2024, Número 4
Perfiles PCR de virus y bacterias en secreciones respiratorias como método diagnóstico de neumonía en pediatría
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 25
Paginas: 174-179
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RESUMEN
Introducción: la neumonía aguda grave es causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el mundo. El uso de antibióticos y resistencias en la población es un tema que cada vez toma más importancia por lo que es necesaria la búsqueda de nuevos métodos diagnósticos para agilizar el manejo. Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo transversal aplicando la escala Bacterial Pneumonia Score a pacientes hospitalizados en los años 2022-2023 en el Hospital Español, Ciudad de México, desde su llegada a urgencias, comparando el puntaje con los resultados obtenidos de paneles virales y bacterianos respiratorios obtenidos por PCR. Resultados: se incluyó un total de 104 pacientes hospitalizados con criterios clínicos de neumonía. Se obtuvo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de los paneles virales y bacterianos respiratorios PCR. El panel viral mostró sensibilidad de 85%, especificidad de 100%, VPP 41% y VPN 0%; el panel bacteriano: sensibilidad 33%, especificidad 76%, VPP 32% y VPN 22%. Se realizó una comparación de la escala con los resultados positivos para neumonía viral y bacteriana reportando una significancia de p = 0.003 para neumonía viral y p = 0.000 para neumonía bacteriana. Conclusión: el perfil viral respiratorio es de mayor utilidad que el perfil bacteriano como guía diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad siempre tomando en cuenta las características clínicas para un manejo adecuado y una correcta descripción epidemiológica de la comunidad. El perfil bacteriano requiere de juicio clínico debido al alto porcentaje de colonización nasofaríngea por bacterias causantes de neumonía.ABREVIATURAS:
- OMS = Organización Mundial de la Salud.
- PCR = reacción en cadena de la polimerasa.
- VPN = valor predictivo negativo.
- VPP = valor predictivo positivo.
- VSR = virus sincitial respiratorio.
INTRODUCCIóN
La neumonía adquirida en la comunidad es la principal causa de mortalidad infantil en el mundo. Se sabe que ocasiona aproximadamente dos millones de muertes anuales en menores de cinco años y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) esto representa 15-18% de muertes en esta población.1-3 Se estiman 150 millones de casos al año de los cuales 20 millones requieren manejo hospitalario.4 En México, de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en el año 2022 fue la cuarta causa de mortalidad en menores de cinco años.5
La etiología varía de acuerdo a la edad y el diagnóstico específico es difícil debido a que la recolección de muestras en los pacientes pediátricos es complicada y no siempre es posible. Se han realizado investigaciones previas para buscar alternativas en el diagnóstico. Las técnicas moleculares descritas han sido capaces de identificar etiología en 86% de los pacientes; sin embargo, aún no hay un consenso y es necesario realizar un estudio en nuestra población con el fin de mejorar el método diagnóstico y enfocar el tratamiento, evitando el uso innecesario de antibióticos.6
El objetivo de este estudio fue analizar y comparar los resultados obtenidos de la escala de neumonía bacteriana con los paneles de secreciones respiratorias de virus y bacterias en pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad para valorar el aporte que podrían tener en el diagnóstico etiológico.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, observacional, retrospectivo, analítico, en el que se incluyeron 104 pacientes. La obtención de datos se realizó a partir de expedientes clínicos de niños del Servicio de Hospitalización Pediátrica del Hospital Español de México de enero del 2022 a junio del 2023. Se incluyeron pacientes de un mes de vida a 18 años de edad con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad que cumplieran con criterios clínicos (OMS) y que requirieron hospitalización. Se excluyeron los sujetos con enfermedades congénitas, neumonía asociada a los cuidados de la salud. Se eliminaron del estudio los casos que no contaran con radiografía o perfiles respiratorios.
La muestra fue no probabilística a conveniencia, no se realizó cálculo muestral y se trabajó con el total del universo. Se realizó una revisión de expedientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad evaluando los puntos clínicos incluidos en la escala, obteniendo un puntaje y posteriormente comparando los resultados con las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para validar la sensibilidad de la escala para el diagnóstico de neumonía.
Se realizó estadística descriptiva para obtener medidas de tendencia central media, desviación estándar, frecuencias, mínimo y máximo. Bajo pruebas de normalidad con el programa SPSS, se realizó estadística inferencial con uso de χ2 para variables cualitativas, tomando como significancia estadística p < 0.05. Se obtuvo sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.
Sin consideraciones éticas, sin riesgo al realizar revisión de expedientes clínicos, ya que se emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos, no se realizaron intervenciones ni modificaciones intencionadas. El estudio fue aceptado por el comité de ética con el número ENS-2024-TO11.
RESULTADOS
Fueron incluidos 104 pacientes, 59 hombres y 45 mujeres (Tabla 1). Se utilizó la escala clínica de neumonía bacteriana, reportando 45.2% de las neumonías como virales y 54.8% como bacterianas (Tabla 2). El 52% presentó panel bacteriano PCR positivo y 93% panel viral PCR positivo. Como reactantes inflamatorios se tomaron en cuenta leucocitos con una media de 12,556 ± 10,193, neutrófilos totales 6,670 ± 4,810, procalcitonina 1.06 ± 2.53 y proteína C reactiva 5.2 ± 7.83. Se obtuvo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de los paneles virales y bacterianos respiratorios PCR. Los resultados fueron panel viral: sensibilidad 85%, especificidad 100%, VPP 41% y VPN 0%; panel bacteriano: sensibilidad 33%, especificidad 76%, VPP 32% y VPN 22%. Se realizó una comparación de la escala con los resultados positivos para neumonía viral y bacteriana reportando una significancia de p = 0.003 neumonía viral, 0.000% neumonía bacteriana y la presencia de ambos patógenos p = 0.000.
DISCUSIóN
La neumonía adquirida en la comunidad se define como la infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del ámbito hospitalario por patógenos encontrados en el ámbito extrahospitalario.1 Es una infección aguda del tracto respiratorio inferior que produce tos, dificultad respiratoria, y evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo. De acuerdo con los criterios de la OMS, requiere fiebre, tos, rechazo a la alimentación y dificultad respiratoria.2 A partir de la introducción de las vacunas contra neumococo y Haemophilus influenzae ha disminuido la incidencia; sin embargo, la vacunación incompleta también se considera un factor de riesgo.1,2 El diagnóstico etiológico es muy difícil de realizar ya que requiere métodos invasivos, por lo que se necesita el desarrollo de nuevas técnicas y nuevos estudios que lo validen.
El diagnóstico es clínico, se basa en la presencia de tos y dificultad respiratoria, si están ambos presentes tienen un alto valor predictivo. La taquipnea es el parámetro con mayor especificidad y mayor valor predictor negativo individual; en una revisión sistemática de JAMA, se menciona que la frecuencia respiratoria mayor a 40 tuvo mayor asociación.1,7 Otros signos con especificidad elevada para la neumonía son los crepitantes y la fiebre, siendo la fiebre el signo más común.8
Bacterial Pneumonia Score es una escala desarrollada en Argentina que se ha utilizado en diferentes estudios para sospechar una etiología bacteriana y poder reducir el uso innecesario de antibióticos. Incluye parámetros clínicos, de laboratorio y de radiografía; da un puntaje final el cual corresponde a etiología bacteriana o viral, con una sensibilidad a partir de un valor ≥ 4 de 100% y especificidad de 93%, con valor predictivo negativo de 75% y negativo 100% (Tabla 3). En 2015 se publicó un estudio realizado en dos centros pediátricos en Indonesia, donde se comparó con resultados de PCR; obtuvo un valor predictivo positivo de 42% y negativo de 81%.7,9
Los principales agentes etiológicos son los virus, hasta en 60%, ya sea aislados o en coexistencia con alguna bacteria; sin embargo, la etiología bacteriana tiene un papel fundamental en la morbimortalidad. Es mucho mayor el porcentaje de detección viral en menores de dos años; esta etiología puede disminuir hasta un 30-60% en la edad escolar.1,10 El virus sincitial respiratorio (VSR) es el más frecuente en menores de dos años, en general, seguido de rinovirus, parainfluenza, influenza y adenovirus. En un estudio realizado en el Hospital Infantil de México, la etiología más frecuente fue el virus de influenza A y en un metaanálisis de PubMed (2015) fue influenza seguido de rhinovirus, VSR y coronavirus.10,11 En los últimos años se ha visto un aumento en la incidencia de Metapneumovirus y bocavirus.12 En cuanto a la etiología bacteriana, S. pneumoniae es la más frecuente, sobre todo en menores de cinco años, aunque va en disminución a partir de la vacunación y puede encontrarse en cualquier edad, aumentando la incidencia de Mycoplasma pneumoniae.7,10 Los microorganismos atípicos están asociados generalmente a mayor gravedad como son Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, más comunes en niños mayores de cinco años.1,2,13 Aproximadamente del 20-30% son coinfección viral-viral, viral-bacteriana o bacteriana-bacteriana, encontrándose un peor pronóstico sobre todo con rhinovirus e influenza.7,13
En el mundo se considera la etiología viral la forma más común de neumonía, siendo de hasta 60%; en este estudio encontramos, por clínica, una mayoría de pacientes con sospecha de neumonía bacteriana, involucrando 57% de los casos; sin embargo, dentro de la detección en perfiles respiratorios, 93% fue viral, siendo de éstos 56% mixto en coexistencia con aislamiento bacteriano. Esto concuerda con lo informado en la literatura donde la detección de virus por PCR es mayor que la detección bacteriana en hasta 90% de detección.14-16
En un estudio realizado en Estados Unidos que incluyó 1,700 pacientes, se comprobó que 90% de casos con detección por PCR de M. pneumoniae, C. pneumoniae u etiología viral tenían niveles altos de anticuerpos para los mismos y en menor porcentaje para S. Pneumoniae y H. Influenzae, lo que nos puede indicar este método diagnóstico como una alternativa.17 Otro estudio realizado en Japón con 903 pacientes por detección por PCR, demostró que la etiología viral es la causa más común en menores de un año y disminuye en mayores de seis años donde el agente predominante fue M. pneumoniae; obtuvo sensibilidad y especificidad para esta última de 83 y 95%, respectivamente, con la detección de anticuerpos.18
En cuanto a etiología por edad, en nuestro estudio se encontró como agente viral más común rhinovirus (25%) seguido de VSR (11%), y aislamiento de más de un virus en 40%. En la literatura, como primer agente etiológico se encuentra el VSR seguido de rhinovirus.15 Sin embargo, en un estudio similar realizado en México se encontró como agente predominante el rhinovirus en 36%.19
En el perfil bacteriano se encontró S. pneumoniae en 32%, H. influenzae en 24% y M. pneumoniae en 2%; en comparación, un estudio similar realizado en 2011 en Japón encontró mayor aislamiento de S. pneumoniae en 46% lo cual es un poco más elevado, pero sigue siendo el agente predominante, lo que concuerda con nuestros datos.18
H. influenzae y S. pneumoniae son bacterias que pueden habitar la vía respiratoria en niños sanos como parte de la flora con una frecuencia de portadores muy variable, la cual puede ser de hasta 75% para H. influenzae y hasta 60% para S. pneumoniae en el mundo; en México se estima que está entre 20-30% de la población sana, la cual ha ido en disminución debido a la vacunación contra estos patógenos.20-22 En un estudio realizado en México se encontró un aislamiento en 15% de la población de niños sanos que se consideran como portadores de H. influenzae; en este estudio se encontró un aislamiento de 24%, S. pneumoniae 32% y en conjunto 40%; sin embargo, esto se toma en cuenta en niños con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.23 El 40.8% de los pacientes tienen más de un virus aislado; de los cuales, 80% tiene positividad para S. pneumoniae (p = 0.301), por lo que es necesario considerar la colonización de la vía aérea sin existencia de enfermedad. En un futuro se podrían realizar más estudios con controles sanos.
En 2014 en México se realizó un estudio en un hospital de tercer nivel donde se redujo el uso de antibióticos en pacientes con detección precoz de VSR o influenza en panel de secreciones respiratorias, sin encontrar disminución en relación a aislamiento de otros virus. El estudio realizado por Aguilera-Alonso y colaboradores demostró que la detección de VSR o influenza disminuyó en 20% el uso de antibióticos a nivel intrahospitalario. De igual manera, se demuestra que la detección de un virus por PCR no descarta la presencia de infección bacteriana; sin embargo, en conjunto con indicadores como proteína C reactiva y procalcitonina tenían un mejor valor predictivo negativo para etiología bacteriana.16,24,25
Esto tiene gran importancia debido a que un estudio de PCR tarda aproximadamente dos horas, mientras que el cultivo viral o bacteriano –que es el gold standard del diagnóstico– tarda hasta 7-10 días, por lo que se aumenta el uso de antibióticos profilácticos en la población pediátrica.14
Las limitaciones del estudio incluyen la correlación clínica para diferenciar colonización de infección ya que las muestras son tomadas de nasofaringe y orofaringe.
CONCLUSIONES
Los perfiles respiratorios de PCR múltiple son herramientas útiles para el apoyo en diagnóstico de infecciones respiratorias. En este estudio se demostró mayor utilidad del perfil viral que el bacteriano, también es necesario tomar en cuenta que tenemos bacterias que son parte de la flora nasofaríngea como son el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, por lo que es necesaria una alta sospecha clínica para hacer el diagnóstico.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Aguilera-Alonso D, Illán-Ramos M, Daoud Z, Guinea V, Culebras E, Ramos JT. Análisis del impacto de los test de diagnóstico virológico en el consumo de antibióticos en pacientes pediátricos ingresados por neumonía adquirida en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2020; 38 (5): 230-233. doi: 10.1016/j.eimc.2019.08.008.
Noyola DE, Hunsberger S, Valdés-Salgado R, Powers JH III, Galindo-Fraga A, Ortiz-Hernández AA et al. Comparison of rates of hospitalization between single and dual virus detection in a Mexican cohort of children and adults with influenza-like illness. Open Forum Infect Dis. 2019; 6(11). doi: 10.1093/ofid/ofz424.
Solórzano-Santos F, Miranda-Novales MG, Leaños-Miranda B, Ortiz-Ocampo LA, Echaniz-Avilés G, Palacios-Saucedo G et al. Haemophilus influenzae, colonización nasofaríngea en niños menores de cinco años. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011; 49 (5): 499-502. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id = 457745504006
AFILIACIONES
1 Hospital Español de México.
2 Médico residente de primer año de Neonatología.
3 Médico adscrito a Servicio de Gastroenterología Pediátrica.
4 Médico adscrito a Servicio de Infectología Pediátrica.
5 Jefe de Servicio de Pediatría.
6 Médico residente de segundo año de Neonatología.
Financiamiento y conflicto de intereses: al ser un estudio retrospectivo y descriptivo no contamos con financiamiento ni conflictos de intereses que declarar.
CORRESPONDENCIA
Dra. Jimena Zárate Canul. E-mail: jim.zaratec@gmail.comRecibido: 23-09-2024. Aceptado: 07-10-2024.