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ISSN 1561-3070 (Digital)

2022, Número 2

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Rev Cub Oftal 2022; 35 (2)


Incidentes de seguridad del paciente relacionados con la cirugía de catarata

Ricardo SFS, Cruz AAY, Peña PNE

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 35
Paginas: 1-6
Archivo PDF: 379.27 Kb.


RESUMEN

La cirugía de catarata es uno de los procedimientos más costo-efectivos practicados en el mundo. Sin embargo, no está exenta de riesgos porque en ella interviene un equipo con funciones de diverso grado de complejidad cuya práctica puede dañar al paciente. Se realizó una revisión sistemática sobre incidentes de seguridad del paciente en la cirugía de catarata, mediante búsqueda avanzada en bases de datos biomédicas (PubMed, Science Direct, Google académico, HONcode, Cochrane y SciELO). Se incluyeron artículos con datos primarios sobre este tipo de incidente o errores médicos relacionados con este procedimiento quirúrgico. Dos revisores de manera independiente evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. El número de investigaciones sobre incidentes de seguridad del paciente en cirugía de catarata fue escaso, especialmente en países en desarrollo. Existió variabilidad en el uso y clasificación de los términos de seguridad del paciente. La observación directa fue el único método que permitió detectar cuasiincidentes. Los incidentes sin daño no fueron reportados. Los eventos adversos intraoperatorios, especialmente los sistémicos anestésicos y los errores en el implante de lente intraocular, fueron los más comunes. El grado de daño fue poco evaluado. Los resultados de los eventos adversos fueron mostrados de forma incompleta y no permitieron conocer todo su impacto en pacientes e instituciones.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

  1. Ianchulev T, Litoff D, Ellinger D, Stiverson K, Packer M. Officebased cataract surgery: Population health outcomes study of more than 21 000 cases in the United States. Ophthalmology. 2016 [acceso 10/05/2021];123(4):723-28. Disponible en:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.12.0201.

  2. Horton S, Gelband H, Jamison D, Levin C, Nugent R, Watkins D. Ranking 93 health interventions for low- and middle-income countries by cost-effectiveness. PLoS One 2017 [acceso 10/05/2021];12(8):e0182951. Disponible en:https://doi.org/10.1371/journal.pone.01829512.

  3. OMS. 72.ª Asamblea Mundial de la Salud. Acción mundial en pro de la seguridad del paciente. 2019[acceso 16/03/2021]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_R6-sp.pdf?ua=1 3.

  4. Dolz-Güerri F, Gómez-Durán EL, Martínez-Palmer A, Castilla-Céspedes M, Arimany-Manso J. Seguridad clínica y reclamaciones por responsabilidad profesional en Oftalmología. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017[acceso 10/05/2021];92:528-34. Disponible en:https://doi.org/10.1016/j.oftal.2017.05.0054.

  5. Custer PL, Fitzgerald ME, Herman DC, Lee PP, Cowan CL, Cantor LB, et al. Building a culture of safety in ophthalmology. Ophthalmology. 2016 [acceso 10/05/2021];123(9 Suppl):S40-5. Disponible en:https://doi.org/10.1016/j.oftal.2016.06.0195.

  6. Kelly S, Astbury N. Patient safety in cataract surgery. Eye (Lond). 2006 [acceso 17/05/2021];20(3):275-82. Disponible en: https://doi.org/10.1038/sj.eye.67019876.

  7. Urrútia G, Bonfill X. Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metanálisis. Med Clin (Barc). 2010;135(11):507-11. DOI:https://doi.org/10.1016/j.medcli.2010.01.0157.

  8. National Institute of Health Quality Assessment Tool for Observational Cohort, Cross-sectional studies and Case Series Studies. 2017[acceso 17/05/2021]. Disponible: Disponible: https://www.nhlbi.nih.gov/healthtopics/study-quality-assessment-tools 8.

  9. Parikh R, Palmer V, Kumar A, Simon J. Surgical Confusions in Ophthalmology: Description, Analysis, and Prevention of Errors from 2006 through 2017. Ophthalmology. 2020;127(3):296-302. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2019.07.0139.

  10. Baranwal PK, Thakur AS. "Near misses »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ Regarding Cataract Operation in Small Incision Cataract Surgery: How Do We Rectify Understanding And Documentation? Asian J. Med. Res. 2019;8(1):06-09. DOI:https://doi.org/10.21276/ajmr.2019.8.1.OT210.

  11. Roberto S, Bayes J, Karner P, Morley M, Nanji K. Patient Harm in Cataract Surgery: A Series of Adverse Events in Massachusetts. Anesth Analg. 2018;126:1548-50. DOI:https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002526

  12. Kwak JY, Choi KR, Jun RM, Han KE. Medical litigations associated with cataract surgery in Korea. J Korean Med Sci. 2018;33(27):e180. DOI:https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e18012.

  13. Loh HP, de Korne DF, Chee SP, Mathur R. Reducing wrong intraocular lens implants in cataract surgery: 3 years of experience with the SEIPS framework in Singapore. Int J Health Care Qual Assur. 2017;30(6):492-505. DOI:https://doi.org/10.1108/IJHCQA-06-2016-009513.

  14. Weingessel B, Haas M, Vécsei, Vécsei-Marlovits P. Clinical risk management - a 3-year experience of team timeout in 18 081 ophthalmic patients. Acta Ophthalmol. 2017;95(2):e89-e94. DOI:https://doi.org/10.1111/aos.1315514.

  15. Steeples LR, Hingorani M, Flanagan D, Kelly SP. Wrong intraocular lens events-what lessons have we learned? A review of incidents reported to the National Reporting and Learning System: 2010-2014 versus 2003-2010. Eye. 2016;30:1049-55. DOI:https://doi.org/10.1038/eye.2016.8715.

  16. Lee RM, Thompson JR, Eke T. Severe adverse events associated with local anaesthesia in cataract surgery: 1 year national survey of practice and complications in the UK. Br J Ophthalmol. 2016;100(6):772-76. DOI:https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2015-30706016.

  17. Koolwijk J, Fick M, Selles C, Turgut G, Noordegraaf JL, Tukkers FS, et al. Outpatient cataract surgery: Incident and procedural risk analysis do not support current clinical ophthalmology guidelines. Ophthalmology. 2015;122(2):281-7. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.08.03017.

  18. Kim JE, Weber P, Szabo A. Medical malpractice claims related to cataract surgery complicated by retained lens fragments (an American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2012;110:94-16. DOI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3671368/18.

  19. Kelly SP, Jalil A. Wrong intraocular lens implant; learning from reported patient safety incidents. Eye 2011;25:730-34. DOI:https://doi.org/10.1038/eye.2011.2219.

  20. Stein J, Grossman D, Mundy K, Sugar A, Sloan F. Severe Adverse Events after Cataract Surgery Among Medicare Beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-23. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2011.02.02420.

  21. Basta B, Gioia L, Gemma M, Dedola E, Bianchi I, Fasce F, et al21. . Systemic adverse events during 2005 phacoemulsifications under monitored anesthesia care: a prospective evaluation. Minerva Anestesiol. 2011[acceso 10/05/2021];77(9):877-83. Disponible en: Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/21878869/ 21.

  22. Ali N, Little BC. Causes of cataract surgery malpractice claims in England 1995-2008. Br J Ophthalmol. 2011;95(4):490-2. DOI:https://doi.org/10.1136/bjo.2010.18277422.

  23. Simon J, Ngo Y, Khan S, Strogatz D. Surgical Confusions in Ophthalmology. Arch Ophthalmol. 2007;125(11):1515-22. DOI:https://doi.org/10.1001/archopht.125.11.151523.

  24. Eke T, Thompson J. Serious complications of local anaesthesia for cataract surgery: a 1 year national survey in the United Kingdom. Br J Ophthalmol. 2007;91(4):470-75. DOI:https://doi.org/10.1136/bjo.2006.10600524.

  25. Stupp T, Hassouna I, Soppart K, Thanos S, Förster W. Systemic Adverse Events: A Comparison between Topical and Peribulbar Anaesthesia in Cataract Surgery. Ophthalmologica. 2007;221(5):320-25. DOI:https://doi.org/10.1159/00010476225.

  26. Mandal K, Adams W, Fraser S. ''Near misses'' in a cataract theatre: how do we improve understanding and documentation? Br J Ophthalmol. 2005;89(12):1565-68. DOI:https://doi.org/10.1136/bjo.2005.07285026.

  27. Bhan A, Dave D, Vernon SA, Bhan K, Bhargava J, Goodwin H. Risk management strategies following analysis of cataract negligence claims. Eye (Lond). 2005;19(3):264-68. DOI:https://doi.org/10.1038/sj.eye.670149327.

  28. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, et al. Adverse Intraoperative Medical Events and Their Association with Anesthesia Management Strategies in Cataract Surgery. Ophthalmology. 2001;108(10):1721-26. DOI:https://doi.org/10.1016/s0161-6420(01)00704-728.

  29. Brick D. Risk Management Lessons From a Review of 168 Cataract Surgery Claims. Surv Ophthalmol. 1999;43(4):356-60. DOI:https://doi.org/10.1016/s0039-6257(98)00052-629.

  30. Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, Gawande AA. Incidence, patterns and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg. 2006;141(4):353-57. DOI: [url]https://doi.org/10.1001/archsurg.141.4.353[/url][/ref]

  31. Organización Mundial de la Salud. La investigación en seguridad del paciente; 2008[acceso 10/05/2021]. Disponible en: Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/ 31.

  32. WHO. Patient safety reporting and learning systems: Technical report and guidance. Geneva: World Health Organization; 2020[acceso 10/05/2021]. Disponible en: Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338 32.

  33. WHO. World Alliance for Patient Safety. Taxonomy-More than Words ICSP. 2008[acceso: 10/05/2021]. Disponible en: Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en / 33.

  34. Suliburk J, Buck Q, Pirko C, Massarweh N, Barshes N, Singh H, et al. Analysis of Human Performance Deficiencies Associated With Surgical Adverse Events. JAMA Netw Open. 2019;2(7):e198067. DOI:https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.806734.

  35. Parsons R, Golder S, Watt I. More than one-third of systematic reviews did not fully report the adverse events outcome. J Clin Epidemiol. 2019;108:95-101. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2018.12.00735.




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