2024, Número 3
Índices para predecir la complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores. Una revisión sistemática de literatura
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10.35366/118184
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 22
Paginas: 115-124
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RESUMEN
Introducción: la extracción de terceros molares inferiores es un procedimiento común en la práctica odontológica, pero su complejidad puede variar significativamente entre pacientes. La identificación de factores que influyen en esta dificultad es crucial para mejorar los resultados quirúrgicos y la planificación del tratamiento. Objetivo: conocer los nuevos índices donde evalúen la dificultad quirúrgica teniendo en cuenta su especificidad y sensibilidad para predecir el grado complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores, así mismo identificar los factores clínicos, demográficos y radiográficos asociados con la dificultad quirúrgica. Material y métodos: se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando bases de datos como EBSCO, ProQuest y PubMed. Se seleccionaron artículos que cumplían con criterios predefinidos, extrayendo datos relevantes sobre el diseño del estudio, la población, los índices utilizados y los resultados. Se incluyeron 13 artículos en la revisión final. Resultados: los nuevos índices propuestos mostraron una alta concordancia y precisión en la identificación de casos moderados y difíciles, superando a los índices tradicionales. Se identificaron factores clínicos y demográficos, como la edad y el sexo, que influyen en la complejidad de las extracciones. Sin embargo, se observó una falta de estandarización en los criterios utilizados para clasificar la dificultad quirúrgica entre los estudios revisados. Conclusión: la inclusión de múltiples variables en los índices de predicción mejora la capacidad para anticipar la complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores. Se recomienda realizar más investigaciones que consideren las diferencias poblacionales y utilicen metodologías estandarizadas para validar estos índices en diversas poblaciones.INTRODUCCIóN
La extracción del tercer molar es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en odontología,1,2 indicándose debido a patologías como caries, pericoronitis, reabsorción externa del diente adyacente, presencia de quistes o tumores odontogénicos y, finalmente, por fines ortodónticos.3 Este procedimiento suele generar complejidad para el clínico debido a sus diferentes ubicaciones espaciales y a cómo se encuentre relacionado con las estructuras anatómicas circundantes;4 sin embargo, las complicaciones suelen ser sucesos inesperados a cualquier cirugía, creando un desafío constante para el odontólogo.5
En vista de la variabilidad que presentan los terceros molares, se vuelve fundamental la evaluación preoperatoria de las posibles dificultades durante la cirugía, ya que puede ayudar a los clínicos a planificar técnicas quirúrgicas, estimar el tiempo operatorio y predecir posibles complicaciones postoperatorias,2,6-8 debido a que estos dientes suelen presentarse en boca en un promedio de edad de 17 a 20 años4 y de diferentes maneras, como incluidos, retenidos e impactados, con una prevalencia que oscila entre 6.9 y 73% en los adultos jóvenes,3,4,9 los cuales no logran su erupción, ni su posición de funcionamiento normal.10
Para valorar la dificultad quirúrgica de la extracción de terceros molares inferiores destacan los sistemas de clasificación e índices propuestos como de Winter, Pell y Gregory, considerados estándares de oro. Estos métodos, basados en variables radiográficas, permiten determinar la complejidad de la cirugía al clasificar la posición del tercer molar en relación con el segundo molar y el borde de la rama mandibular.2
Sin embargo, se reconoce que el primer modelo fue introducido por MacGregor, quien consideró diversos factores relacionados con la técnica quirúrgica y las condiciones anatómicas del paciente.3 Este enfoque permite una evaluación integral de la complejidad de la cirugía, considerando que los terceros molares con angulación pronunciada, profundamente impactados, con raíces complejas o cercanos al nervio dentario inferior se clasifican como de mayor dificultad quirúrgica.3 Posteriormente, se desarrollaron otros índices como el índice de dificultad de Pederson que evalúa la complejidad de la extracción de terceros molares en función de tres factores: profundidad de impacción, relación con el segundo molar, y angulación del diente y el índice de WHARFE11 que considera cinco aspectos: W (ancho del espacio), H (altura de la impacción), A (angulación), R (relación con el nervio dentario), F (forma de las raíces) y E (experiencia del cirujano). Cada uno se valora para obtener una puntuación que indica la dificultad quirúrgica.3,12
La mayoría de estos índices hasta la fecha no pudieron asociar todos los factores fundamentales para la dificultad, por lo que demostraron ser de poca utilidad clínica debido a que sólo mencionan variables radiológicas.2 Es importante destacar que otros estudios han incorporado parámetros demográficos y clínicos para predecir la dificultad quirúrgica,13 como el índice de Lambade, que mide la complejidad mediante factores como la posición del diente, la profundidad de la inclusión, la relación con estructuras anatómicas y la necesidad de técnicas avanzadas, donde un puntaje más alto indica mayor complejidad.14 Actualmente, también se emplea el índice de Prada y Reátegui, que adapta factores del índice de Gbotolorum, incluyendo edad, índice de masa corporal (IMC), profundidad del punto de elevación y curvatura de las raíces, añadiendo otros como disfunción temporomandibular, macroglosia, aparatología ortodóntica y respiración bucal, para clasificar la dificultad en mínima, moderada y difícil.1,2
Por lo tanto, se necesitan más estudios para determinar cómo evaluar completamente la dificultad de una exodoncia del tercer molar inferior.2 El propósito de esta revisión sistemática de literatura científica fue conocer los nuevos índices donde evalúen la dificultad quirúrgica, teniendo en cuenta su especificidad y sensibilidad, para predecir el grado de complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores, así mismo, identificar los factores clínicos, demográficos y radiográficos asociados con la dificultad quirúrgica.
MATERIAL Y MéTODOS
Pregunta de investigación. Para llevar a cabo una búsqueda estructurada exhaustiva, nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los índices de dificultad quirúrgica más efectivos en términos de sensibilidad y especificidad para predecir complicaciones en la extracción de terceros molares inferiores, considerando variables clínicas, demográficas y radiográficas?
Criterios de inclusión. Los criterios de investigación empleados en la revisión sistemática de literatura científica abarcaron artículos científicos en inglés y español y sin restricción temporal. Se seleccionaron estudios transversales o de cohorte que abordaran la dificultad quirúrgica en la extracción de terceros molares inferiores, considerando variables clínicas, demográficas y radiológicas. Además, se incluyeron investigaciones que compararan dos o más índices de dificultad, analizando su especificidad y sensibilidad.
Criterios de exclusión. Se excluyeron artículos sobre revisiones de literatura, sistemáticas y metaanálisis, estudios no relevantes por variables diferentes como evaluaciones de índices de manera digital, evaluación de dificultad por medio de la experiencia del cirujano o relación de los índices con las complicaciones postquirúrgicas y por último estudios no disponibles.
Búsqueda electrónica. Se realizó una búsqueda exhaustiva independiente en bases de datos indexadas como EBSCO, ProQuest y Medline (PubMed) desde el 11 de noviembre de 2023 hasta 31 de enero de 2024, utilizando las siguientes palabras clave: "wisdom tooth", "lower third molar", "scale difficulty", "difficulty guideline", "complexity prediction", "difficulty classification" y "difficulty index". Estas palabras clave se combinaron utilizando los operadores booleanos AND y OR.
Recopilación de datos para la síntesis de resultados. De cada uno de los artículos seleccionados se extrajeron los siguientes datos: autor, año, diseño del estudio, objetivo, población, índice, tipo de variable, indicadores y otros resultados de interés, los cuales se muestran en la Tabla 1. La variable del estudio principal fue índices para predecir la complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores.
RESULTADOS
Se realizó un diagrama de flujo Prisma de los resultados encontrados, los cuales se muestran en la Figura 1. En específico, se encontraron 50 resultados en EBSCO, 886 en ProQuest y 167 en PubMed, dando un total de 1,103 artículos. Además, se identificaron tres artículos adicionales en las referencias bibliográficas. Aplicando los criterios predefinidos, se aceptaron inicialmente 24 artículos basándose únicamente en el título (de los cuales se eliminaron doce duplicados entre las tres bases de datos). Posteriormente, se procedió a revisar los resúmenes, resultando en la exclusión de 11 artículos: tres por ser revisiones de literatura, sistemáticas o metaanálisis, dos por abordar variables diferentes, como la evaluación de los índices de manera digital, dos por evaluar los índices de dificultad según la experiencia del cirujano, uno por relacionar los índices con complicaciones postquirúrgicas y tres por ser estudios no disponibles. Finalmente, se seleccionaron 13 artículos que cumplían con los criterios de inclusión para llevar a cabo la revisión sistemática.
DISCUSIóN
Entre los estudios analizados, ocho se enfocaron en el desarrollo de nuevos índices o escalas para evaluar la dificultad en la extracción de terceros molares. Lambade y colaboradores14 propusieron un índice basado en factores clínicos y radiográficos, como la apertura bucal y el estado del diente. Prada y asociados2 se basaron en variables adicionales, como la disfunción temporomandibular y la curvatura de las raíces, para mejorar la predicción de la dificultad quirúrgica. Zhang y colegas15 evaluaron factores como el grado de impactación ósea, la forma y número de las raíces, el ángulo de impactación, la proximidad al canal mandibular y la edad del paciente, buscando una evaluación precisa para optimizar la planificación quirúrgica y anticipar complicaciones. De Carvalho y colaborador16 se centraron en tres factores principales: la profundidad de la impacción, la relación del diente con el segundo molar y la angulación dental, facilitando la clasificación de la complejidad del procedimiento y mejorando la planificación. Sammartino y su equipo17 también abordaron la dificultad quirúrgica considerando factores clínicos y radiográficos, como la angulación dental y la relación con estructuras adyacentes, mientras que Al-Samman18 incorporó variables adicionales como la flexibilidad de las mejillas y el índice de masa corporal, enfatizando la importancia de aspectos más allá del estado del diente. Roy y colaboradores19 adoptaron un enfoque integral que combina factores radiográficos y clínicos, como la anatomía del paciente y la relación con el nervio dentario. Finalmente, Gbotolorun y asociados1 evalúan la dificultad quirúrgica a través de una serie de parámetros clínicos y radiográficos, incluyendo la apertura bucal, el tamaño de la lengua y la relación con el canal mandibular, con el objetivo de mejorar la precisión en la planificación quirúrgica.
Además, tres estudios evaluaron la eficacia predictiva de índices preexistentes. Jeyashree y colegas20 y Sainz de Baranda y su grupo21 analizaron el índice de Pederson, el cual mide la dificultad para extraer terceros molares combinando tres factores: la angulación del diente, la profundidad de la impacción y su relación con la rama mandibular; a mayor puntaje, mayor es la dificultad quirúrgica. Por otro lado, Kim y colaboradores22 se centraron en los índices de Winter y Pell y Gregory, los cuales, basados en variables radiográficas, permiten clasificar la posición del tercer molar en relación con el segundo molar y el borde de la rama mandibular, determinando así la complejidad de la cirugía. Mohammed y su equipo3 presentaron un estudio que compara la eficacia de dos índices existentes, el de Pederson y el de Pernambuco. Ambos tienen como objetivo evaluar la dificultad quirúrgica en la extracción de terceros molares, pero se diferencian en la profundidad de los factores considerados. El índice de Pederson se limita a evaluar factores radiográficos, mientras que el de Pernambuco amplía el análisis al incluir tanto aspectos clínicos como radiográficos, lo que lo hace más preciso para casos complejos. Este último se enfoca en la relación del tercer molar con estructuras anatómicas críticas, como el canal mandibular, permitiendo anticipar mejor las complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, Ku y colaboradores8 examinaron la utilidad del índice de Kim modificado, que incorpora factores clínicos adicionales, como la flexibilidad de los tejidos y el índice de masa corporal del paciente, haciéndolo más completo y preciso para prever complicaciones durante la cirugía.
En los análisis de sensibilidad y especificidad, índices recientes como el de Prada et al2 nos muestra una sensibilidad de 100% y una especificidad de 10%, lo que lo hace más efectivo para pronosticar extracciones de mayor dificultad (moderada y muy difícil). En contraste, Al-Samman18 presentó una sensibilidad muy baja de 18.2% y una especificidad de 68.4%, lo que indica que es más preciso para identificar correctamente los casos de dificultad mínima en la extracción, similar al índice de Pederson, que reportó sensibilidad de 43% y especificidad de 74%. Por otro lado, el índice de Pernambuco16 mostró una sensibilidad de 93.1% y una especificidad de 87.9% coincidiendo con el índice de Gbotolorun y colegas,1 cuyo índice presentó una sensibilidad de 74% y especificidad de 79%, lo que los hace más precisos para predecir cirugías de mínima, moderada y alta dificultad. Al evaluar los índices tradicionales como los de Winter, Pell y Gregory,2 se encontró que éstos tenían una sensibilidad de 55% y una especificidad de 100%, siendo más precisos únicamente en casos de baja dificultad quirúrgica. La controversia en los estudios radica en que algunos autores consideran que los nuevos índices son más precisos al incluir un mayor número de variables para evaluar la complejidad quirúrgica. Sin embargo, enfocarse exclusivamente en desarrollar nuevos índices puede introducir sesgos al comparar su eficacia con los preexistentes, lo que afecta la capacidad de generalizar los hallazgos y establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia relativa de cada índice.
Lambade y colaboradores14 evaluaron la dificultad quirúrgica mediante puntuaciones de fácil (94.61%), moderada (4.94%) y difícil (0.26%). en contraste con Prada y asociadpos2 (4.76%, 40.48%, 54.76%) para las extracciones de dificultad mínima, moderada y muy difícil, respectivamente. Por otro lado, Roy y colegas19 clasificaron la dificultad en grupos de ligeramente difíciles, moderadamente difíciles y difíciles según los cuartiles de las puntuaciones. Es decir, Q1 representaba ligeramente difícil (16.0), mientras que entre Q1 y Q3 se consideraba moderadamente difícil (16.0-18.0); y Q3 representaba difícil (21.0).
Otros autores, como de Carvalho y colega,16 optan por clasificar la dificultad en términos diferentes, como baja o alta. Según su índice, el 93.1% de los casos se identificaron como de baja dificultad, mientras que el 87.9% se consideraron de alta dificultad. Además, Zhang y su grupo15 añaden la dificultad moderada a su clasificación, con 78 pacientes en dificultad baja, 85 en dificultad moderada y 40 en dificultad alta. Por otro lado, Kim y su equipo22 muestran una clasificación de la dificultad en categorías, donde la categoría II (moderadamente difícil) fue la más común (149 casos, 73.0%), seguida de la categoría III (muy difícil; 28 casos, 13.7%), y hubo 13 casos (6.4%) clasificados como categoría IV (extremadamente difícil).
Los estudios donde se evaluaron los nuevos índices de complejidad reportaron un nivel kappa de Cohen entre 0.71 a 0.8930,2,14,15,17,19,22 respectivamente, demostrando un alto nivel de concordancia a diferencia del estudio de Mohammed y colaboradores3 que compararon dos índices existentes demostrando un kappa de Cohen muy bajo de 0.1221 para la predicción del nivel de complejidad, por lo que se demuestra que los nuevos índices propuestos se acercan más a la realidad y se consideran más exactos.
Diversos autores han evaluado la dificultad quirúrgica basándose en el tiempo necesario para completar el procedimiento, tal como lo señalaron Prada y asociados2 al registrar el tiempo quirúrgico. Esta evaluación ha permitido clasificar la dificultad quirúrgica en tres niveles: mínima (15 ± 5 minutos), moderada (30 ± 10 minutos) y muy difícil (60 ± 20 minutos), una clasificación que coincide con los hallazgos de Lambade y colegas,14 quienes establecieron valores y categorizaron la dificultad de extracción en fácil (30 minutos). ya que estos resultados son consistentes con los de Mohammed y su grupo3 y de Carvalho y colaborador.16 Además, Sainz de Baranda y asociados21 clasificaron la dificultad quirúrgica según la duración media de la cirugía, registrando 15.19 minutos para casos marginalmente difíciles, 21.81 minutos para casos moderadamente difíciles y 26.08 minutos para casos muy difíciles. Por otro lado, Ku y su grupo8 incluyeron un total de 65 pacientes con 68 extracciones, obteniendo un tiempo medio de extracción de 17.48 ± 6.56 minutos para los casos de dificultad moderada.
Es por eso que el tiempo necesario para completar un procedimiento quirúrgico puede estar correlacionado con la complejidad de la cirugía. Por ejemplo, procedimientos que requieren más tiempo pueden implicar una mayor dificultad, como una mayor necesidad de manipulación o una anatomía más complicada.
Por otra parte, en lo que respecta a los factores asociados con el nivel de complejidad, Lambade y colaboradores14 realizaron un estudio en el que desarrollaron un índice de dificultad basado en una variedad de aspectos clínicos, tales como la apertura bucal, el tamaño de la lengua y el estado del diente, así como en variables demográficas y radiográficas. Sus conclusiones señalaron que no sólo las variables radiográficas, sino también las clínicas, desempeñaban un papel crucial en la evaluación de la complejidad de la extracción de terceros molares mandibulares.
Estos resultados son consistentes con investigaciones anteriores realizadas por Prada y asociados,2 De Carvalho y asociados,16 Samman y colegas18 y Roy y colaboradores,19 quienes destacaron la importancia de considerar factores clínicos adicionales para prever la dificultad quirúrgica, subrayando así la necesidad de abordar más aspectos que simplemente el estado del diente en dicho proceso como por ejemplo, un índice de masa corporal elevado podría estar asociado con una menor flexibilidad de las mejillas, lo que afectaría la visibilidad y el acceso al campo quirúrgico. Sin embargo, las variaciones individuales identificadas por Zhang y su grupo15 sólo se aplican a una población específica (caucásicos), mientras que no existen estudios para la población asiática.
La variabilidad en la clasificación de la dificultad quirúrgica entre los estudios revisados refleja una falta de uniformidad en los criterios utilizados para categorizarla, lo que dificulta la comparación directa entre los resultados de diferentes investigaciones. Esta falta de estandarización puede complicar la interpretación de los hallazgos y dificultar la identificación de tendencias claras en la literatura.
Por otro lado, investigaciones como las de Mohammed y colaboradores,3 Jeyashree y asociados,20 Ku y colegas8 y Sammartino et al17 se han centrado únicamente en variables radiográficas, como la profundidad de impactación, el espacio disponible, la angulación del molar y la morfología de la raíz, extraídas de radiografías panorámicas, aunque se ha señalado que éstas pueden tener una utilidad clínica limitada.
Mohammed y su equipo,3 Jeyashree y colaboradores20 y Kim y asociados22 han identificado que ciertas variables demográficas, como la edad avanzada (definida generalmente como 40 años o más), están asociadas con procedimientos más complicados debido a la densidad ósea, la cual disminuye con la edad, volviéndose menos elástica y con menor contenido orgánico, lo que dificulta la extracción y prolonga el tiempo operatorio. Además, sugieren que la extracción es más sencilla en mujeres que en hombres, ya que estos últimos tienden a tener coronas y raíces de mayor tamaño, así como una almohadilla bucal con mayor grosor de grasa, factores que contribuyen a la dificultad quirúrgica.
Tanto Lambade y asociados14 como Jeyashree y colegas,20 incluyen la variable sexo en su evaluación de la complejidad de la extracción del tercer molar mandibular, a diferencia de otros estudios que no la consideran. Sus hallazgos indican que no existen diferencias significativas en este aspecto (p = 0.119-0.149), lo que sugiere que la evidencia estadística no es suficiente para establecer una influencia del sexo en el nivel de complejidad de la extracción.
En este estudio se han propuesto nuevos índices para predecir la complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores, los cuales han demostrado una alta concordancia y precisión en comparación con los índices tradicionales. Sin embargo, es importante considerar que algunos de los estudios revisados presentan limitaciones metodológicas, como un tamaño muestral reducido o la falta de validación externa, lo que podría afectar su fiabilidad y capacidad de generalización. Estas limitaciones podrían distorsionar la comprensión general de la dificultad quirúrgica en la extracción de terceros molares inferiores.
Asimismo, las restricciones poblacionales, como la homogeneidad étnica y genética de las muestras, pueden limitar la aplicabilidad de los resultados a poblaciones más diversas. El enfoque en un rango de edad o género específico también puede no representar de manera adecuada a toda la población, particularmente a los adultos mayores. Además, factores como la presencia de comorbilidades, el acceso desigual a atención dental y las diferencias en la formación de los cirujanos pueden influir en la complejidad quirúrgica y en los resultados obtenidos.
Por último, se destaca que el enfoque exclusivo en los nuevos índices podría introducir sesgos al comparar su eficacia con los índices tradicionales. La concentración en grupos poblacionales limitados, en términos de edad y género, también puede afectar la aplicabilidad general de los hallazgos.
CONCLUSIóN
Los nuevos índices propuestos para predecir la complejidad de las extracciones de terceros molares inferiores han demostrado una alta concordancia y precisión, superando a los índices tradicionales en la identificación de casos moderados y difíciles. Su implementación en la práctica clínica podría mejorar la planificación quirúrgica y reducir complicaciones. Estos hallazgos tienen implicaciones clínicas importantes, ya que la adopción de estos nuevos índices permitiría a los cirujanos dentales evaluar con mayor precisión la dificultad quirúrgica, optimizando la toma de decisiones y mejorando los resultados para los pacientes. Esto es especialmente relevante en contextos donde la planificación quirúrgica adecuada es clave para minimizar riesgos. Se recomienda realizar estudios adicionales para validar estos nuevos índices en diferentes poblaciones y contextos clínicos, así como explorar otros factores que influyan en la dificultad quirúrgica para optimizar la planificación y los resultados en las extracciones de terceros molares inferiores.
AGRADECIMIENTOS
A Manuel Fernando Guillen Galarza, por la contribución en la recolección y procesamiento de la información.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú.
2 Facultad de Estomatología, Escuela de Estomatología. ORCID: 0000-0002-1815-9605
3 Docente de la Escuela de Estomatología. ORCID: 0000-0002-9684-9898
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Héctor Martin Vargas Cornejo. E-mail: hmvc18@gmail.comRecibido: Mayo 2024.. Aceptado: Octubre 2024.