Barrera Hoffmann, Christopher¹; Mariaca Ortíz, Yadira²; Monares Zepeda, Enrique²

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 307-312
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RESUMEN

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad potencialmente mortal, que durante el embarazo plantea un desafío en su tratamiento y la ventilación mecánica, por lo que es crucial conocer los cambios fisiológicos propios del embarazo para abordar de manera adecuada esta condición. El SDRA es la aparición rápida de insuficiencia respiratoria hipoxémica asociada a opacidades pulmonares bilaterales en las imágenes de tórax atribuidas a edema pulmonar no cardiogénico. Representa hasta 13% de ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI), el cual puede ser por causas obstétricas y no obstétricas, con mortalidad entre 9-14%, en muchas ocasiones requiriendo ventilación mecánica invasiva para mantener una presión parcial de oxígeno (PaO₂) > 60 mmHg. Las estrategias de protección pulmonar son las mismas que en paciente no obstétrica, al igual que las indicaciones para ventilación en posición prono en hipoxemia refractaria. Un componente esencial en el manejo del SDRA en el embarazo implica una buena comunicación entre el equipo de obstetricia y el especialista en cuidados críticos además una compresión fundamental del soporte ventilatorio mecánico.

ABREVIATURAS:

• ?P = presión de conducción.
• FiO₂ = fracción inspirada de oxígeno.
• PaCO₂ = presión parcial de dióxido de carbono.
• PaO₂ = presión parcial de oxígeno.
• PEEP = presión positiva al final de la espiración.
• PIA = presión intraabdominal.
• Pplat = presión meseta.
• SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda.
• UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
• VT = volumen tidal.

INTRODUCCIóN

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una de las disfunciones orgánicas más frecuentes asociada al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Definido en los Criterios de Berlín¹ y modificados en Kigali² para entornos con recursos limitados (Tabla 1).

En mujeres embarazadas, las condiciones críticas que justifican su admisión en la UCI ocupan hasta el 16% de todas las admisiones a UCI;^3,4 de éstas, la falla orgánica más común es la respiratoria hasta en 88% de los casos, siendo el SDRA 13%.⁵

La incidencia reportada de SDRA es de 16-70 casos por cada 100,000 embarazos, ocurriendo principalmente en el tercer trimestre.^4,6 De éstas, hasta 12% requieren soporte ventilatorio.⁷ Su mortalidad se ha reportado en un rango de 9-14%,⁶ hasta 18-50% y perinatal de 37%.^5,6

Las causas de SDRA en la mujer embarazada son múltiples y pueden ser obstétricas y no obstétricas^3,4 (Tabla 2).

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL EMBARAZO

El manejo de la vía aérea en pacientes obstétricas es crítico por los riesgos potenciales maternos y fetales.⁸ Tienen mayor riesgo de aspiración, por lo que, sin importar la última ingesta, se considera "estómago lleno".^3,9-11 Por ello, toda vía aérea obstétrica se considera difícil y se deben tomar las debidas precauciones.¹¹ La incidencia de falla a la intubación en obstétricas es ocho veces más alta que en población general.^11-13

Anticipando una vía aérea difícil la ventilación no invasiva con presión positiva continua en la vía aérea/ventilación con presión de soporte (CPAP/PSV) o cánulas nasales de alto flujo (CNAF) pueden usarse previo a intubación para aumentar capacidad residual funcional en pacientes obstétricas con pobre reserva fisiológica.⁷

VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRA EN EL EMBARAZO

En pacientes obstétricas con SDRA el manejo es similar al de pacientes no obstétricas e involucra manejo de la patología subyacente y el soporte ventilatorio para proveer una adecuada oxigenación.^11,14 La diferencia es que la oxigenación materna alterada puede causar distrés fetal que puede resultar en labor prematura u óbito fetal, ya que la triada letal para óbito fetal corresponde a: hipotensión, hipoxia y anemia maternas.^5,7

El objetivo principal es mantener oxigenación materna en PaO₂ > 60 mmHg que corresponde a una saturación de oxígeno (SpO₂) de 90%, para una adecuada oxigenación fetal. Si no se logra esta meta con el aporte de oxígeno, será necesario el soporte ventilatorio con ventilación no invasiva o invasiva.³ Cuando se considera la necesidad ventilación mecánica invasiva se deben seguir estrategias de ventilación similares al de pacientes no obstétricas (Figura 1).

No existen datos disponibles para guiar el modo ventilatorio a elegir en pacientes obstétricas;¹² sin embargo, se recomienda la configuración del ventilador siguiendo las guías de ARDS Network.^3,7 Se deben mantener metas de protección pulmonar (Figura 2), siendo el principio básico evitar el barotrauma y volutrauma.³

PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO (PAO₂)

Las metas de oxigenación deben considerar los requerimientos de oxígeno del feto, por lo que la literatura recomienda una PaO₂ > 70 mmHg, suficiente para proteger al feto y la madre de una lesión hipóxica.^3,4 La hipoxia aguda a corto plazo no ejerce efectos detectables en la salud fetal.¹⁵

VOLUMEN TIDAL

El volumen tidal (VT) bajo de 4-6 mL/kg por peso predicho, reduce el riesgo de sobredistensión pulmonar.^3,11,16 Los beneficios de VT bajos son atribuidos a la reducción de la sobredistensión.⁷

PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP)

El PEEP beneficia a los pacientes con SDRA, previniendo posibles lesiones derivadas de la apertura y cierre cíclico del alveolo, permitiendo el reclutamiento de las unidades pulmonares colapsables al final de la exhalación, logrando disminuir los cortocircuitos en alveolos colapsados, logrando el incremento de la capacidad funcional residual.^16,17 Se recomienda establecerlo de acuerdo con las guías de ARDS Network;^3,7 en pacientes embarazadas, niveles de 5 a 15 mmHg se consideran seguros.¹⁴

Teniendo en cuenta que niveles mayores de PEEP pueden alterar el retorno venoso lo que conduce a una disminución del gasto cardiaco repercutiendo en la perfusión uteroplacentaria, sobredistensión alveolar por aumento del volumen pulmonar al final de la inspiración, disminución de la distensibilidad, riesgo de barotrauma o volutrauma, o riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) por aumento del stress y strain pulmonar.^14,16 Siendo el objetivo alcanzar PaO₂ de 60 mmHg y con PEEP < 15 mmHg.¹⁴ Antes de intentar niveles de PEEP más elevados se recomienda probar con posición prono.

PRESIÓN PARCIAL DE DIÓXIDO DE CARBONO (PACO2)

Se recomienda mantener cifras de PaCO₂ dentro de rangos de normocapnia, o lo más cercanas a ésta con una modesta tolerancia de hipercapnia.

A pesar de que los niveles normales de PaCO₂ en el tercer trimestre pueden llegar a descender al rango de 27-34 mmHg,^11,12 durante la ventilación mecánica no se sugieren cifras menores a 35 mmHg,³ ya que la hiperventilación y alcalosis respiratoria pueden causar vasoconstricción uterina e hipoxemia fetal.^11,12

En cifras de hipercapnia hasta 60 mmHg parece no tener efectos adversos fetales;^3,4 sin embargo, niveles de PaCO₂ > 65 mmHg se han asocia con efectos perjudiciales desde el punto de vista fetal.^4,7 Los efectos potenciales de acidosis respiratoria materna incluyen el desarrollo de acidosis en el feto.¹¹ En el caso de acidosis respiratoria con PaCO₂ > 65 mmHg persiste a pesar de la frecuencia respiratoria, el VT puede ser incrementado siempre que la presión meseta (Pplat) se mantenga en metas.⁴ La acidosis y la hipercapnia, provocarán desplazamiento de la curva de disociación de hemoglobina hacia la derecha, lo que tiende a alterar la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina fetal.^11,12

PRESIÓN MESETA

La presión meseta (Pplat) es monitoreada para evaluar la distensión pulmonar y es afectada por el volumen pulmonar, PEEP y la compliancia pulmonar y de pared torácica, medida durante una pausa inspiratoria.¹² En ausencia de hipertensión intrabdominal, la presión meseta debe mantenerse < 30 cmH₂O.

Ante la gestación, la compliancia de la pared torácica y el pulmón disminuyen aproximadamente 30%;^4,18 esto junto con el aumento de la presión abdominal, causa un incremento en la presión de vía aérea.^3,4,11 Por lo que la medición de la presión intraabdominal (PIA) es esencial en toda ventilación mecánica de pacientes obstétricas.¹⁹ Se han descrito diversos tipos de técnicas para la medición de la PIA; el estándar de oro continúa siendo la valoración por la presión intravesical. Staelens y colaboradores reportan que la medición de PIA en mujeres embarazadas usando manómetro por sonda Foley es confiable y reproducible, encontrando una PIA de 14.0 ± 2.6 mmHg.²⁰ Chun y asociados midieron PIA en posición supina y en inclinación lateral izquierda, encontrándola en 10.9 mmHg y 8.9 mmHg, respectivamente; la mayor probablemente relacionada con el peso del útero gestante sobre la vejiga.²¹ Fuchs y colegas encontraron una PIA de 14.2 mmHg en promedio, siendo ligeramente mayor en obesas que en no obesas con 15.7 contra 12.4 mmHg, respectivamente.²²

Regli y Pelosi²³ proponen el ajuste de la Pplat basada en la PIA, usando la fórmula: Pplat ajustada = 23 cmH₂O + (0.7 ¹ PIA [en mmHg]).

Por ejemplo, si la PIA es de 15 mmHg, la presión meseta tolerable es de 33 cmH₂O. Es muy importante entender que en la paciente obstétrica se debe de medir siempre la PIA y ajustar la Pplat, pero no considerara que debido a que la paciente está embarazada la Pplat puede ser mayor de 30 cmH₂O.

PRESIÓN DE CONDUCCIÓN (?P)

La presión de conducción o de distensión se puede calcular con la diferencia entre Pplat menos PEEP y está determinada por el VT entregado, el PEEP y la compliancia del sistema respiratorio. El estudio LUNG SAFE mostró que una ?P <14 cmH₂O se asoció con disminución en la mortalidad en pacientes con SDRA moderado y severo.^16,24

Un aumento de la ?P debe de hacernos considerar que el volumen corriente administrado es excesivo en relación con la distensibilidad de las vías respiratorias.¹⁶

POSICIÓN PRONO

La posición prono es usada en pacientes con hipoxemia severa definida como: PaFi (PaO₂/FiO₂) 2 ≥ 60% y PEEP ≥ 5 cmH₂O.²⁵ Su indicación en embarazadas es la misma que en otros pacientes,²⁶ por lo que está recomendada para pacientes obstétricas con SDRA severo con hipoxemia refractaria a pesar de una adecuada estrategia de protección pulmonar.^7,26

Tiene beneficios fisiológicos como la mejora de la oxigenación atribuible a la distribución homogénea de la perfusión y reclutamiento de las unidades colapsadas, incrementando el tamaño funcional de los pulmones y reduciendo el riesgo de volutrauma y barotrauma.²⁷

Una de las limitaciones al emplear el prono en la paciente obstétrica de término es la compresión aortocava por el útero grávido, en quienes se recomienda colocar en posición semiprono o decúbito lateral para optimizar el retorno venoso, su uso también está restringido en pacientes de término anteparto o pacientes con parto inminente.⁷ El posicionamiento de la paciente debe realizarlo personal capacitado, con el objetivo de minimizar el riesgo durante la maniobra. Una vez en posición prono se deben tener cuidados especiales para evitar la presión en el abdomen; se recomienda el uso de almohadas o bloques acolchonados para prevenir la compresión abdominal, al mismo tiempo que se protegen los puntos de presión y ojos para prevenir lesiones.^7,26 El monitoreo de la embarazada en prono debe continuarse de la misma manera, dando especial importancia al monitoreo fetal de preferencia con cardiotocografía continua y se debe monitorear el flujo de la arteria umbilical antes y después de la pronación.²⁶

La estrategia ventilatoria y los valores de protección pulmonar son las mismas que en supino y se ha mostrado más efectiva cuando se inicia de manera temprana manteniéndola por periodos mayores de 16 horas,²⁶ incluso 24 a 48 horas.

DECISIÓN DE PARTO EN OBSTÉTRICA CON SDRA

No existe evidencia de una mejoría importante en parámetros ventilatorios, ni en la mecánica ventilatoria u oxigenación de pacientes obstétricas con SDRA con la interrupción del embarazo.^28,29 Si el feto tiene riesgo potencial por la hipoxemia materna severa y está en edad gestacional con expectativa de función pulmonar, la interrupción del embarazo debe ser una decisión entre intensivista, obstetra y neonatólogo.^3,12,30

CONCLUSIóN

No existe ninguna diferencia importante entre la ventilación mecánica en paciente obstétrica con SDRA versus no obstétricas, ya que, a pesar de los cambios fisiológicos en esta etapa, las metas de protección pulmonar se mantienen en los mismos parámetros. La importancia del cumplimiento de estas metas radica en evitar lesión pulmonar y, en caso de hipoxemia refractaria, la posición en prono puede ser usada con ciertas precauciones a tomar en cuenta y las mismas indicaciones que la población general.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

¹ Hospital General Regional No. 1 "Lic. Ignacio García Téllez". Mérida, Yucatán, México.

² Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga". Ciudad de México, México.

Financiamiento: esta revisión no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro.

Conflicto de intereses: los autores reportan no tener ningún conflicto de intereses.

CORRESPONDENCIA

Enrique Monares Zepeda. E-mail: enrique_monares@hotmail.com

Recibido: 20/12/2023. Aceptado: 04/07/2024.