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ISSN 2306-4102 (Impreso)
Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología

2024, Número 5

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Acta Ortop Mex 2024; 38 (5)


Navegación asistida por ordenador versus cirugía convencional en artroplastía total de rodilla. Una revisión narrativa de la literatura

Hernández-Vaquero, D1

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 53
Paginas: 321-332
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RESUMEN

La navegación en las artroplastías totales de rodilla ha sido recomendada en los últimos años para facilitar la técnica y mejorar sus resultados. Una extensa literatura la ha comparado con la cirugía convencional, pero su superioridad no ha podido ser demostrada. Ante la abundante bibliografía y disparidad en sus conclusiones se han publicado un buen número de metaanálisis que han intentado resumir y esquematizar los resultados. El autor ha intentado 41 metaanálisis publicados que comparan ambas técnicas. La gran mayoría de ellos se han centrado en la colocación de los implantes y en la restauración de los ejes de la extremidad, lo que demuestra la superioridad de la navegación. Contrariamente, no se han observado diferencias clínicamente valorables al analizar los resultados clínicos y funcionales. No obstante, la navegación permite una visión dinámica de la rodilla, una evaluación objetiva de las partes blandas y ligamentos y es esencial para la alineación funcional como técnica individualizada.



INTRODUCCIóN

Aunque está reconocida en la práctica clínica la larga supervivencia y los excelentes resultados que ofrecen las artroplastías totales de rodilla (ATR), no es infrecuente que algunos pacientes refieran dolor, limitación funcional y molestias imprecisas que impiden recuperar su pretendido estado de bienestar y reduce las expectativas tras este procedimiento. En la búsqueda de alternativas que pudieran disminuir estos deficientes resultados, a finales del siglo pasado,1 surgió la navegación quirúrgica o cirugía asistida con ordenador entendiendo como tal el apoyo técnico que puede prestar la informática en la colocación de los implantes y en la recuperación del eje de la extremidad. A lo largo de los años, se han ido desarrollando los sistemas de navegación, unos precisan de imágenes previas para construir un marco de referencia y otros se basan en la información que aporta el cirujano en el momento de la intervención mediante la palpación de determinadas estructuras óseas. Los sistemas estáticos o de gran consola se han ampliado más recientemente hacia sistemas portátiles y sencillos, también llamados acelerómetros. Los sistemas de navegación pueden ser pasivos o híbridos, dependiendo de la aportación del cirujano y de la complejidad de la técnica. En los sistemas pasivos la navegación sólo aporta información sin que contribuya al acto quirúrgico, en los híbridos el cirujano define previamente y determina la orientación de los bloques de cortes basándose en la información que aporta la pantalla, practicando los cortes óseos al seguir esa recomendación. Los sistemas activos, llamados también robóticos, constituyen a su vez una nueva técnica que pretende personalizar la acción del cirujano a través de órdenes programadas. En estos sistemas activos el brazo robótico decide la orientación y la posición de los bloques realizando los cortes de manera autónoma.

Existe controversia sobre la verdadera utilidad y costo-eficiencia de la navegación. Por una parte, se ha demostrado que la navegación disminuye la frecuencia de readmisiones tras la cirugía en comparación con el procedimiento convencional y de hecho es la técnica más utilizada dentro de las ayudas tecnológicas en las ATR;2 pero, por otra parte, una intervención con cirugía estándar y componentes protésicos convencionales ofrece en general buenos resultados clínicos sin que se hayan demostrado grandes diferencias al introducir otras novedades.3

Se ha publicado una amplia literatura describiendo la técnica, las indicaciones, los resultados y las ventajas de la cirugía navegada sobre la convencional en las ATR. Un análisis realizado por el autor hace unos meses, introduciendo como términos de búsqueda "Total Knee Arthroplasty" y "Navigation", la base de datos PubMed ofreció 1,766 artículos mientras que en la base Web of Science fueron 2,189, siendo más numerosos los aparecidos entre los años 2011 y 2022 (Figura 1). Con las mismas palabras de búsqueda se revisó igualmente el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (www.cochranelibrary.com) apareciendo 277 ensayos clínicos, sobre todo procedentes de los años 2016 y 2017 (Figura 2). A partir de esta amplia bibliografía se han realizado un buen número de metaanálisis y revisiones sistemáticas intentando esclarecer las ventajas de una sobre otra técnica y así poder situar en su verdadero lugar a la navegación y confirmar su utilidad en la práctica clínica. Las revisiones sistemáticas y consecuentemente los metaanálisis, definidos como el análisis o revisión de un tema concreto llevado a cabo de tal manera que el riesgo de sesgos sea el menor posible, constituyen métodos fundamentales de las prácticas basadas en evidencias. No es frecuente en cirugía ortopédica la realización de metaanálisis, esto se debe seguramente a que en este tipo de cirugía es muy difícil encontrar grupos homogéneos, con revisiones a largo plazo y sujetos a evaluaciones bien definidas.

Nuestra revisión bibliográfica tiene como objetivo general comparar los resultados entre la cirugía con navegación y la cirugía convencional en ATR analizando las revisiones sistemáticas y los metaanálisis publicados hasta la fecha. Por cada uno de ellos se recogió el año de publicación, el número de artículos revisados, las bases de datos de donde se extrajeron los artículos, el período de tiempo analizado y el número total de casos sumando los trabajos que constituyen el soporte de cada estudio. Como objetivos especiales se analizaron las diferencias en el alineamiento de la extremidad tras la artroplastía mediante el eje mecánico, la posición de los componentes femoral y tibial, el tiempo de cirugía, la pérdida sanguínea, el nivel del dolor, las complicaciones intra o postoperatorias y los resultados clínicos y funcionales valorados según las escalas reconocidas para evaluar este procedimiento.



ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y CRITERIOS DE SELECCIÓN

El autor ha revisado 41 metaanálisis y revisiones sistemáticas publicadas hasta Diciembre del año 2023 sobre cirugía navegada comparada con cirugía convencional en ATR. Se revisaron manualmente las bases de datos EMBASE (Excerpta Medica Data Base, Elsevier B.V., Amsterdam, The Netherlands), Web of Science (Clarivate, Londres, UK) que recoge el Journal Impact Factor y publica anualmente el Journal Citation Reports, PubMed central/Medline (National Library of Medicine, Betthesda, USA) y Cochrane Library (Cochrane, Londres, UK). La búsqueda se realizó atendiendo a las palabras "meta-analysis" OR/AND "systematic review", "total knee replacement" OR/AND "total knee arthroplasty", "navigation", OR/AND "computer assisted surgery" que aparecían en el título del artículo o en las palabras clave. Los metaanálisis analizados fueron publicados mayoritariamente en los años 2012, 2014 y 2020 (Figura 3) y estaban escritos sobre todo en lengua inglesa y sólo algunos pocos en alemán u otros idiomas. Los metaanálisis se dividieron en tres grupos ordenados por orden cronológico de publicación: metaanálisis donde se analizaban exclusivamente la alineación de la extremidad y la posición de los componentes (Tabla 1), metaanálisis donde se analizaban diversos aspectos, incluidas complicaciones y técnica quirúrgica (Tabla 2) y otro grupo donde se encuadraron los resultados clínicos y/o funcionales (Tabla 3).



RESULTADOS



CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

La base de datos más utilizada para seleccionar los estudios que se analizaban en los metaanálisis fue PubMed, lo que sucedió en 40 de ellos y en menor medida en EMBASE, antigua Excerpta Medica, en Cochrane y en Web of Science. En 18 casos se usaron otras bases de datos sobre todo Scopus (Figura 4). Llama la atención la escasa presencia de Google Scholar que sólo fue citada en dos casos. La media de artículos revisados en cada metaanálisis fue de 21.5 con un mínimo de cinco y un máximo de 52. El período de tiempo analizado en cada metaanálisis osciló mayoritariamente entre los cinco y 10 años. El número de pacientes que incluía cada metaanálisis fue muy variable, se situaba sobre todo entre los 1,000 y 5,000, siendo el menor de 449 casos.

Los trabajos fueron analizados basándose en el acrónimo PICO que se utiliza en las revisiones sistemáticas: (P) Participantes: metaanálisis y revisiones sistemáticas publicados; (I) Intervención: cirugía navegada vs cirugía convencional en ATR; (C) Comparador: sin restricciones y (O) Outcome: objetivos definidos en el planteamiento de cada estudio.



ALINEAMIENTO DE LA EXTREMIDAD TRAS LA ATR Y POSICIÓN DE LOS COMPONENTES

En 30 metaanálisis se analizó el eje de la extremidad y la posición de la artroplastía entre otros parámetros. En 25 la navegación mejoraba el eje y la posición de los componentes, en tres no había diferencias, en uno sólo se redujeron los "outliers" y en otro más no se encontraron diferencias entre ambas técnicas. En 11 metaanálisis se estudiaron exclusivamente estos parámetros (Tabla 1). De ellos, en nueve4,5,7,8,9,10,11,13,14 se obtuvo una clara mejoría con la navegación al compararla con la técnica estándar, pero en dos6,12 no se consiguió una mejor posición rotacional de los componentes. Según nuestra revisión la navegación mejora el eje mecánico de la extremidad y la posición de los componentes femoral y tibial, aunque no es uniforme en la mejoría de su posición rotacional.



TIEMPO DE CIRUGÍA

En 10 metaanálisis15,16,17,18,19,22,24,25,29,33 se estudió el tiempo invertido en el implante de la ATR. En todos los metaanálisis la navegación aumentó el tiempo de cirugía que osciló entre los 17 y 32 minutos; esta última demora sucedió cuando se asociaron técnicas de mínima invasión a la navegación (Tabla 2).



PÉRDIDA SANGUÍNEA

Este factor fue analizado en cuatro metaanálisis.17,22,26,33 No se encontraron diferencias en dos17,33 y fue menor en dos metaanálisis22,26 cuando se utilizó la navegación (Tabla 2).



NIVEL DE DOLOR

Se analizó en un metaanálisis31 el nivel de dolor postoperatorio (Tabla 2). No se encontraron diferencias, aunque fue más frecuente el uso de opiáceos en la técnica convencional.



COMPLICACIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS

Seis metaanálisis se detuvieron en la comparación de las complicaciones17,19,22,24,29,32 (Tabla 2). En tres no encontraron diferencias,17,29,32 en dos hay menos complicaciones con la navegación22,24 y en otro hay más en la navegación,19 que se relaciona con fracturas secundarias a la implantación de los pines de sujeción de los emisores.



RESULTADOS CLÍNICOS Y FUNCIONALES

En los metaanálisis revisados, las escalas utilizadas fueron sobre todo la KSS (Knee Society Score), WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) y en menor frecuencia la HSS (Hospital for Special Surgery Knee-Rating Scale). No hay concordancia entre los resultados obtenidos con la navegación y con la cirugía estándar. En muchos de ellos no se encuentran diferencias y en otros hay una cierta mejoría con la navegación, pero los propios autores manifiestan sus dudas en cuanto a que una mínima mejoría pueda ser trascendente para la práctica clínica. Analizamos especialmente ocho metaanálisis36,37,38,39,40,41,42,43 en los que el estudio se centró en los resultados clínicos y funcionales (Tabla 3). En cuatro de ellos no se obtuvieron diferencias entre cirugía con navegación y cirugía estándar,36,37,38,43 mientras que en los otros cuatro39,40,41,42 se obtuvo mejoría de manera irregular con la navegación. Un metaanálisis32 analizó estudios con casos bilaterales en los que se implantó la ATR en una extremidad con navegación y en la otra con cirugía convencional. La mejoría con la navegación fue evidente en cuanto a la obtención del eje mecánico de la extremidad, pero no se encontraron diferencias en los resultados funcionales ni en la frecuencia de cirugía de revisión entre ambas rodillas.

Algunos metaanálisis se detienen en otros factores no relacionados con los objetivos de nuestra revisión. Uno de ellos33 estudió las diferencias entre cirujanos expertos y cirujanos en formación utilizando la navegación en ATR. Analizaron el tiempo de cirugía, las complicaciones, infección, transfusión sanguínea y resultados funcionales, no se encontraron diferencias excepto una menor puntuación en la evaluación funcional, pero sin repercusión clínica en los cirujanos en formación. Otro metaanálisis25 estudió el efecto de la navegación en la cirugía de mínima invasión hallando que la navegación mejora la posición de los componentes, pero sin percibir diferencia en los resultados clínicos.



DISCUSIóN

Una de las causas de la mejor evolución y resultados de las actuales ATR es la utilización de instrumentales que facilitan una correcta colocación de los componentes en cuanto a su posición y al eje resultante de la extremidad. Por tanto, si alguna técnica puede ayudar en este sentido, su validez y utilidad estaría confirmada, utilidad que sería aún mayor si pudiera aportar información sobre la situación ligamentosa de la rodilla. La navegación fue inicialmente diseñada para mejorar la precisión en los cortes óseos y asegurar la reconstrucción del eje de la pierna y una mejor posición del implante.44 En los primeros años la reconstrucción del eje neutro de la pierna fue aceptado como una de las principales ventajas de esta técnica. Más recientemente se ha observado una clara tendencia hacia la individualización de la alineación45 y con este propósito la navegación ha recuperado un lugar predominante junto con la robótica. Ambas valoran el entorno individual de la rodilla acrecentando su utilidad clínica, ya que por una parte son técnicas dinámicas que evalúan el balance ligamentoso en todo el arco del movimiento, y por otra, visibilizan y certifican el resultado de las liberaciones de las partes blandas.

En contraste con estas ventajas no se ha demostrado que las ATR implantadas con navegación ofrezcan mejores resultados clínicos y funcionales. Es cierto que los datos de varios registros de implantes muestran tasas de revisión significativamente más bajas cuando se utiliza la navegación y que, incluso en ATR bilaterales, disminuye la estancia media, los reingresos y las complicaciones,46 pero en estudios comparativos a mediano plazo no ha podido demostrarse sólidamente una mejoría en las escalas de dolor y función.47 Es posible que la alineación postoperatoria no sea tan importante factor predictivo de resultados como se creía antes, ya que malalineaciones de pocos grados no suponen un deterioro clínico, posiblemente por la utilización actual de mejores polietilenos que soportan mejor una asimetría de cargas sin sufrir graves deterioros. Por otra parte, no conocemos aún los resultados de la navegación con los nuevos sistemas en los que la situación ligamentosa es mejor valorada ni cuál es la evolución a largo plazo de las ATR implantadas con alineación individualizada (alineamiento funcional) que sólo puede realizarse con navegación.45

La novedad de la técnica de navegación a principios de este siglo, el predominio de la informática en todos los aspectos de la vida, la presión comercial y hasta una cierta "moda" han propiciado una avalancha de publicaciones comparando navegación y cirugía estándar en las ATR. La gran cantidad y la dispersión de la literatura publicada ha supuesto un exceso de información y por supuesto de confusión que abruma al clínico e impide tomar decisiones con una base científica consistente. Esta imposibilidad ha forzado la introducción de estudios en forma de revisiones narrativas o cualitativas que intenten resumir de manera ordenada todo lo conocido y publicado como se ha hecho en nuestro trabajo. Nuestra revisión se basa exclusivamente en metaanálisis y revisiones sistemáticas, técnicas metodológicas que se consideran de elevado nivel de evidencias.48

El autor ha encontrado una gran disparidad en cuanto a la calidad de los metaanálisis que se han analizado. Unos hacen revisiones sistemáticas de estudios con alto nivel de evidencia, pero otros mezclan estudios de diferente calidad y, lo que a veces es peor, no especifican la calidad de éstos. Algunos no hacen mención a la metodología empleada ni si han sido registrados en PROSPERO. El período de recogida de los artículos suele ser pequeño y menos aún el tiempo de revisión de los pacientes, no se diferencian los casos según grado de deformidad, lo que es un dato esencial en la evolución de las ATR. Las escalas de valoración de los resultados clínicos son variadas y sin uniformidad en las puntuaciones y las conclusiones, en algunos casos, no son determinantes y no confirman la superioridad de una u otra técnica culminando el artículo con divagaciones poco concisas.

Se aprecia en primer lugar la gran frecuencia de los estudios que centran sus objetivos en la mejoría de la alineación y de la posición de los componentes protésicos. En este aspecto hay una práctica uniformidad sobre la utilidad de la navegación, sobre todo en cuanto a la eliminación de "outliers" y grandes errores en la posición de la artroplastía. De los 32 metaanálisis en los que se revisó el eje de la extremidad y la posición de los componentes se observó que en 27 la navegación era superior. En 11 metaanálisis donde se analizó exclusivamente este dato (Tabla 1), el resultado es el mismo. Parece superfluo que desde 2007 se sucedan los estudios comparativos en este aspecto sin añadir nuevos parámetros ni hallazgos, lo que contribuye a la plétora de este tipo de publicaciones. En cuanto al tiempo de cirugía, los resultados de los metaanálisis también son homogéneos: la navegación aumentó este tiempo, que fue aún mayor si se había utilizado cirugía mínimamente invasiva. Sobre todo, en la curva de aprendizaje esta demora es explicable, aunque nuestra experiencia personal demuestra que este tiempo en exceso es mínimo si se dispone de personal entrenado. Por otra parte, esta demora no supone un mayor riesgo de infección según un reciente estudio.49 La pérdida sanguínea se analizó en tres metaanálisis. O bien no hubo diferencias o incluso fue menor en la navegación, seguramente debido a la innecesaria introducción de guías femorales como sucede en la instrumentación estándar. El dolor postoperatorio sólo ha sido analizado en un metaanálisis donde se apreció un menor uso de opiáceos en la cirugía navegada, posiblemente debido a la menor agresividad quirúrgica. Las fracturas periprotésicas originadas por los pines de sujeción de los marcadores en la navegación no son frecuentes, pero son complicaciones deplorables que alteran muy significativamente la evolución de estos pacientes. Se presentan más en la diáfisis femoral, en mujeres y en personas obesas y se creen relacionados o bien con el grosor de los orificios o con su defectuosa colocación en zona transcortical.50,51

Si analizamos los metaanálisis que principalmente se centraron en la evolución clínica (Tabla 3) se observa que en cuatro no se obtuvieron diferencias entre cirugía navegada y estándar y en otros cuatro sólo se obtuvo una ligera e irregular mejoría a favor de la navegación. Si consideramos que el efecto clínico y funcional es la consecuencia definitiva para evaluar una técnica quirúrgica, la navegación no parece mejorar de manera determinante la evolución tras este procedimiento y eso explicaría un cierto desánimo en sus defensores.52

La impresión final que ha extraído el autor en este trabajo de revisión es que tan elevado número y discordante calidad de los metaanálisis sobre la navegación en las ATR reducen el valor de este método. Es posible que la aparición de tantos metaanálisis se deba a que no son difíciles de realizar metodológicamente a partir de programas específicos, son muy bien recibidos en la literatura con una fácil y rápida publicación y rodean a los autores de una cierta autoridad en la materia. Esta avalancha de metaanálisis con los mismos o parecidos objetivos y con resultados a veces variable, en vez de clarificar el tema lo hace aún más confuso. Aunque los metaanálisis y las revisiones sistemáticas siguen ocupando un elevado puesto entre los niveles de evidencia, la experiencia del autor indica que deben ser desmitificados, ya que la arbitrariedad que el autor observa en muchos de ellos resta credibilidad a sus hallazgos. Sería bueno que, como ya aparece en el título de algunas revisiones sistemáticas, se expresara el nivel de evidencia de los artículos recogidos y así el lector sabría la fortaleza metodológica de la revisión.

Por otra parte, se acusa a los metaanálisis de combinar resultados más o menos homogéneos para producir un efecto "promedio" que al clínico le resulta de poca utilidad, ya que su interés está más cerca de un paciente concreto y de su tratamiento más adecuado. Ante la dudosa e inconsistente utilidad de los metaanálisis en la navegación de las ATR se ha recomendado introducir el índice de fragilidad. Para añadir fortaleza y revertir su falta de significancia estadística se ha recomendado la realización de este índice que se define como el número mínimo de resultados de un ensayo que necesitarían cambiarse para revertir la significación estadística. Se cree que los hallazgos de este tipo de estudios pueden proporcionar a los lectores una medida de confianza en la neutralidad de los resultados.53



LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO

Nuestra revisión bibliográfica tiene algunas limitaciones. La principal es la posibilidad de no haber evaluado en su totalidad los metaanálisis publicados en este tema. Aunque se revisaron las bases de datos más habituales, es posible que algún metaanálisis o revisiones sistemáticas no haya sido analizado. Otro grupo de sesgos viene determinado por la deficiente selección de los estudios, derivado del predominio de algunos idiomas y de que no se publican todos los ensayos clínicos realmente realizados que obtuvieron resultados negativos o no esperados. No hemos realizado una selección de metaanálisis atendiendo a su calidad, pues, como antes referíamos, esta carencia es común en muchos de los estudios analizados. De hecho, la mayor incertidumbre surge de la posible heterogeneidad entre los estudios incluidos.49



CONCLUSIONES

Mediante la revisión de los metaanálisis y las revisiones sistemáticas publicadas no puede deducirse que la navegación mejore los resultados clínicos y funcionales de la ATR. No obstante, la navegación ha mostrado su utilidad sobre todo en la reconstrucción del eje de la extremidad y en la colocación de los implantes. La posibilidad de conocer el balance ligamentoso en todo el arco de movilidad y la valoración dinámica del funcionamiento de una ATR en un determinado individuo de manera personalizada, hacen que esta técnica siga teniendo interés. A ello puede añadirse la disminución de errores groseros en los cortes óseos, sobre todo en grandes deformidades, la posibilidad de utilizarla cuando permanece material de osteosíntesis, su utilidad como sistema de formación de especialistas y técnica de simulación, aumentar la comprensión de la fisiología y funcionamiento de la rodilla, la introducción de la informática como ayuda quirúrgica y el valor legal que tiene una técnica que anota y archiva los gestos ocurridos durante toda la intervención. Su mayor ventaja es que analiza la técnica que se realiza de manera dinámica en todo el rango de movimiento, comprobando inmediatamente el efecto de los gestos quirúrgicos y pudiendo rehacerlos si es preciso, hecho que ninguna de las otras técnicas puede efectuar. Los defensores del alineamiento personalizado o individualizado, llamado funcional, al contrario del mecánico o cinemático, defienden el concepto de que cada rodilla es única, que es esencial mantener el balance ligamentoso que tenía la rodilla nativa y sólo la ayuda con la navegación o la robótica permitiría una correcta colocación del implante. Si efectivamente se comprobaran unos mejores resultados con este alineamiento funcional, la navegación ocuparía un lugar esencial en el arsenal quirúrgico de las ATR, lugar que hoy parece estar perdiendo. Con las publicaciones disponibles hoy en día y para los casos comunes de ATR no parece que la navegación aporte otras ventajas que no sea eliminar defectos groseros en la técnica quirúrgica y favorecer una mejor colocación de la artroplastía.


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AFILIACIONES

1 Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España.



CORRESPONDENCIA

Daniel Hernández-Vaquero. E-mail: danielhvaquero@gmail.com




Recibido: 25-01-2024. Aceptado: 16-03-2024.

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