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2024, Número 4

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Rev Mex Anest 2024; 47 (4)


Manejo de la analgesia en cirugía torácica

Islas-Lagunas, Gabriela1; Alonso-Machorro, Adriana2; Campos-Plascencia, Marco Antonio3

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 29
Paginas: 278-282
Archivo PDF: 293.65 Kb.


RESUMEN

La cirugía torácica se asocia con dolor agudo y crónico severo, el manejo de dolor postoperatorio es crucial para el éxito de la cirugía, hay factores que desencadenarán mayor dolor en este procedimiento, y el manejo anestésico y las técnicas analgésicas utilizadas pueden ayudar a controlar mejor el dolor moderado severo. Esta revisión tiene como objetivo hacer una investigación bibliográfica actualizada sobre el uso de los medicamentos y diversas técnicas utilizadas en la analgesia multimodal en la cirugía torácica, como el bloqueo paravertebral, epidural, bloqueo del músculo del plano erector de la espina (ESP), o serrato anterior, así como los fármacos intravenosos o vía oral, utilizados que puedan mejorar la analgesia. Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando las bases de datos PubMed, Embase y Scopus desde enero de 2010 hasta enero de 2024, con las palabras clave "analgesia", "thoracic surgery", "postoperative pain", "nerve block". Se incluyeron estudios en inglés y español que discutían las técnicas de anestesia aplicadas durante procedimientos de cirugía torácica. Como resultado, se seleccionaron 27 artículos de acuerdo con su importancia y nivel de impacto. En conclusión, la analgesia multimodal es la herramienta que debemos utilizar.



ABREVIATURAS:

  • AINE = antiinflamatorios no esteroideos.
  • ESP = plano erector de la espina.
  • NMDA = N-metil-D-aspartato.
  • VATS = cirugía videotoracoscópica.



INTRODUCCIóN

La cirugía torácica se asocia con dolor multifactorial con alto riesgo de desarrollar dolor agudo y crónico severo; es uno de los procedimientos quirúrgicos más dolorosos. El manejo del dolor postoperatorio favorece una rápida recuperación, promueve la adecuada movilidad del paciente y un mejor mecanismo funcional de la tos (incrementa la movilización de las secreciones pulmonares) y se disminuye el riesgo de neumonía, atelectasias e hipoxia. Esto repercutirá en un menor riesgo de comorbilidad, una mejor percepción de la calidad de vida y la reducción de los gastos en la atención médica. El síndrome postoracotomía (dolor que recurre o persiste a lo largo de una incisión de toracotomía al menos dos meses después del procedimiento quirúrgico) tiene una incidencia de 30 a 50%(1).

El dolor está mediado por mecanismos nociceptivos somáticos y viscerales, mecanismos neuropáticos y dolor referido por el nervio frénico. Las aferencias somáticas nociceptivas son la principal fuente de dolor para los pacientes y surgen de los nervios intercostales, producto de la inflamación y del daño a la pared torácica y la pleura. La señal se transmite desde el nervio intercostal a la asta dorsal ipsilateral de la médula espinal, luego al sistema anterolateral contralateral, desde donde asciende al sistema límbico y a las cortezas somatosensoriales.

Mediadores inflamatorios, (prostaglandinas, bradicinina, histamina y potasio) se liberan del sitio de la lesión y activan directamente los receptores nociceptivos. Esta activación conduce a una mayor respuesta de los receptores nociceptivos, llamada sensibilización primaria. Si esta activación repetida continúa, se produce hiperexcitabilidad de la neurona del asta dorsal, lo que da como resultado la liberación de glutamato, que activa los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en la médula espinal. La activación de los receptores NMDA hace que las neuronas de la médula espinal se vuelvan más sensibles a esos estímulos, lo que lleva a una sensibilización central. La activación del receptor NMDA no sólo aumenta la respuesta de la célula a los estímulos dolorosos, sino que también disminuye la sensibilidad neuronal a los agonistas de los receptores opioides.

Las aferencias viscerales nociceptivas surgen del nervio vago y reciben impulsos nociceptivos del pulmón, el mediastino y la pleura mediastínica, mientras que el nervio frénico recibe impulsos de la pleura diafragmática. El dolor referido al nervio frénico a menudo se siente en el hombro y no se alivia con bloqueo epidural torácico, debido a su origen en las raíces cervicales. El dolor neuropático puede resultar de una lesión directa a los nervios intercostales y puede provocar hipersensibilidad y neuralgia, disestesia, alodinia, hiperalgesia e hiperpatía(2).

Esta revisión tiene como objetivo hacer una investigación bibliográfica actualizada sobre el uso de los medicamentos y diversas técnicas utilizadas en la analgesia multimodal en la cirugía torácica.



FACTORES QUIRúRGICOS

El abordaje estándar para la toracotomía es mediante una incisión posterolateral en el espacio intercostal medio torácico; incisiones que respetan el músculo serrato anterior pueden reducir el dolor postoperatorio y preservar la función muscular. Se recomiendan técnicas de preservación de los músculos y nervios intercostales, ya que reducen el dolor postoracotomía y se logra una mejor analgesia si las costillas se reaproximan mediante la compresión suave del nervio intercostal inferior para el cierre de la toracotomía. La cirugía videotoracoscópica (VATS por sus siglas en inglés) se asocia con menor dolor postoperatorio. Aunque se puede experimentar un dolor intenso después de la VATS. El número de puertos utilizados no parece afectar los resultados.

Los drenajes torácicos son dolorosos e inhiben la función respiratoria. El uso de un drenaje torácico único se asocia con menos dolor y una duración más corta del mismo(3).

Pacientes en tratamiento crónico con opioides pueden desarrollar tolerancia y esto disminuye la calidad del tratamiento del dolor postoperatorio con opioides. Los pacientes jóvenes son más vulnerables al dolor postoperatorio, mientras que los pacientes de edad avanzada son más sensibles a los opioides sistémicos. El factor psicológico es un componente importante en el proceso de generación, percepción y sufrimiento del dolor, una buena comunicación preoperatoria y la disminución de la ansiedad pueden afectar favorablemente estas dimensiones del dolor(4).



ANALGéSICOS SISTéMICOS

La analgesia multimodal se recomienda porque proporciona analgesia sinérgica o aditiva, esto nos permite un mayor control del dolor postoperatorio, disminuye el uso de opioides y efectos adversos relacionados. Los fármacos que han sido utilizados en la analgesia multimodal para el dolor postoperatorio son gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antagonistas de los receptores NMDA (ketamina y magnesio), agonistas de los receptores alfa (dexmedetomidina), lidocaína y opioides. Las vías orales e intravenosas son las más utilizadas(5) (Tabla 1).



ANESTESIA REGIONAL

Se describen las técnicas de bloqueos analgésicos para la cirugía de tórax (Figura 1).



CONCLUSIóN

La bibliografía analizada en este estudio con alto nivel de evidencia, respalda firmemente la resolución de que la analgesia multimodal es esencial en el manejo efectivo del dolor postoperatorio. Su aplicación no sólo tiene el potencial de reducir la morbimortalidad en pacientes sometidos a cirugía torácica, sino que también puede prevenir el dolor quirúrgico persistente y la cronificación del dolor, impactando positivamente en la calidad de vida del paciente y reduciendo la estancia hospitalaria.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Departamento de Anestesiología Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Ismael Cosío Villegas. Ciudad de México, México.

2 Departamento de Anestesiología, Hospital Ángeles Metropolitano. Ciudad de México, México.

3 Médico Residente de Anestesiología, Hospital Ángeles Acoxpa. Ciudad de México, México.



CORRESPONDENCIA

Dra. Gabriela Islas-Lagunas. E-mail: dra.islas.gabriela@gmail.com




Recibido: 06-05-2024. Aceptado: 24-05-2024.

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