2024, Número 1
Fístula anastomótica y reingreso no programado al quirófano en cirugía oncológica colorrectal electiva: experiencia de un centro de alta complejidad
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10.35366/117885
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 19-27
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RESUMEN
Introducción: las fístulas anastomóticas y las reintervenciones no planeadas corresponden a un problema común en la cirugía colorrectal oncológica y generan un aumento significativo en la morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria y costos para el sistema de salud. Objetivo: el objetivo de este estudio es describir la frecuencia de fístulas anastomóticas y de reintervención no planeada en cirugía colorrectal oncológica en un hospital de alta complejidad, durante un horizonte temporal de tres años. Material y métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo que incluyó a los pacientes llevados a cirugía colorrectal oncológica con anastomosis primaria en nuestra institución, entre enero de 2017 y diciembre de 2019, con el objetivo de describir la frecuencia de la fístula anastomótica y reintervenciones no planeadas. Se realizó estadística descriptiva de las variables y análisis bivariado entre los desenlaces y los principales factores de riesgo. Resultados: en el periodo analizado, 2,230 pacientes fueron intervenidos en la unidad de cirugía de colon y recto de nuestro centro hospitalario. De estos pacientes, 150 fueron llevados a cirugía colorrectal oncológica con anastomosis primaria. 10 pacientes (6,7%) presentaron fístula anastomótica y 21 (14%) fueron llevados a reintervención no planeada. Tres pacientes fallecieron durante el seguimiento, equivalente a una mortalidad de 2%. El análisis bivariado no mostró significancia estadística de ninguno de los factores de riesgo analizados. Conclusiones: la fístula anastomótica y la reintervención no planeada son dos desenlaces de importancia significativa en la evolución postoperatoria de los pacientes llevados a CCR oncológica con anastomosis primaria. Estos eventos aumentan la morbimortalidad de los pacientes, la duración de estancias hospitalarias y podrían asociarse a mayores gastos para los sistemas de salud. La frecuencia de estos dos desenlaces en nuestro centro está dentro de las recomendaciones internacionales. El presente estudio no identificó factores de riesgo asociados a los desenlaces, pero el tamaño de la muestra es limitado.INTRODUCCIóN
El cáncer colorrectal (CCR) representa uno de los tipos de cáncer con mayor incidencia y mortalidad a nivel mundial.1,2 Se han descrito múltiples factores de riesgo para esta patología, la alimentación, el sedentarismo, factores ambientales, el tabaquismo, la obesidad, entre otros.3 Se estima que la incidencia de cáncer colorrectal en 2018 a nivel mundial fue alrededor de 19.7 casos por cada 100,000 habitantes, siendo el tercer y segundo tipo de cáncer más común en hombres y mujeres, respectivamente.2,4 En Colombia, es el tercer tipo de cáncer más frecuente con una prevalencia de 31.2 por cada 100,000 habitantes entre 2016 y 2017 y causa la muerte en 3.4 de cada 100,000 habitantes.5 La cirugía para CCR constituye la base del tratamiento de la patología en un gran número de pacientes. Sin embargo, este procedimiento puede implicar varias complicaciones postoperatorias que se asocian a morbimortalidad, impacto en la calidad de vida de los pacientes, costos para el sistema de salud6,7 y retrasos en el inicio del tratamiento adyuvante.
Entre las complicaciones de mayor impacto se encuentran la fístula anastomótica o fuga anastomótica, y las reintervenciones no planeadas.8 La literatura disponible reporta una incidencia variable de fístula anastomótica, entre 3 y 10%.9,10 A pesar de la variabilidad en la incidencia de las fístulas postoperatorias, estas representan una complicación asociada a altas tasas de morbimortalidad, siendo responsables de la necesidad de reoperación hasta en 32% de los casos operados.9 Por estas razones, es muy importante conocer la frecuencia tanto de fístulas anastomóticas como de necesidad de reintervención en la población de pacientes operados por CCR. Con esta información, se podrán diseñar estrategias específicas para disminuir su incidencia y su impacto en el cuidado de la salud. Este estudio tiene como objetivo describir la incidencia de fístula anastomótica y reintervención no programada en los pacientes intervenidos en forma electiva por CCR en la Unidad de Cirugía de Colon y Recto durante los años 2017-2019.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo, que incluyó a todos los pacientes llevados a cirugía colorrectal (CCR) resectiva por patología oncológica en el Hospital Universitario San Ignacio entre el 01 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2019. Se incluyeron todos los procedimientos abiertos y laparoscópicos realizados de carácter electivos y emergentes y se excluyeron los pacientes a quienes no se les realizó anastomosis primaria.
El análisis incluyó las variables demográficas, comorbilidades, tabaquismo, uso de corticoides, estado funcional, según escala establecida por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y variables quirúrgicas (tipo de abordaje, intervención quirúrgica, estadio de la enfermedad oncológica, adyuvancia o neoadyuvancia). Los desenlaces analizados fueron fístula anastomótica, reintervención no planeada, infección del sitio operatorio y mortalidad. La fístula anastomótica fue definida como la comunicación entre los comportamientos intra y extra luminales, evidenciada durante cualquier reintervención o mediante la filtración de medio de contraste hacia el peritoneo o cavidad pélvica en la evaluación por tomografía axial computarizada (TAC) o la presencia de abscesos adyacentes a las anastomosis.11
Todos los datos fueron obtenidos mediante el análisis de la base de datos de la Unidad de Colon y Recto en forma retrospectiva. Las variables continuas se presentan con medianas y rangos. En el análisis bivariado, se utilizó la prueba de Wilcoxon para las variables continuas y la prueba de Fisher para las categóricas. Este estudio fue aprobado por el comité institucional de ética e investigación.
RESULTADOS
En el periodo analizado, 2,230 pacientes fueron intervenidos por parte de la Unidad de Cirugía de Colon y Recto del Hospital Universitario San Ignacio. Cuatrocientos treinta pacientes fueron llevados a cirugía colorrectal (CCR) resectiva; 179 de estos por patología benigna y en 101 pacientes no se realizó anastomosis primaria (Figura 1). 150 pacientes fueron llevados a cirugía oncológica resectiva con anastomosis primaria, los cuales constituyeron la muestra analizada.
Las edades de los pacientes incluidos oscilaron entre 25 y 90 años, con una mediana de 65 años. La mayoría de los pacientes fueron mujeres (52.7%). Del total de pacientes, 32% presentó índices de masa corporal (IMC) normales, 25.3% en rango de sobrepeso y 5.3% en rango de obesidad (Tabla 1). Veinticuatro punto siete por ciento de los pacientes eran exfumadores. En relación con las comorbilidades, 14.6% tenía diagnóstico de diabetes mellitus y otras comorbilidades se presentaron en menos de 10%. Dos por ciento de los pacientes refirió uso previo de corticoesteroides. La mayoría de los pacientes (92.6%) fueron clasificados como ASA III (55.3%) o ASA II (37.3%). Se intervinieron principalmente pacientes con escala de funcionalidad ECOG 1 (68.7%) y ECOG 2 (28%) (Tabla 1).
El abordaje quirúrgico más frecuente fue la vía abierta (56.7%), las lesiones neoplásicas del colon derecho fueron más frecuentes, (28.7%) y las menos frecuentes fueron las de colon transverso (6%). De los 43 pacientes que fueron llevados a cirugía de recto, 34 pacientes (79%) requirieron ileostomía de protección. Los estadios tumorales intervenidos con mayor frecuencia fueron los estadios II (34%) y III (41.3%). Veinte por ciento de los pacientes recibieron terapia neoadyuvante, todos con diagnósticos de neoplasias de recto; 39% pacientes recibieron manejo adyuvante, sobre todo en estadios tumorales III y IV (Tabla 2).
La fístula anastomótica se presentó en 10 pacientes (6.7%) confirmados por tomografías de abdomen contrastado las cuales se realizaron en un intervalo entre el día 5 y 15 desde la cirugía y basados en la clínica del paciente, la reintervención no planeada en 21 (14%) y la infección del sitio operatorio en 17 (11.3%); tres pacientes (2%) fallecieron (Tabla 3). De los 10 pacientes con fístula anastomótica, siete pacientes presentaban lesiones colónicas para una frecuencia de fístula de 6.5% teniendo en cuenta 107 pacientes que fueron sometidos a cirugía de tumores de colon, frente a tres fístulas de los 43 pacientes con tumores de recto, para una frecuencia de 6.9%; en relación con el tipo de anastomosis en cinco pacientes se realizaron anastomosis ileocolónica (50%) de las cuales tres fueron ileotransversas y una ileosigmoidea, un paciente con anastomosis colocolónica (10%) y cuatro pacientes con anastomosis colorrectal (40%).
Se realizó análisis bivariado para los dos desenlaces principales. Los pacientes que presentaron fístulas anastomóticas presentaron también mayor frecuencia de infección de sitio operatorio y mayor necesidad de reintervención (p < 0.0001). Las otras variables analizadas no demostraron significancia para la predicción de fístula anastomótica o reintervención no planeada. En especial, no hubo diferencia en su incidencia de acuerdo al tipo de abordaje (laparoscópico o abierto), localización del tumor o estadio tumoral patológico (Tablas 4 y 5).
De los 150 pacientes evaluados en el estudio, tres pacientes fallecieron, todos con requerimiento de reintervención, al analizar mortalidad a 30 días en los 150 pacientes evaluados, la tasa de mortalidad fue de 2%, los tres pacientes que fallecieron fueron reintervenidos. En el estudio las comorbilidades no fueron estadísticamente significativas para este desenlace y tampoco la vía de abordaje ni haber recibido manejo neoadyuvante.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La fístula anastomótica y la reintervención no planeada son dos desenlaces de alto impacto en la evolución postoperatoria de los pacientes llevados a CCR oncológica con anastomosis primaria. Nuestro estudio encontró que la infección del sitio operatorio se asoció tanto con la presentación de estos desenlaces, como con la mortalidad de los pacientes. No se encontraron diferencias estadísticas significativas entre las variables demografías, clínicas o quirúrgicas evaluadas y los desenlaces primarios de nuestro estudio. Los pacientes incluidos presentaron índices de masa corporal con tendencia a la normalidad, en contraste con la gran mayoría de estudios a nivel mundial, donde predominan pacientes con sobrepeso y obesidad. De manera adicional, reportamos la presencia de comorbilidades cardiovasculares y respiratorias, similares a las descritas en estudios previos.12,13
En 2014, Pommergaard y colegas publicaron un metaanálisis sobre los factores de riesgo para anastomosis en CCR oncológica. La tasa de fuga de anastomosis reportada fue de 5.2 ± 2% en anastomosis de cirugía colónica y 8.8 ± 3.6% para anastomosis en cirugía rectal. Estos resultados son similares a lo reportado en nuestro estudio. En cuanto a factores relacionados con la fuga de anastomosis, se identificó el sexo masculino con un odds ratio OR de 1.48 (IC95%: 1.37-1.60), nivel de anastomosis rectal baja con OR de 3.26 (IC95%: 2.31-4.62) y neoadyuvancia previa con un OR de 1.65 (IC95%: 1.06-2.56).13 En contraste con esto, en nuestro estudio a pesar de haber encontrado mayor frecuencia de fugas anastomóticas en pacientes de sexo masculino no fue posible establecer una diferencia estadísticamente significativa.
Varios estudios previos han evaluado la frecuencia de fístula anastomótica en cirugía oncológica de recto sin ileostomía de protección. En un estudio retrospectivo dirigido por Wang y colaboradores la tasa de fuga de anastomosis reportada fue de 3.6% en los 496 pacientes incluidos y mediante un análisis de regresión logística se identificaron como principales factores de riesgo las anastomosis pélvicas bajas a menos de 4 cm de la línea dentada, las anastomosis altas, las resecciones oncológicas por tumores sincrónicos en colon izquierdo y el uso de quimioterapia intraoperatoria. En nuestro estudio, la fuga de anastomosis en resecciones rectales fue identificada en resección de recto superior con anastomosis intraperitoneales en tres pacientes (6.98%). Sin embargo, este valor puede estar sesgado dado que todas las anastomosis pélvicas fueron llevadas a ileostomía de protección, condicionado un factor de confusión.11
El estadio tumoral también se ha relacionado con complicaciones postoperatorias. Bot y asociados en un estudio de complicaciones infecciosa postoperatorias, publicado en 2013, reportaron que pacientes llevados a cirugía oncológica colorrectal con estadio mayore a IIB mostraron mayores tasas de infección de sitio operatorio, fuga o falla de anastomosis, reintervención, estancia hospitalaria y mortalidad.14 En nuestro estudio no fue posible establecer esta relación, posiblemente por el número de pacientes incluidos por estadio tumoral.
Es importante anotar que en nuestro estudio el uso crónico de esteroides tuvo asociación sin significancia estadística con los desenlaces de reintervención y mortalidad. Lo cual se relaciona con los hallazgos descritos por Moghadamyeghaneh y su equipo en su artículo sobre el impacto de los corticoides en la cirugía colorrectal, donde se describe la asociación de la mortalidad y morbilidad con trastornos hemorrágicos, metabólicos y sépticos, no con fístula de la anastomosis.15
Los desenlaces evaluados en este estudio no solo tienen impacto clínico dentro de la recuperación del paciente, sino que tienen relevancia por los gastos que pueden generar en el sistema de salud. Govaert y colegas estimaron que las complicaciones menores pueden representar sobrecostos de hasta 26% y las complicaciones mayores, entre las que se encuentran nuestros desenlaces evaluados, representan hasta 196% de sobrecostos. Esto debería conducir a la creación de mejores estándares de seguimiento y registro de las complicaciones, en especial de aquellas clasificadas como mayores.16
La fuga o fístula anastomótica y la reintervención no planeada continúan siendo dos desenlaces de alto impacto en la evolución postoperatoria de los pacientes llevados a CCR oncológica con anastomosis primaria al condicionar aumento en la morbimortalidad de los pacientes, estancias hospitalarias más prolongadas y mayores gastos para los sistemas de salud. Por esto, son necesarios estudios prospectivos que permitan un mejor análisis de los factores de riesgo y su relación con estas complicaciones. Este estudio proporciona evidencia en relación con la incidencia de fístula anastomótica y reintervención no programada en los pacientes llevados a CCR oncológica con anastomosis primaria, brindando información de referencia para otros centros hospitalarios.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
2 Unidad de Colon y Recto, Facultad de Medicina.
3 Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística.
4 Departamento de Cirugía Hospital San Ignacio.
5 Unidad de Cirugía de Colon y Recto. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.
6 Jefe Unidad de Colon y Recto Hospital San Ignacio. Bogotá Colombia.
CORRESPONDENCIA
Diego Téllez. E-mail: diegotellez6@gmail.comRecibido: julio 2024. Aceptado: agosto 2024.