2024, Número 4
Dehiscencia de anastomosis arterial del injerto renal como complicación temprana secundaria a infección invasiva por Candida albicans
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 178-183
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RESUMEN
Introducción: la función del injerto y la supervivencia en postrasplantados se ven comprometidas en casos de infección invasiva por Candida sp. debido a una presentación abrupta y síntomas inespecíficos. Aproximadamente 1.3% de los receptores desarrollarán una infección fúngica invasiva, 49% secundaria a Candida albicans, seguido de C. glabrata y parapsilosis. Se transmite del donador al receptor en 0.001% de los casos, sólo 65.4% recibe tratamiento antifúngico ante cultivos positivos de líquido de perfusión. La incidencia de candidiasis invasiva es de 0.001%, aún no se han identificado factores de riesgo independientes para infección por C. albicans. Existen pocos casos descritos de infección persistente y falla de la reconstrucción vascular posterior a la nefrectomía del injerto. Caso clínico: paciente femenino de 24 años, con diagnóstico de nefropatía lúpica, recibió trasplante renal de donador cadavérico sin complicaciones. Presentaba urocultivo pretrasplante positivo para C. albicans interpretado como contaminación. El donador (21 años, KDRI 0.66/KDPI 13%) presentaba dilatación pielocalicial por probable estenosis ureteral, reparada durante cirugía de banco. A los 14 días presentó choque hipovolémico súbitamente, la exploración quirúrgica reportó dehiscencia completa de la anastomosis arterial con extensión al hilio renal. Se realizó nefrectomía del injerto y reconstrucción vascular de arteria iliaca externa con parche de PTFE. La patología del injerto comunicó hidronefrosis y pielonefritis aguda/crónica granulomatosa asociada a hongo filamentoso, sugerente de Candida sp. A los nueve días otra vez presentó choque hipovolémico súbito y paro cardio-respiratorio, se efectuó exploración vascular abierta informando dehiscencia de parche de PTFE, se llevó a cabo resección de arteria iliaca externa y reconstrucción vascular distal con puente femoro-femoral de PTFE (anillado, 10 mm), confirmando invasión por Candida albicans por histopatología y cultivos. Inició anidulafungina, se ajustó a fluconazol, completando seis semanas de tratamiento. A dos meses de seguimiento sin recidiva. Discusión: la infección invasiva por Candida sp. Con frecuencia presenta desenlaces desfavorables con cualquier tipo de tratamiento en cuanto a supervivencia del injerto y del paciente. Pocos casos requieren intervenciones adicionales por persistencia de la infección. La valoración macroscópica transquirúrgica no se correlaciona con el grado de infección, por lo que es difícil determinar la extensión de la resección. Aun con el riesgo de contaminación del material vascular sintético, se han reportado adecuadas tasas de éxito a corto plazo. Conclusión: el tratamiento quirúrgico agresivo podría mejorar los desenlaces en cuanto a la supervivencia del paciente. Resecar los vasos nativos y revascularización distal de manera inicial podría ser una opción válida en casos seleccionados. No debemos infravalorar el impacto de cultivos positivos pretrasplante, aun en ausencia de síntomas. Se recomienda enviar muestras de tejidos nativos para descartar candidiasis residual. El seguimiento debe ser estrecho al utilizar materiales sintéticos para la reconstrucción vascular. Aún debe hacerse un consenso para determinar el mejor manejo para casos de candidiasis invasiva y así mejorar los desenlaces en cuanto a la función del injerto, debido a la alta tasa de nefrectomías realizadas.INTRODUCCIóN
Los aneurismas micóticos y las dehiscencias de anastomosis en pacientes postrasplantados presentan un reto para el cirujano de trasplantes debido a la presentación abrupta de síntomas poco específicos y los desenlaces fatales. Existe poca literatura al respecto y por lo general su tratamiento se basa en experiencia anecdótica. Se han descrito alrededor de 21 casos en la literatura hasta el 2009. Aun con las mejoras diagnósticas y terapéuticas, la incidencia de infección del sitio quirúrgico por microorganismos fúngicos y los desenlaces negativos no han cambiado a lo largo del tiempo.
La incidencia de pseudoaneurismas de la arteria renal por cualquier causa oscila alrededor de 0.3%, siendo la infección de origen fúngico la etiología más común.1 Se estima que 1.3% de los receptores de injertos renales desarrollarán una infección fúngica invasiva. Alrededor de 49% de estos casos se deben a infección por Candida albicans, seguido de Candida glabrata y parapsilosis.2 Aunque la incidencia de infección del injerto es baja, se ha asociado con aneurismas micóticos y dehiscencia de anastomosis, ambas con desenlaces potencialmente mortales.3
Se estima que la infección podría originarse del donador del injerto renal en 1 de 1,000 casos, evidenciado en cultivos positivos de líquido de perfusión. Se sabe que el riesgo de contaminación fúngica del líquido de preservación se sitúa alrededor de 0.86%, siendo C. albicans el microorganismo más común (70.4%).3 De estos pacientes con cultivos de líquido de preservación positivos, hasta 18% de las complicaciones que presentan se asocian a infección por Candida sp. Se estima que sólo 65.4% de los pacientes reciben tratamiento antifúngico ante cultivos positivos.3
La incidencia de candidiasis del sitio quirúrgico confirmada por cultivo es de aproximadamente 0.001% (1 de 1,000 injertos), con una media de presentación de 25 días después del trasplante.4 La manifestación clínica es variable y en general inespecífica. Se han informado diversos abordajes y manejos quirúrgicos, desde cirugía abierta hasta reparación endovascular,1 adicionando cobertura antifúngica amplia de manera temprana, aun así, con altas tasas de pérdida del injerto.5,6 En pacientes con pseudoaneurismas rotos el desenlace suele ser la nefrectomía del injerto, y en ocasiones son fatales.1-3
Aún no se han identificado factores de riesgo que puedan predecir de forma adecuada qué pacientes requieren tratamiento de erradicación pretrasplante. Aún no se conoce la proporción de los cultivos positivos pretrasplante que son interpretados como contaminación y que en realidad son datos de una infección activa. No se han comunicado datos estadísticos precisos en relación a la evolución de estos pacientes, lo cual hace difícil implementar regímenes de erradicación pre y postrasplante.
Se sabe que las reoperaciones, la infección por CMV y la terapia de sustitución renal postrasplante aumentan el riesgo de infección invasiva fúngica de cualquier tipo posterior al trasplante renal, pero no se han logrado determinar variables independientes que se asocien con el riesgo de candidiasis invasiva postrasplante.7 Actualmente las guías recomiendan manejo agresivo y temprano con equinocandinas en pacientes postrasplantados con candidemia y después ajuste del tratamiento según sensibilidades reportadas en los cultivos.5,6 Aun así, los desenlaces continúan siendo pobres y los resultados controversiales.
Existen pocos casos de infección persistente y de falla de la reconstrucción vascular, con sangrado postquirúrgico resultante, posterior a la nefrectomía del injerto.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 24 años de edad, grupo sanguíneo O Rh+, con diagnóstico de enfermedad renal crónica terminal secundaria a nefropatía lúpica, diagnosticada en 2017, quien recibió trasplante renal de donador cadavérico (TRDC) en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) sin complicaciones, recibiendo inducción con metilprednisolona 500 mg + timoglobulina 75 mg. Egresó a los seis días de la cirugía índice sin complicaciones. La receptora únicamente con antecedente de un urocultivo con informe de Candida albicans interpretado como contaminación. Previo al trasplante en tratamiento con PDN 5 mg cada 24 horas y mofetil micofenolato 1 gr cada 12 horas. El Panel Reactivo de Anticuerpos de 1/7%.
Se procuró un injerto renal derecho de donador cadavérico de 21 años de edad, con diagnóstico de TCE severo como causa de muerte, sin antecedentes de importancia, con KDRI de 0.66 y KDPI de 13%, sin cultivos positivos, con adecuada función renal, con una dilatación pielocalicial secundaria a estenosis ureteral (Figura 1A). La prueba cruzada negativa por CDC, sin anticuerpos donador específico comunicados pretrasplante. Por las características anatómicas, se efectuó plastia ureteropiélica durante cirugía de banco (Figuras 1B y 1C).
Se procedió al trasplante renal en fosa iliaca derecha, con tiempo de isquemia fría de 17:15 horas. Se llevó a cabo anastomosis de vena renal de manera término-lateral con prolene 6-0, surgete en ambas caras. Posteriormente se hizo anastomosis arterial de arteria renal a la arteria iliaca externa terminó-lateral con Prolene 7-0, surgete en ambas caras, sin datos de fuga de anastomosis durante la reperfusión. Ambas con adecuados índices de resistencia y velocidades en ultrasonido Doppler postquirúrgico.
A los 14 días de la cirugía índice, presentó datos de sangrado activo de origen arterial a través de drenaje periinjerto y herida quirúrgica, con inestabilidad hemodinámica con requerimiento vasopresor, se optó por reintervención quirúrgica urgente. Se exploró la herida quirúrgica encontrando hematoma de aproximadamente 200 cm3 conteniendo sangrado activo de origen arterial, secundario a dehiscencia completa de la anastomosis arterial y ruptura vascular de la arteria renal con extensión al hilio renal. Posterior a control vascular, se encontraron tejidos circundantes friables. Se realizó nefrectomía del injerto desmantelando anastomosis venosa con cierre de muñón con sutura vascular. Se desmanteló anastomosis ureterovesical efectuando cierre primario. Se desmantelaron restos de anastomosis arterial y se colocó parche de PTFE sobre arteria iliaca externa, sin datos de fuga vascular al retirar control vascular.
La patología del injerto con reporte de pielonefritis aguda y crónica granulomatosa asociada con hongo filamentoso, sugerente de Candida sp focal e hidronefrosis (Figura 2).
Durante su internamiento se inició valganciclovir por carga de CMV en 5,685 UI/mL. A los nueve días de la reintervención, presentó nuevamente inestabilidad hemodinámica y sangrado activo de origen arterial a través de drenaje periinjerto y herida quirúrgica, con un evento de paro cardiorrespiratorio al llegar a quirófano con retorno a la circulación espontánea posterior a un ciclo de reanimación, con altos requerimientos de vasopresores y hemoderivados por sangrado de 4,000 cm3. Durante la revisión vascular se encontró dehiscencia de parche de PTFE colocado previamente sobre arteria iliaca externa derecha. Se procedió a la resección de arteria iliaca externa derecha y luego reconstrucción vascular distal con puente femoro-femoral de PTFE 10 mm anillado.
En la patología de la pieza quirúrgica se informó vasculitis séptica con hifas compatibles con Candida sp. (Figura 3). y se confirmó Candida albicans en cultivos. Se inició tratamiento antifúngico con anidulafungina y se desescaló a fluconazol según sensibilidades, indicando completar seis semanas de tratamiento. La paciente egresó sin complicaciones. Hasta el momento sin recidiva de la infección en el seguimiento a dos meses.
DISCUSIóN
Los desenlaces por infección invasiva por Candida albicans continúan siendo pobres en cuanto a la supervivencia del injerto y del paciente.1-4,7 El riesgo de sangrado postquirúrgico y mortalidad se ven aumentados aun cuando ya se ha llevado a cabo la nefrectomía del injerto como control de foco. Aún no se tienen estadísticas adecuadas debido a los pocos casos descritos, pero se ha demostrado un desenlace poco favorable en cuanto a la función del injerto renal. Existen pocos casos en los cuales la recidiva de la infección requirió de intervenciones adicionales posterior a la nefrectomía del injerto por persistencia de la infección por C. albicans. Hasta el momento hay poca literatura en cuanto al manejo, seguimiento y vigilancia de estos pacientes, y por lo general el tratamiento quirúrgico y médico se ha basado en casos anecdóticos más que en evidencia. Diversas comunicaciones recomiendan la nefrectomía de primera instancia, pero pocas hacen recomendaciones para la reconstrucción vascular. La resección de vasos nativos y revascularización distal de primera instancia no ha sido valorada previamente. La valoración macroscópica no ha resultado concordante con el grado de infección de los tejidos nativos por lo que ha sido difícil realizar esta recomendación. La reconstrucción con injertos vasculares de PTFE presenta un riesgo de contaminación que aumenta la incidencia teórica de resangrado pero se ha visto que la revascularización con material sintético debido a aneurismas micóticos en anastomosis vasculares de postrasplantados presenta una adecuada tasa de éxito con un promedio de 35.8 meses de seguimiento sin recidiva en algunos reportes.3
CONCLUSIóN
El tratamiento quirúrgico y antibiótico agresivo podrían mejorar los desenlaces en estos casos. Tal vez de inicio hacer una resección de los tejidos involucrados y la revascularización distal sea una opción válida en casos seleccionados. Es importante no infravalorar el impacto que pueden tener cultivos positivos para C. albicans en el receptor y donador aun en ausencia de síntomas, además tener en cuenta que la infección concomitante por Citomegalovirus aumenta el riesgo de infección fúngica invasiva. Siempre que sea posible se deben enviar muestras de tejido del injerto y de tejidos nativos para descartar candidiasis residual. Es importante un seguimiento estrecho posterior a la nefrectomía en casos de reconstrucción vascular con materiales sintéticos como el PTFE, pero no debemos descartar su uso por el riesgo de contaminación e infección persistente. No debe retrasarse el inicio de la antibioticoterapia empírica con equinocandinas, siempre corroborando las sensibilidades en los cultivos para ajustar el tratamiento. Aún se debe desarrollar un consenso para determinar el manejo más adecuado para mejorar los desenlaces en cuanto a la función del injerto, debido a la alta tasa de nefrectomías realizadas en estos casos.
AGRADECIMIENTOS
Al Departamento de Trasplantes, Departamento de Nefropatología, Departamento de Nefrología y Departamento de Cirugía Vascular del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México.
2 Departamento de Cirugía de Trasplantes.
3 Departamento de Cirugía Vascular.
4 Departamento de Nefrología.
5 Departamento de Nefropatología.
CORRESPONDENCIA
Rodrigo Cruz-Martínez. E-mail: rodrigo.cruzm@incmnsz.mxRecibido: 14-jul-2024. Aceptado: 31-jul-2024