index] 40%, EPTS [Estimated Post Transplant Survival] 44%), tiempo de isquemia fría de 10 horas y 50 minutos e inducción con timoglobulina calculado a 4.5 mg/kg, con uresis inmediata posterior al trasplante. Creatinina postrasplante de 2.2 mg/dL en las primeras 48 horas de evolución y es egresada a domicilio. Reingresó a los siete días por presentar dolor abdominal intenso en la zona del injerto acompañado de anuria, con disfunción aguda del injerto; se realizó ultrasonido renal Doppler del injerto con datos sugerentes de trombosis venosa, sometida a exploración vascular y trombectomía de urgencia además de toma de biopsia renal para descartar proceso inmunológico agudo (Figura 1).
Reinició tratamiento dialítico con hemodiálisis intermitente, con anuria y requerimiento dialítico por dos meses, manteniendo inmunosupresión con doble terapia por intolerancia gastrointestinal, posteriormente presentó uresis espontánea y adecuada función renal que permitió la suspensión de terapia de sustitución renal con apoyo diurético de asa, que se ha retirado. No obstante, en su evolución la última biopsia reportó rechazo agudo humoral.
Biopsia cero: daño microangiopático agudo glomerular con microtrombos, lesión tubular aguda focal. Biopsia 18 días postrasplante: lesión tubular aguda difusa, C4d positivo, sin inflamación de la microvasculatura. Arteriopatía crónica leve-moderada. Biopsia cuatro meses postrasplante: rechazo mediado por anticuerpos con inflamación de la microvasculatura G2, PTC3.
DISCUSIóN
Son conocidos los efectos negativos en la supervivencia del injerto y función renales postrasplante, tras la presentación de la función retardada del injerto. De los factores de riesgo para la función retardada del injerto, en este caso se contaba con varios de ellos: donación cadavérica, tiempo de isquemia fría, edad de la receptora; si bien, la paciente egresó con disminución adecuada de la creatinina sin requerir terapia de reemplazo renal.
Entre los factores de riesgo para la trombosis de vena renal, se encuentran: tiempo de isquemia fría prolongado, edad avanzada del donador. Dentro de los factores técnicos se encuentran: longitud de la vena, múltiples arterias renales, lesión vascular durante la manipulación quirúrgica.
Algunos factores en relación con el receptor se encuentran: estar en diálisis peritoneal, edad avanzada, nefropatía membranosa como etiología de la enfermedad renal y algunos inmunosupresores también se han relacionado, como la ciclosporina.
Aunque la incidencia de la función retardada del injerto puede ser alta, 55.7% en algunas series, la de la trombosis renal es muy baja. Mas baja aún es la recuperación de la función del injerto renal tras el tratamiento quirúrgico. Existe el reporte de caso de un paciente con 17 días de anuria, tras trasplante vivo relacionado con dos haplotipos, con historia reciente de infección por COVID-19, que en la biopsia renal se reportó un rechazo mixto. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se han reportado casos de disfunción de injerto mayores a 20 días con recuperación de la función renal, sin requerir terapia de reemplazo renal; dado que en la biopsia se encontró C4d positivo sin inflamación de la microvasculatura, podría tratarse de un evento inmunológico protrombótico, que tras la resolución y al mantenerse con inmunosupresión recuperó función renal dentro de los siguientes dos meses.1-3
CONCLUSIONES
La disfunción prolongada no es un término descrito en la actualidad; con todo, podría encontrarse en la línea temporal entre función retardada y disfunción primaria del injerto; en este caso se muestra la capacidad de recuperación de un injerto renal previamente funcionante que a pesar de cursar en la última biopsia renal con rechazo agudo humoral la paciente se encuentra libre de diálisis en este momento, por lo que no deben limitarse las estrategias terapéuticas en caso de presentarse función retardada del injerto.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Al Attas RA, Alshami A, Mohamed N, Qahtani Z, Bamardouf R, Alzahrani S. Severe delayed graft function in a living-related kidney transplant recipient due to combination of alloimmunity, autoimmunity, and heterologous immunity: a case report. Pediatr Transplant. 2023; 27 (4): e14424. doi: 10.1111/petr.14424.
AFILIACIONES
1 Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Ciudad de México.
2 Residente de segundo año de Nefrología.
3 Residente de tercer año de Nefrología.
4 Médico adscrito del Departamento de Nefrología del Trasplante.
5 Médico adscrito del Departamento de Nefropatología.
CORRESPONDENCIA
Jesús Omar Rubio-Montoya. E-mail: jomar402@gmail.comRecibido: 14-Jul-2024. Aceptado: 24-Jul-2024