2024, Número 3
Lesiones del manguito rotador. Revisión de la literatura
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10.35366/116345
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 46
Paginas: 196-203
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RESUMEN
Introducción: las lesiones del manguito rotador causan incapacidad y dolor en hombro. La identificación y un adecuado tratamiento nos conducirán a una buena evolución en estos pacientes. Objetivos: el objetivo del trabajo fue realizar una revisión narrativa de la literatura de las lesiones del manguito rotador, así como del manejo quirúrgico que existe actualmente entre hilera sencilla y doble hilera. Material y métodos: fueron incluidos artículos en los que se abordan descripción y tratamiento de rupturas del manguito de los rotadores del 2016 al 2023 (aleatorizados, cohortes prospectivas y retrospectivas, así como revisiones sistemáticas y metaanálisis). La información de esta revisión se basó principalmente en búsquedas en PubMed que utilizan los términos "manguito rotador" en combinación con "doble-hilera", "hilera-sencilla", "artroscopia de hombro", "aleatorizado" y "metaanálisis", empleando filtros adecuados. La búsqueda se completó mediante una pesquisa manual de artículos para obtener material adicional relevante. Se seleccionaron publicaciones en inglés en función de su relevancia para los conceptos discutidos. Se incluyeron principalmente artículos publicados en los últimos siete años para ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones que informaron resultados de seguimiento iguales o superiores a un año. Además, se realizaron revisiones de artículos considerados clásicos de la literatura. Resultados: se revisaron un total de siete estudios, entre ellos cuatro ensayos controlados aleatorizados y tres estudios retrospectivos, con un total de 854 pacientes incluidos, donde se comparaba el tratamiento quirúrgico de las lesiones completas del manguito de los rotadores entre hilera sencilla y doble hilera. Encontrando mejores resultados en las escalas de funcionalidad (UCLA, ASES Y CONSTANT) en los pacientes manejados con doble hilera. Conclusiones: la evidencia actual sugiere la superioridad del uso de la doble hilera en las rupturas totales del manguito de los rotadores; sin embargo, se encuentran limitaciones de los estudios, en cuanto a la descripción de los pacientes, como por ejemplo: En los estudios no se describe la clasificación de infiltración grasa de los pacientes, tiempo de evolución (lesiones crónicas o agudas), técnica quirúrgica y materiales utilizados, por lo que se considera que estos resultados pueden variar.INTRODUCCIóN
El hombro es una de las articulaciones más móviles del cuerpo, además de presentar poco contacto óseo para la estabilidad de la articulación como en otras articulaciones, debido a esto el hombro utiliza múltiples estructuras de tejidos blandos como el labrum y el manguito de los rotadores para la estabilidad y el funcionamiento adecuado. El manguito de los rotadores es una estructura que presenta comúnmente patologías como: rupturas –parcial o total–, tendinitis, tendinitis calcificante, entre otras; siendo las lesiones del manguito de los rotadores la causa más común de discapacidad del hombro en pacientes en edad laboral. Además, el dolor de hombro es la tercera causa más común de atención al paciente en el consultorio, con una incidencia de hasta 54% en pacientes mayores de 60 años, lo que presenta un impacto importante socioeconómico y un alto costo al sistema de salud.1-3 El objetivo del manuscrito fue realizar una revisión narrativa de la literatura, tanto previa como actual, de las lesiones del manguito de los rotadores, revisando aspectos básicos de las lesiones, diagnóstico y enfocándonos en el manejo quirúrgico de las lesiones principalmente entre hilera sencilla y doble hilera, donde se describirán los resultados de los estudios encontrados en cuanto a dolor pre y postoperatorio y los cambios en escalas de funcionalidad.
CRITERIOS DE REVISIóN
La información de esta revisión narrativa se basa principalmente en búsquedas en PubMed que utilizan los términos "manguito rotador" en combinación con "doble-hilera", "hilera-sencilla", "artroscopia de hombro", "aleatorizado" y "metaanálisis" empleando filtros adecuados. La búsqueda se completó mediante una búsqueda manual de artículos para obtener material adicional relevante. Se seleccionaron publicaciones en inglés en función de su relevancia para los conceptos discutidos. Se incluyeron principalmente artículos publicados en los últimos siete años para ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones que informaron resultados de seguimiento iguales o superiores a un año. Además, fueron incluidos artículos considerados clásicos en la descripción de este tipo de lesiones.
ANATOMÍA
El manguito de los rotadores consta de cuatro músculos: el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor; tienen funciones únicas y en conjunto debido a sus inserciones compartidas. La acción principal del supraespinoso es la abducción del hombro, mientras que el infraespinoso y el redondo menor se encargan de la rotación externa, en tanto el subescapular es el principal rotador interno. Estos cuatro músculos presentan un balance de fuerzas para mantener la cabeza humeral en adecuada posición y en contacto con la glenoides, mientras que en presencia de lesiones del manguito de los rotadores podemos observar la migración cefálica de la cabeza humeral, lo que aumenta su proceso de degeneración y artrosis.3-5
En cuanto a sus orígenes e inserciones, el supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en el troquiter o tuberosidad mayor humeral; el infraespinoso y el redondo menor se originan de la fosa infraespinosa y del borde lateral de la escápula, insertándose en el troquiter en una posición más inferior y posterior que el supraespinoso, en tanto que el músculo subescapular se origina de la fosa subescapular en la cara anterior de la escápula y se inserta en el troquín o tuberosidad menor del húmero.6
El supraespinoso y el subescapular por sus inserciones son propensos a presentar pinzamiento por el acromion y la coracoides, respectivamente, en el trayecto de su tendón.2
EPIDEMIOLOGÍA
En EUA, alrededor de 4.5 millones de pacientes acuden a consulta al año relacionada con dolor o limitaciones del hombro. La prevalencia de lesiones del manguito de los rotadores aumenta con la edad, llegando hasta 54% de pacientes con lesiones incluso asintomáticas a la edad de 60 años; sin embargo, más de dos tercios de los pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico por lesiones del manguito de los rotadores se encuentran en edad laboral.3-5
ETIOLOGÍA
En las lesiones del manguito de los rotadores se encuentran principalmente dos causas: lesiones agudas y procesos degenerativos. Las lesiones agudas generalmente se asocian a trauma o movimientos forzados súbitos, presentando incluso lesiones asociadas como fracturas o lesiones a otras estructuras internas del hombro como el labrum. Mientras que los procesos degenerativos se asocian al uso crónico y desgaste del tendón, el cual se relaciona con la edad principalmente, aunque también se ha asociado a variantes anatómicas óseas en la forma del acromion y la verticalización de la glenoides.4,5,7,8
FACTORES DE RIESGO
Se pueden dividir en intrínsecos y extrínsecos. Dentro de los factores intrínsecos, el principal es la edad, encontrando mayor incidencia de rupturas en pacientes mayores de 60 años. Hipercolesterolemia: se ha encontrado que niveles altos de LDL presenta una situación similar al consumo de nicotina con cambios en la microcirculación y de esta manera contribuye a un mayor riesgo de ruptura, progresión y retraso en la cicatrización. Diabetes mellitus: se considera que, debido a la glicosilación no enzimática del colágeno con productos finales de glicación avanzada, se crean cada vez mayores números de entrecruzamientos intermoleculares de colágeno, lo que disminuye su solubilidad y las vuelve más rígidas y propensas a las rupturas.4,9,10
En cuanto a los factores extrínsecos, el tabaquismo juega un rol muy importante tanto en la incidencia, como en la progresión de las rupturas parciales a totales; además, afecta el proceso de cicatrización, ya que las rupturas se cree que suceden en zonas con menor vascularidad, viéndose aún más afectadas por el tabaquismo debido a que la nicotina actúa como un vasoconstrictor y así causa hipoperfusión. Otros factores extrínsecos de importancia son el uso del lado dominante en actividades repetitivas como labores sobre la cabeza o en atletas de alto rendimiento con movimientos repetitivos sobre la cabeza, ya que aumenta el riesgo y la incidencia de ruptura, así como el espacio subacromial y la existencia o no de pinzamiento subacromial.11-15
DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN FÍSICA
El diagnóstico inicia con un interrogatorio en cuanto la zona de dolor, tiempo de evolución, tipo de actividad física que se realiza, cuándo o cómo se exacerba, cuándo disminuye. Posteriormente, se realiza una exploración física para ayudar determinar la causa de dolor, y se efectúan maniobras específicas de exploración.
Suele iniciarse con maniobras de pinzamiento subacromial como la exploración del arco doloroso, prueba de Hawkins-Kennedy, de Yocum, así como la maniobra de pinzamiento de Neer; posteriormente se realizan maniobras específicas para cada músculo en busca lesiones parciales o totales: prueba de Jobe, de Drop arm para supraespinoso, prueba de Patte, rotación externa forzada para el infraespinoso, test de Napoleón, Gerber y Bear Hug para lesiones subescapular, finalmente el signo del soplador de cuerno (Hornblower's) para valorar el redondo menor. La exploración física nos ayuda a generar una sospecha diagnóstica; sin embargo, actualmente se consideran necesarios los estudios de imagen para un diagnóstico más preciso.1,16-18
IMAGENOLOGÍA
Los estudios iniciales para este tipo de pacientes son necesarios. Las proyecciones radiográficas de hombro es un estudio rápido y económico; sin embargo, sólo demuestra efectividad en valorar la artrosis y no las lesiones del manguito de los rotadores. El ultrasonido presenta actualmente un aumento en su uso debido a que, de igual manera que las proyecciones radiográficas, es un estudio barato y no requiere equipo altamente especializado, además permite la valoración dinámica de las estructuras del hombro; sin embargo, no ha presentado una amplia aceptación debido a que es un estudio operador dependiente y difícilmente replicable, lo que vuelve variable la sensibilidad y la especificidad de cada estudio. El estándar de oro actualmente se considera la resonancia magnética simple; ésta nos permite valorar de mejor manera las estructuras internas del hombro en diferentes secuencias, lo cual nos posibilita una mejor apreciación de las lesiones, además de ser considerado un estudio no invasivo. Previamente, la artrorresonancia magnética se consideraba como estándar de oro, ya que la aplicación de contraste permitía una mejor valoración de las lesiones; sin embargo, al ser un procedimiento invasivo y no haber demostrado superioridad estadística en la detección de lesiones, no se considera un estudio de primera línea, aunque si puede ser una herramienta viable.1,19
CONFIGURACIÓN DE LAS LESIONES
Existen múltiples clasificaciones de las lesiones del manguito rotador. La clasificación descrita originalmente por Neer, etapa 1: se presenta edema y hemorragia reversibles en un paciente menor de 25 años; etapa 2: fibrosis y tendinitis que afecta el manguito rotador de un paciente típicamente en la edad de 25 a 40 años, el dolor a menudo reaparece con la actividad; y etapa 3: hay espolones óseos y rupturas de tendones en pacientes mayores de 40 años.20
Las lesiones también han sido clasificadas por su forma de lesión: desgarros en forma de medialuna, en forma de U, en forma de L, trapezoidales y masivas (Figura 1).21 Además, el grado de retracción fue descrito por Patte, grado 1: cercano a su inserción; grado 2: por arriba de la cabeza humeral y grado 3: por arriba de la glenoides. Así como también ver su grado de degeneración grasa descrito por Goutallier, grado 0: sin infiltración grasa; grado 1: poca infiltración grasa; grado 2: < 50% de grasa; grado 3: 50% de grasa y grado 4: > 50% de grasa.11
TRATAMIENTO
No quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico suele ser el manejo inicial de este tipo de lesiones, habitualmente está indicado en pacientes de edad avanzada (generalmente > 65 años), con baja demanda funcional o con lesiones irreparables, en los cuales se puede lograr una importante mejora en los rangos de movimiento, así como mejoría en los síntomas con una adecuada rehabilitación física. Sin embargo, en pacientes jóvenes se recomienda el tratamiento quirúrgico en lesiones completas o incluso en lesiones parciales, debido a que suele existir una progresión de las lesiones parciales a aumentar de tamaño, e incluso hasta 50% puede evolucionar a una ruptura total. De igual manera, pacientes con lesiones parciales bursales suelen continuar sintomáticos a pesar del manejo conservador.22,23
El tratamiento conservador consiste en tres fases. Fase I: control del dolor, esto se logra con mejora de rangos de movimientos pasivo-asistidos, aplicación de calor-frío, terapia infrarroja y medicamentos analgésicos. Fase II: estiramientos. Fase III: programa de fortalecimiento mediante ejercicios controlados, generalmente con baja resistencia como uso de ligas.24,25
Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se debe considerar en pacientes jóvenes o menores de 65 años, que presentan una lesión aguda < 6 semanas, con sintomatología de la misma. El tratamiento de elección es la reparación primaria artroscópica. Respecto la reparación artroscópica, se puede realizar: hilera sencilla, doble hilera o triple hilera. La hilera sencilla consta de la colocación de anclas en la porción lateral; la doble hilera consta de la colocación de anclas en la porción medial y anclas en la porción lateral con la teoría de una reparación más anatómica con mejor resistencia de fuerzas y menor riesgo de rerruptura, en la Tabla 1 se realiza una comparación; y la triple hilera consta de lo descrito en la doble hilera más una hilera más lateral e inferior.26-31
En cuanto a resultados, la hilera sencilla fue el tratamiento de elección por muchos años, actualmente se ha demostrado que la doble hilera presenta menor riesgo de rerruptura en las lesiones completas mayores a 10 mm y una mejora modesta en las escalas de funcionalidad; respecto a la triple hilera, no existen suficientes estudios que demuestren superioridad de esta sobre la doble hilera.32,33 En el manejo de las rerrupturas, la doble hilera se considera actualmente el tratamiento estándar con menor riesgo de ruptura, pero se debe de considerar que el riesgo de ruptura se ve influenciado por múltiples factores como: infiltración grasa, tipo de lesión, tiempo de evolución, edad del paciente, entre otros.34-38
Respecto al tratamiento de las lesiones masivas irreparables de manguito de los rotadores, se ha propuesto el uso del balón subacromial como un tratamiento para reestablecer la altura de la cabeza humeral y la funcionalidad de la articulación subacromial en pacientes con un subescapular intacto y una flexión de 90°; a pesar de la disminución de la altura humeral a los 12 meses y la falta de evidencia contundente, se considera una opción de tratamiento temporal para la ayuda de los síntomas.23,39-42
La reconstrucción de la cápsula superior es otra de las opciones que existen para el tratamiento quirúrgico de las lesiones masivas e irreparables del manguito de los rotadores; como el nombre lo indica, consiste en la reconstrucción de la cápsula superior para disminuir la elevación de la cabeza humeral. Existen diferentes tipos de injerto que se han utilizado; el primero es el autoinjerto de fascia lata, el cual ha mostrado buenos resultados, pero con daño a la zona de toma de injerto debido a que, para lograr el grosor necesario de 8 mm, se requiere una zona de toma amplia; actualmente se están estudiando los aloinjertos dérmicos acelulares, los cuales han evidenciado una integración de hasta 50% sin daño al sitio donador.
En cuanto al mecanismo de mejora de síntomas, existen tres teorías: 1) la colocación de un espaciador de tejido que evita la elevación de la cabeza humeral, esto reforzado por los mejores resultados de injertos de 8 mm contra injertos de 4 mm, 2) la función de trampolín en donde se considera que este injerto empuja la cabeza humeral abajo como un trampolín y 3) la colocación del injerto como una aumentación biológica para la cicatrización de las lesiones al manguito de los rotadores. En cuanto a las indicaciones para este tratamiento no existen lineamientos aún, pero se considera que deben de ser pacientes con dolor persistente a pesar de tratamiento conservador, subescapular sano o con lesiones reparables y un deltoides sano. La fijación de la porción de la glena se recomienda hacer en tres puntos: a las 10, 12 y a las 2 horas del sentido del reloj con colocación de anclas con sutura y, en la porción lateral humeral, se recomienda el uso de la doble hilera; sin embargo, aún no existen estudios a largo plazo.39,43
Las transferencias tendinosas se consideran otra opción para el tratamiento de las lesiones masivas del manguito de los rotadores. Las indicaciones para este procedimiento, aunque no se encuentran estandarizadas, se consideran: pacientes jóvenes, con bajo grado de artrosis, con capacidad adecuada para el seguimiento de indicaciones, Goutallier > 2, déficit funcional. Las contraindicaciones son sujetos con artrosis importante y lesión completa o irreparable del subescapular.
En lesiones masivas se consideran dos grandes grupos: 1) lesiones anterosuperiores con limitación a la rotación interna y flexión y 2) lesiones posterosuperiores con limitación a la rotación externa y flexión. En cuanto a de dónde se realiza la transferencia, depende de la zona de lesión; en lesiones posterosuperiores se utiliza dorsal ancho, trapecio bajo y trapecio medio, mientras que para las lesiones anterosuperiores se emplea pectoral mayor, pectoral menor y latísimo dorsal. Se considera un procedimiento complejo que puede realizarse de manera abierta, artroscopia asistida y totalmente artroscópica; es de suma importancia, el tomar la longitud del tendón donador para que exista un balance muscular y la zona de colocación de este para lograr la función deseada. Las principales complicaciones de este procedimiento son las lesiones neurovasculares y la ruptura del tendón transferido. Hasta 80% de los pacientes han demostrado mejora en los rangos de movimiento; sin embargo, no existen estudios que describan el tiempo y el porcentaje de falla al tratamiento.44-46
La rehabilitación es un paso importante en el seguimiento postoperatorio de las lesiones del manguito de los rotadores. La rehabilitación estándar consiste en la inmovilización con cabestrillo por un periodo de tres semanas, seguido por movimientos pasivos y pasivos-asistidos de la semana tres a la ocho, seguidos por inicio de movimientos activos después de la semana ocho con un regreso al deporte a los seis meses. Debido al riesgo existente de artrofibrosis observado en un porcentaje de los pacientes, se formuló una rehabilitación temprana que consiste en movilización pasiva en el postoperatorio inmediato con recuperación de arcos de movimiento, seguido de movimientos activos entre la semana 4-6 con un regreso al deporte a los 4-6 meses.13
Dentro de las limitaciones de esta revisión, está el que, siendo una revisión narrativa, nuestro enfoque fue dirigido a realizar una descripción general por los aspectos básicos de la patología de lesiones de manguito rotador, sin realizar un análisis estadístico de los trabajos analizados que correspondería a una revisión sistemática. Además, pudimos observar que en los artículos revisados no se cuenta con un estándar en cuanto a la descripción de las condiciones del paciente tales como tamaño de la ruptura, tiempo de la lesión, grado de infiltración grasa, descripción de las diferentes técnicas utilizadas principalmente en la doble hilera, ya que no en todos los estudios se describe si es doble hilera estándar, transósea o speed bridge. Así como el uso de diferentes implantes, tanto en casas comerciales, como diferentes implantes dentro de las mismas casas comerciales, lo que, según la opinión de los autores, llevaría a una mejor reproducibilidad de los resultados.
CONCLUSIONES
En esta revisión se aprecia la superioridad del uso de la doble hilera en las rupturas totales del manguito de los rotadores, en lesiones mayores a 3 cm, con mejores resultados en las escalas funcionales como ASES, UCLA y CONSTANT score, así como mejora en los rangos de movimiento con menores tasas de rerruptura; sin embargo, se considera necesario realizar ensayos controlados aleatorizados con una mayor población, y con una mejor descripción tanto de las condiciones del paciente, como de las técnicas utilizadas para la reparación y una mejor descripción de los implantes utilizados para una mejor reproducibilidad.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Boorman RS, More KD, Hollinshead RM, Wiley JP, Mohtadi NG, Lo IKY, et al. What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year rotator cuff quality-of-life index outcomes following nonoperative treatment of patients with full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2018; 27 (3): 444-448.
AFILIACIONES
1Doctor. Instituto de Ortopedia y Traumatología, Hospital Zambrano Hellion TecSalud, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM).
Conflicto de intereses: Ninguno.
CORRESPONDENCIA
Juan Antonio García-Ramírez. E-mail: dr.jantoniogarciar@gmail.comRecibido: 16-12-2023. Aceptado: 05-03-2024.