2024, Número 1
Relación anatómica del conducto alveolar inferior con respecto a los terceros molares clase II mediante la técnica Cone-Beam
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10.35366/115900
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 21-26
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RESUMEN
El conducto alveolar inferior es una estructura anatómica importante de la mandíbula; ubicado entre los ápices de los terceros molares y el conducto alveolar inferior, pueden establecerse relaciones para considerar a la hora del abordaje quirúrgico. El objetivo de esta investigación es determinar la relación anatómica que existe entre el conducto alveolar inferior con respecto a los terceros molares clase II mediante la tomografía computarizada de Cone-Beam. La presente investigación es descriptiva, cuantitativa, de diseño documental transversal. La muestra constó de 122 tomografías de la base de datos del Centro de Radiología Dental Odontoimagen Rx3D, ubicada en el estado Mérida. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 15. Los terceros molares clase II posición A no presentaban desplazamiento -en su mayoría- y la ubicación del conducto se encontraba relacionada con el tercio apical, una deformación del conducto con mayor prevalencia en sentido vestíbulo-lingual y la distancia con la raíz fue de 0 mm. Los terceros molares clase II posición B presentaron un desplazamiento del conducto hacia lingual con una ubicación con respecto al tercio medio de la raíz descrita hacia el tercio apical. La deformación en sentido vestíbulo-lingual y la distancia con el punto más cercano a la raíz de 0 mm. Los terceros molares clase II posición C describieron un desplazamiento en sentido lingual y vestibular, ambos con un mismo porcentaje y una ubicación de mayor índice en el tercio apical. La deformación del conducto presentó mayor frecuencia en sentido vestíbulo-lingual con una distancia a la raíz de 0 mm.INTRODUCCIÓN
El conducto alveolar inferior (CAI) es una estructura anatómica de importancia en la mandíbula, ya que permite el recorrido del paquete vasculo-nervioso del mismo nombre,1,2 el cual transporta la sensibilidad e irrigación general de la mandíbula, incluyendo los dientes.3 Tiene forma oval y al corte coronal tiende a ser redondeado, con una medida aproximada de ancho de 2.9 mm por 2.5 mm de altura. Su recorrido inicia a nivel del foramen mandibular, ubicado en la cara medial de la rama ascendente de la mandíbula y finaliza en el agujero mentoniano. Transcurre a través de cuatro sectores: el sector de la rama, el sector del ángulo, el sector del cuerpo mandibular y el sector del foramen mentoniano. Su conservación es vital para el normal funcionamiento del sistema estomatognático.4
Existe gran variedad de procedimientos quirúrgicos, tales como la colocación de implantes orales, distracción osteogénica, osteotomías, biopsias, reducción de fracturas y exodoncias complejas; en especial del tercer molar inferior, donde el riesgo de cometer injurias en el paquete vasculo-nervioso está latente,3 ocasionando hemorragias, infecciones, anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesia o disestesia cutánea y mucosa de la zona que inerva el nervio alveolar inferior (NAI) (piel del mentón, hemilabio inferior, mucosa gingival y mucosa del labio del lado afectado),5-8 lo que produce molestias importantes, que por lo general son transitorias, pero de igual forma son una complicación del tratamiento y puede derivar en conflictos médico-legales. A pesar de que el porcentaje es bajo (0.4-8.4%),9-11 es necesario que el clínico cuente con todas las herramientas posibles para evitar cualquier tipo de injurias al paciente.8,12
Entre los ápices del tercer molar y el CAI pueden establecerse varios tipos de relaciones, dependiendo de la longitud de las raíces y el desarrollo del tercer molar, la anchura del cuerpo mandibular, su situación y posición, la edad del paciente, la curvatura radicular o la profundidad de la inclusión. En algunos casos existe distancia entre las raíces del tercer molar y el paquete vásculo-nervioso, pero en otros casos, se encuentra un estrecho contacto entre ellos.10,13
Para determinar la relación del CAI con respecto al tercer molar existen diferentes métodos de diagnóstico. La radiografía panorámica es la más utilizada por los profesionales de la odontología, así como las radiografías periapicales y las extraorales como la cefálica lateral y la latero-mandibular.13
Algunos estudios9,11,14-17 mencionan que el uso de radiografías panorámicas permite un diagnóstico temprano de la posible relación entre el CAI y los terceros molares. Signos tales como oscurecimiento o deflexión de las raíces e interrupción de la continuidad radiopaca del cortical superior del CAI, entre otros signos radiográficos, podrían alertar al clínico de que existe una relación íntima entre las dos estructuras, por lo cual deben tomarse precauciones.
Sin embargo, estas no pueden ser utilizadas para medir con exactitud la cantidad de hueso que recubre a un molar retenido o para evaluar de forma precisa la relación vestíbulo-lingual entre el molar retenido y el CAI, lo que plantea la necesidad de la utilización de imágenes con mayor rango de precisión.13,18,19
La tomografía computarizada Cone-Beam es un procesador de imágenes por secciones, representa el desarrollo de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo especialmente indicado para la región dentomaxilofacial, utiliza menor dosis de radiación respecto a los tomógrafos espirales multicorte (de uso médico), sin superposición de imágenes y sin distorsión geométrica en sus cortes. Esta tomografía es una ayuda diagnóstica altamente sensible para la ubicación de la posición y trayectoria del canal mandibular, ya que permite observar detalladamente por la variedad de cortes que pueden realizarse y así tener una mayor precisión a la hora de ubicar el CAI.12,17,18,20-22
La necesidad creciente de mayor precisión en los diagnósticos y tratamientos dentales ha provocado un aumento en la demanda de técnicas de imagen cada vez más precisas.22 Esta situación ha puesto de manifiesto las limitaciones que las radiografías dentales y las tomografías convencionales presentan respecto a su capacidad para proporcionar información cualitativa y tridimensional precisa, identificando entre sus defectos: la distorsión, la borrosidad y la falta de referencia a estructuras adyacentes, así como dosis de radiación elevada en el caso de la tomografía convencional.18,23
Tal vez, el mejor aval de fiabilidad es la tomografía computarizada de Cone-Beam al considerarla como la mejor prueba para valorar los tratamientos a realizar, o realizados, puesto que es el método que muestra con mayor precisión la anatomía dental y la calidad del hueso subyacente.18,22,23
Es necesario para el profesional de la odontología, especialmente para cirujanos bucomaxilofaciales, tener conocimiento sobre las ventajas y beneficios que ofrece la tomografía computarizada de Cone-Beam para evaluar la ubicación y relación del tercer molar inferior con respecto al CAI antes del procedimiento quirúrgico, para así evitar lesiones tanto intraoperatorias como postoperatorias, ya que, dependiendo de la ubicación del tercer molar inferior y de las diferentes variaciones anatómicas que puede presentar el CAI, se puede establecer un diagnóstico específico y por lo tanto permite la planificación precisa de casos complejos, así como el manejo adecuado multidisciplinario del paciente. Es por ello que el objetivo de la presente investigación es determinar la relación del conducto alveolar inferior respecto a los terceros molares clase II mediante la técnica de Cone-Beam.
MATERIAL Y MÉTODOS
Esta investigación tuvo un enfoque cuantitativo, descriptivo transversal y diseño documental. Se tomó como población los volúmenes de adquisición tomográfica existentes en la base de datos del Centro de Radiología Dental Odontoimagen Rx3D, con un total de 2,500 tomografías. Para fines de este estudio, se utilizaron las clasificaciones de Winter (de acuerdo al eje mayor del tercer molar se clasifica según la dirección en vertical, horizontal, mesioangular, distoangular, lingual)24 y de Pell y Gregory (espacio disponible entre la cara distal del segundo molar inferior y el ángulo mandibular, se clasifica en clase I, II y III).25
Se tomaron las siguientes consideraciones:
CRITERIOS DE INCLUSIóN
- • Tomografías donde se observen terceros molares incluidos clase II según la clasificación de Pell y Gregory.
- • Tomografías donde se observe el trayecto del CAI en el volumen de adquisición.
- • Tomografías donde se observe todo el trayecto del CAI en las proximidades con el tercer molar.
Posterior a la aplicación de los criterios, fueron seleccionadas 122 tomografías que cumplían con los requerimientos del estudio. Como instrumento de recolección de datos se utilizó una planilla de observación donde se recolectan datos personales del paciente limitados a la edad, sexo, la zona en la que se encuentran los terceros molares inferiores y en cada una de estas zonas se describirá el desplazamiento del CAI, ubicación del mismo con respecto a los tercios de la raíz del tercer molar, deformación y distancia con respecto al punto más cercano a las raíces de los terceros molares; dicha planilla fue validada por tres expertos en las áreas de radiología oral y maxilofacial y cirugía bucal y maxilofacial.
Los resultados obtenidos mediante la observación y medición del conducto alveolar inferior a través de las tomografías computarizadas de Cone-Beam fueron posteriormente vaciados en una base de datos y analizados con el paquete estadístico SPSS versión 15 utilizando estadística descriptiva.
RESULTADOS
Fueron analizadas 122 zonas tomográficas provenientes de 86 pacientes, con un promedio de edad 31.5 años (Figura 1).
La Figura 2 muestra que la posición B del tercer molar clase II según la clasificación de Pell y Gregory fue la que tuvo mayor predominancia dentro de las tomografías observadas, seguida de la posición A.
Fue posible determinar que los terceros molares clase II posición A presentan un mayor desplazamiento del CAI hacia caudal, seguido por ciertos casos donde no se observa desplazamiento alguno del mismo.
Además, el CAI se ubica con mayor frecuencia en el tercio apical de los terceros molares clase II posición A, mostrando una deformación en sentido vestíbulo-lingual en casi la mitad de los casos y una relación íntima entre los ápices radiculares y el techo del CAI en la mayoría de los casos.
Según se observa en la Tabla 1, los terceros molares clase II posición B presentan un mayor desplazamiento del CAI hacia lingual, a su vez, el CAI se ubicó con mayor frecuencia en el tercio apical de las raíces de los terceros molares clase II posición B estudiados, siendo su punto más cercano una relación íntima en casi todos los casos y una deformación en sentido vestíbulo-lingual.
Según la muestra recolectada, los terceros molares clase II posición C desplazan al CAI hacia lingual y vestibular con mayor frecuencia.
Finalmente, los terceros molares clase II posición C presentan una ubicación de mayor índice en el tercio apical con respecto a los tercios de la raíz. La deformación del CAI se presentó en la mayoría de las muestras en sentido vestíbulo-lingual con una distancia con el punto más cercano a la raíz de 0 mm.
DISCUSIÓN
Esta investigación arrojó como resultado que la ubicación más frecuente del conducto alveolar inferior respecto a los tercios de la raíz de los terceros molares mandibulares, se encuentra en el tercio apical en un mayor porcentaje (77%), muy parecido a lo reflejado por algunos estudios,10,24,26 donde la mayoría de los terceros molares tenían un contacto estrecho con el CAI, concordando con Gu y colaboradores12 donde 88.1% de la muestra de estudio presentó una estrecha relación del conducto con los terceros molares a nivel del tercio apical de la raíz y en el estudio de Rytkonen y Venta27 donde se reafirma que los pacientes jóvenes tienen mayor tendencia a tener una relación cercana entre sus terceros molares y el CAI.
A su vez, se pudo determinar que, sí existe desplazamiento de esta estructura anatómica y el mismo es hacia lingual en la mayoría de los casos, coincidiendo con algunas investigaciones3,12,26,28 las cuales mencionan que el conducto recorre la mandíbula mayormente hacia la tabla ósea lingual.
En el análisis de datos se observó que la deformación del CAI más frecuente en la muestra estudiada fue la vestíbulo-lingual en 67% de los casos, difiriendo de lo que algunos estudios exponen,3,26 donde los resultados obtenidos demostraron que el diámetro del conducto era constante en todo su recorrido mandibular, tomando en cuenta todos aquellos conductos que no tuviesen relación con ninguna estructura dentaria, para poder medir en estricto valor anatómico el conducto, más no para determinar su deformación respecto a estructuras anatómicas.
El uso de la tomografía computarizada de Cone-Beam es considerado uno de los mejores medios de diagnóstico para determinar la relación del conducto alveolar inferior con los terceros molares, ya que permite realizar mediciones precisas de las diferentes variables presentadas, así como en varios estudios,22,29,30 en los cuales se hace mención de una escasa fiabilidad de los signos radiográficos para la predicción de la proximidad de la raíz de terceros molares inferiores con el canal mandibular en radiografía panorámica, creando controversia y preguntas sobre la radiografía panorámica y su fiabilidad comparada con los resultados de la CBCT que se encuentran mucho más exactos.
Los datos encontrados pueden orientar al odontólogo y a estudiantes de odontología durante la planificación y ejecución de tratamientos quirúrgicos; el conocimiento y la evaluación del conducto dentario y su relación con los terceros molares y demás estructuras anatómicas es de gran importancia ya que así se puede presentar menor riesgo de injuria al paquete vasculo-nervioso. A pesar de que la evidencia hasta el momento sugiere que existen diferentes consideraciones de daño nervioso temporal o permanente, sumado a los periodos de tiempo de remisión de las lesiones, sigue siendo controversial que puedan evitarse este tipo de injurias en su totalidad.5,8,18,20,22
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En las condiciones en que se desarrolló la presente investigación, se puede concluir que:
El desplazamiento del CAI con respecto a los terceros molares clase II en sus diferentes posiciones (A, B, C) corresponde en mayor porcentaje hacia la cortical ósea lingual, siendo la variable menos frecuente la ubicación caudal del CAI respecto a la raíz del tercer molar.
La frecuencia de la ubicación del CAI respecto a los tercios de la raíz es mayor en el tercio apical, indistintamente de la posición del molar.
La principal deformación observada del CAI es en sentido vestíbulo-lingual, y se corresponde a la totalidad de observaciones en las cuales la distancia entre el CAI y el punto más cercano a la raíz estaba íntimamente relacionada.
Por ende, se puede determinar que sí existe una íntima relación de los terceros molares clase II de Pell y Gregory, independientemente de su posición y el CAI.
Por lo tanto, se recomienda:
- • Fomentar el uso de la tomografía computarizada de Cone-Beam como protocolo de interpretación preoperatoria estándar, en molares cuya clasificación de Pell y Gregory sea clase II, para el diagnóstico y valoración de casos clínicos.
- • Desarrollar programas de formación para la capacitación de profesionales y promotores de la salud, con relación a la implementación del uso de la tomografía para determinar las diferentes variaciones y relaciones anatómicas.
- • Realizar nuevas investigaciones pudiendo tomar este estudio como base para la aplicación y continuidad de una línea de investigación.
- • Organizar jornadas educativas y de actualización en la población estudiantil de la FOULA y de odontólogos en general, para brindarles herramientas con las que mejorar su desempeño y prevenir complicaciones intra y post operatorias.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Odontólogo. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela.
2 ORCID: 0000-0003-3348-899X
3 ORCID: 0000-0001-8522-2793
4 Residente del Postgrado de Cirugía Bucal. Universidad Central de Venezuela. ORCID: 0000-0001-6202-097X
5 Profesor de la Cátedra de Radiología Oral y Maxilofacial. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela. ORCID: 0000-0003-1324-1666
Conflicto de intereses: Los autores manifiestan no haber tenido ningún tipo de conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Darío Sosa. E-mail: dario.sosa@gmail.comRecibido: 24/01/2024. Aceptado: 19/02/2024