2023, Número 2
Espirometría: actualización del procedimiento y perspectivas pospandemia
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RESUMEN
La espirometría es la prueba de función respiratoria más utilizada y estandarizada. En el año 2019, la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad Respiratoria Europea actualizaron los lineamientos internacionales para su ejecución. La pandemia de COVID-19 ha obligado a establecer mejores parámetros de bioseguridad y ha renovado el interés por la medicina respiratoria en el mundo, incluyendo la evaluación funcional. El presente manuscrito es una propuesta de procedimiento de espirometría ajustado a los cambios e incorpora recomendaciones y sugerencias para países con recursos limitados.ABREVIATURAS:
- ATS/ERS = American Thoracic Society/European Respiratory Society.
- COVID-19 = enfermedad por coronavirus 2019.
- EOFE = fin de la expiración forzada (end of forced expiration).
- EOTV = volumen al final de la espiración (end of test volumen).
- F/V = flujo/volumen.
- FET = tiempo de espiración forzada (forced expiration time).
- FEV1 = volumen espiratorio forzado en un segundo.
- FVC = capacidad vital forzada (forced vital capacity).
- FIVC = capacidad vital forzada inspiratoria (forced inspiratory vital capacity).
- IC = capacidad inspiratoria (inspiratory capacity).
- PEF = flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow).
- RV = volumen residual (residual volume).
- SVC = capacidad vital lenta (slow vital capacity).
- TLC = capacidad pulmonar total (total lung capacity).
- V/T = volumen/tiempo.
INTRODUCCIóN
La espirometría forzada es una prueba de función respiratoria que evalúa componentes de la mecánica pulmonar. Mide el máximo volumen de aire que un individuo puede inspirar y espirar, de manera forzada, en función del tiempo.1-3
Las principales variables que se miden en la espirometría forzada son: la capacidad vital forzada (FVC, por sus siglas en inglés), que es el máximo volumen de aire medido en litros, que se puede exhalar por la boca con el máximo esfuerzo después de una inspiración completa; y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), que es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra de FVC.1-3
La relación FEV1/FVC, expresada como porcentaje del valor absoluto, es la variable definitoria de obstrucción, ya que representa una reducción desproporcionada del máximo FEV1 de una maniobra forzada en relación con el volumen total que un sujeto puede exhalar durante la maniobra de FVC. Por lo tanto, un cociente FEV1/FVC disminuido implica limitación al flujo aéreo, es decir, obstrucción de las vías aéreas durante la exhalación.2
Otras variables espirométricas que se abordan brevemente en este documento son el FEV0.5 y el FEV0.75, que representan el volumen espiratorio forzado en la fracción de segundo especificada,1,4 así como la capacidad vital lenta (SVC) que es el máximo volumen de aire medido en litros, que se puede exhalar por la boca de manera relajada después de una inspiración completa.1
El objetivo de este documento es ajustar el procedimiento de espirometría de acuerdo con las nuevas recomendaciones publicadas en el estándar ATS/ERS de espirometría forzada de 2019,1 así como los retos y protocolos asumidos en su ejecución a raíz de la pandemia de COVID-19.5
INDICACIONES
La espirometría es una prueba fundamental en la evaluación respiratoria.1 Las indicaciones se muestran en la Tabla 1, se han actualizado de acuerdo con la evidencia actual sobre la utilidad de la prueba en múltiples escenarios.
CONTRAINDICACIONES1
La maniobra de FVC incrementa directamente la presión intratorácica e indirectamente la intraabdominal e intracraneal, además el esfuerzo físico realizado puede incrementar la demanda miocárdica. Por lo tanto, los riesgos potenciales al realizar una espirometría forzada se deben al impacto de estos cambios en los órganos torácicos, abdominales, el retorno venoso y la presión arterial. El estándar internacional de espirometría1 establece que no existen contraindicaciones absolutas para realizar una espirometría forzada y que su ejecución dependerá del riesgo-beneficio de realizar la prueba.
Los pacientes con contraindicaciones deben evaluarse, idealmente, en un laboratorio de función pulmonar por personal experto. En algunas ocasiones se puede realizar una espirometría lenta para conocer la capacidad vital del sujeto, aunque el resultado no es intercambiable. Es importante también, que el paciente sea cooperador y siga instrucciones a fin de evitar maniobras submáximas. La aparición de dolor, presíncope o malestar durante la ejecución de la prueba es criterio de suspensión de ésta.
Las contraindicaciones, todas relativas, se muestran en la Tabla 2.
RECURSOS MATERIALES
ESPIRÓMETRO
Es un equipo que registra los volúmenes ventilatorios fisiológicos, en el rango de la capacidad vital, así como el flujo generado por ellos a través de un sensor.27
El documento ATS/ERS 20191 establece que estos equipos deben cumplir con los requerimientos mínimos de la última actualización a la norma ISO: 26782,27 los cuales se resumen a continuación:
- 1. Rango de medición de 0 a 8 litros, en condiciones BTPS (Body Temperature and Pressure and Saturated).
- 2. Error máximo permisible en la medición de volúmenes de ± 3% o 0.050 L (el que resulte superior).
- 3. Registro de tiempo espiratorio mínimo de 15 segundos.
- 4. Gráficos en tiempo real con una relación para el gráfico de F/V (flujo/volumen) de 2 L/s: 1 L y para el gráfico de V/T (volumen/tiempo) de 1 L:1 s.
- 5. Registro del volumen extrapolado, así como el volumen al final de la exhalación forzada (para identificar los criterios de inicio y término).
- 6. Impedancia del equipo, con todos sus accesorios, menor a 0.15 kPa/(L/s) con flujos de hasta 14 L/s.
- 7. Contar con una estación meteorológica para medición de la temperatura, la cual debe tener una exactitud de ± 1 °C para que calcule adecuadamente el factor de corrección BTPS; en caso de que no cuente con estación meteorológica, el cálculo del factor de corrección a unidades BTPS tendrá que realizarse manualmente.
- 8. Ecuaciones de referencia adecuadas para la población.3
- 9. Visualización en tiempo real de los gráficos F/V y V/T al momento de realizar las maniobras.1
- 10. El informe generado debe de contar con ambos gráficos (F/V y V/T) por cada una de las maniobras realizadas; se recomienda una escala de volumen ≥ 10 mm/L y de tiempo ≥ 20 mm/s.3
Los espirómetros volumétricos han caído en desuso y actualmente predominan los espirómetros de flujo, que miden la velocidad de desplazamiento del aire y calculan el volumen mediante integración. Estos espirómetros son portátiles, fáciles de limpiar, algunos emplean sensores desechables disminuyendo el riesgo de contaminación cruzada; características que han facilitado la incorporación de la espirometría en el consultorio, hospital, laboratorio e incluso el domicilio del paciente.
En la Tabla 3 se resumen los diferentes tipos de espirómetros de flujo, sus ventajas y desventajas, prácticamente todos se encuentran disponibles en México.
Otro equipamiento y consumibles3
- 1. Computadora e impresora (algunos equipos no requieren).
- 2. Báscula, estadiómetro.
- 3. Silla estable con descansabrazos laterales. Evitar silla con ruedas para prevenir caídas.
- 4. Termómetros ambientales con una precisión de 1 °C e higrómetro para medición de humedad relativa.
- 5. Boquillas recomendadas por el fabricante, se pueden utilizar tipo buceo para aquellos pacientes que no logran realizar un buen sello con los labios.
- 6. Pinzas nasales.
- 7. Jeringa de tres litros certificada.
ADITAMENTOS PARA CONTROL DE INFECCIONES:
- 1. Acceso a lavado de manos y gel-alcohol.
- 2. Filtros en línea desechables con eficiencia de > 99% para filtración de virus, bacterias y micobacterias; espacio muerto < 100 mL y resistencia menor 1.5 cm H2O a un flujo de 6 L/s.
- 3. Respirador N95 con fuga menor al 10% y una eficiencia de filtrado de > 95% a un flujo de 50 L/min.
- 4. Gafas de protección.
- 5. Se debe contar con agua natural, así como pañuelos faciales para ofrecerle al paciente en caso de presentar tos o secreciones.
CONSUMIBLES PARA EL BRONCODILATADOR:
- 1. Salbutamol en inhalador de dosis medida (100 mg por atomización).
- 2. Bromuro de ipratropio aerosol (20 mg por atomización).
- 3. Cámara de reservorio (espaciador) con un volumen recomendado de al menos 300 mL.
CONTROL DE CALIDAD EN EL SITIO DE TRABAJO (Figura 1)
Existen requerimientos que todo laboratorio o sitio, donde se realizan espirometrías, debe cumplir para garantizar las buenas prácticas.
Bitácora2
Se recomienda mantener un informe sobre el control de calidad que pudiera ser auditable. En el registro o bitácora se incluirán los resultados de los procesos de calibración, fechas de mantenimiento del espirómetro (reparaciones y/o ajustes) y jeringa de calibración, actualización de software/hardware (fechas en las que se realizaron los procedimientos y corroborar que se incluyan las ecuaciones de referencia). Las bitácoras deberán estar bajo resguardo del profesional técnico responsable y siempre estar disponibles. Cada espirómetro deberá contar con su propia bitácora física o electrónica.
EVALUACIÓN DE LA EXACTITUD DEL ESPIRÓMETRO
Todo equipo de espirometría debe validarse antes de salir al mercado y calibrarse o verificarse subsecuentemente (antes de realizar las maniobras) para cumplir con una medición exacta de flujos y volúmenes que permita tomar decisiones clínicas congruentes. A continuación, se desglosan los conceptos que describen estos procesos:
Validación: evalúa la reproducibilidad de maniobras espiratorias mediante un sistema computarizado de generación de curvas. El espirómetro debe reproducir fielmente la curva modelo que genera el sistema de cómputo. No es parte de los procedimientos comunes de un laboratorio; se realiza antes de que los espirómetros se comercialicen.28
Calibración: procedimiento por el cual se establece una relación entre el volumen o flujo medido por el sensor y el flujo o volumen real del calibrador (jeringa) en condiciones Ambient Temperature, atmospheric Pressure, Saturated (ATPS). Es una maniobra de ajuste de ganancia eléctrica del dispositivo.1 Los espirómetros cuyo sensor se afecta por las características de los gases (condensación, etcétera) como los neumotacógrafos deben calibrarse siempre.
Verificación de la calibración: procedimiento que verifica que el espirómetro se encuentre dentro de los límites de exactitud (± 3%, correspondiente a: ± 2.5% del equipo y ± 0.5% de la jeringa de calibración) en condiciones ATPS. Si el dispositivo falla, la verificación debe repetirse y analizar las posibles causas (fuga en la unión de la jeringa con el espirómetro, error de flujo cero, error en el proceso de llenado e inyección de la jeringa o funcionamiento inadecuado de esta última). Si el fracaso es repetido, el equipo debe enviarse a recalibración y mantenimiento. El procedimiento debe realizarse diariamente descargando el instrumento de calibración (jeringa certificada de tres litros) a través del sensor al menos en tres ocasiones, en un rango de flujos entre 0.5 a 12 L/s (con tiempos de inyección entre 0.5 a 6 segundos). El resultado final debe arrojar un volumen de 3 L ± 90 mL (± 3%). Si se pretende realizar la espirometría con filtros, entonces este procedimiento también debe utilizar filtros. Existen espirómetros precalibrados por el fabricante y no pueden recalibrarse por el operador del espirómetro, sin embargo, es recomendable llevar el proceso de verificación de calibración en todos los equipos (aun en los ultrasónicos) y generar los reportes correspondientes que serán archivados en la bitácora.1
Control biológico: se realiza con la participación de un sujeto sano pulmonar, sin factores de riesgo, con espirometría normal; habitualmente se trata de un técnico del laboratorio que tiene la capacidad de realizar el procedimiento de manera muy repetible. No sustituye el uso de la jeringa de calibración. Al sujeto que será designado como el control biológico se le realizan espirometrías seriadas durante una cantidad específica de días a la misma hora; de esta manera, se obtiene el promedio de los valores más altos de FEV1 y FVC.1 Algunos equipos proporcionan la opción del cálculo automatizado de las DE (desviaciones estándar) dentro de las que se consideran correctas las mediciones obtenidas. Posteriormente, el sujeto debe realizar una espirometría semanalmente para comparar el valor medido contra el error máximo esperado.
Instrumento de calibración estandarizado1
Corresponde a una jeringa de tres litros con exactitud de ± 15 mL o ± 0.5%, con certificado vigente. Debe verificarse acorde con las recomendaciones del fabricante e idealmente una vez al mes, buscando posibles fugas, realizando una maniobra que intente llenar y vaciar la jeringa (a diferentes volúmenes) con la salida bloqueada. Del mismo modo, debe resguardarse lejos de la humedad o calor. Una jeringa dañada o golpeada se considera potencialmente descalibrada y no debe usarse para este procedimiento.
Condiciones de los procedimientos1-3,28
- 1. ATPS: temperatura ambiental, presión barométrica y saturación de vapor de agua ambiental. Todos los procedimientos que impliquen la entrada y salida de volúmenes de una jeringa de calibración al sensor deben realizarse en estas condiciones.
- 2. Corrección BTPS: dado que el aire exhalado se encuentra a una temperatura corporal de 37 °C y saturado con una presión de vapor de agua de 47 mmHg; la presión parcial en los pulmones es de 760-47 mmHg = 713 mmHg (a nivel del mar). Todos los procedimientos que involucren la ejecución de maniobras en sujetos deben ajustarse a estas condiciones.
- 3. El sitio de trabajo debe cumplir, idealmente, con las siguientes características: temperatura entre 17 a 35 °C, humedad relativa entre 30 a 75%. Los cambios en la temperatura o humedad durante la jornada laboral deben registrarse en la bitácora ya que puede ser una fuente de variabilidad en los resultados de la espirometría. En situaciones en las que la temperatura del aire ambiente cambia rápidamente > 3 °C en < 30 min, debe realizarse la corrección pertinente en el espirómetro. Los laboratorios artificialmente climatizados permiten un mejor control de las variables ambientales.
- 4. Algunos espirómetros tienen sensores integrados que miden automáticamente la temperatura y la presión barométrica, pero se recomienda que el operador verifique la exactitud de estos parámetros.1
CAPACITACIÓN CONTINUA DEL PERSONAL
El personal que realiza espirometrías debe mantener la competencia a través de una capacitación regular para salvaguardar la calidad de los resultados. La falta de formación e infraestructura continuas contribuyen al desconocimiento sobre esta prueba.29 Un curso de corta duración mejora la competencia;30 el aprendizaje se refuerza con un segundo entrenamiento de mayor duración y vigilancia estrecha.29 Es recomendable que el personal desarrolle destrezas para enfrentar situaciones especiales que incluyan: lenguaje diferente al español (dialectos), discapacidades auditivas o visuales y pacientes poco cooperativos.1
Calidad de las maniobras. Revisar la sección correspondiente.
Mejoría de la experiencia del paciente31
La Fundación Pulmonar Europea (ELF, por sus siglas en inglés) llevó a cabo, en 2018, una encuesta virtual en 52 países, entre los pacientes que regularmente realizaban espirometrías. De los 1,760 respondedores, sólo 17% de ellos calificaron la prueba como difícil de ejecutar, el resto la calificó como tolerable. Las sugerencias más importantes de los pacientes fueron las siguientes: información clara y concisa antes, durante y después de la prueba (con respecto a cese de fármacos, contraindicaciones, etcétera), así como acceso y explicación de los resultados obtenidos en el contexto de su patología.
PROCEDIMIENTO DE ESPIROMETRíA FORZADA CON BRONCODILATADOR1,3
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE PREVIAS A LA PRUEBA
- 1. No fumar, vapear, o usar pipas de agua por lo menos una hora antes.
- 2. No consumir drogas que afecten el estado de consciencia dentro de las ocho horas previas.
- 3. No realizar ejercicio vigoroso una hora antes.
- 4. Evitar el uso de prendas restrictivas de tórax o abdomen.
- 5. Si la indicación de la prueba es diagnóstica, se deben suspender los broncodilatadores de acuerdo con el tiempo de acción de cada uno (Tabla 4).
PREPARACIÓN DEL EQUIPO ANTES DE LA PRUEBA
- 1. Todos los componentes (mangueras, sensores, conectores, etcétera) deben estar debidamente desinfectados y/o esterilizados y ensamblados de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
- 2. Realizar calibración o verificación de la calibración.
- 3. El espirómetro debe estar codificado a la altitud o presión barométrica y humedad relativa promedio del sitio donde se realiza el estudio.
- 4. Verificar que se encuentra configurado adecuadamente el reporte espirométrico.
ACCIONES DEL PERSONAL A LA LLEGADA DEL PACIENTE
- 1. Presentarse con el paciente y verificar que sus datos sean correctos (corroborar nombre y fecha de nacimiento).
- 2. Revisar las indicaciones.
- 3. Evaluar la presencia de posibles contraindicaciones, signos vitales y el apego del paciente a las recomendaciones.
- 4. Introducir los datos del paciente en el espirómetro: nombre completo, fecha de nacimiento, parámetros antropométricos: edad en años cumplidos al día de la prueba, sexo al nacer (los pacientes pueden proporcionar su identidad de género, pero deben ser informados de que se requiere el sexo al nacer por ser un determinante del tamaño pulmonar predicho). Es importante introducir, como notas u observaciones, todos los datos adicionales que puedan ayudar en la posterior interpretación del estudio (como tabaquismo, exposiciones, antecedente de enfermedad pulmonar previa, etcétera).
- 5. Obtener el peso con ropa ligera, en una báscula de precisión y registrarlo en kilogramos en unidades cerradas al 0.5 kg más cercano.
- 6. Obtener la talla o estatura con un estadiómetro (debe medirse sin zapatos, con los pies juntos, de pie y lo más erguido posible, mirando hacia adelante, con la espalda y talones contra la pared o el estadiómetro.
- 7. En los pacientes que no puedan mantenerse de pie o con deformidad de caja torácica, puede utilizarse la medición de la extensión de los brazos para estimar la estatura de pie; mida la distancia entre las puntas de los dedos centrales (envergadura). Para los hombres caucásicos: altura = envergadura del brazo/1.03, para los hombres afroamericanos: altura = envergadura del brazo/1.06 y para las mujeres altura = envergadura del brazo/1.01. En el caso de pacientes que no puedan ser medidos de pie y además no cuenten con un brazo se puede medir la media envergadura, como la distancia entre la punta del dedo medio y la vértebra cervical prominente. Y en los pacientes con deformidad importante de la postura corporal en quienes no sea posible medir la envergadura de forma lineal se calculará la envergadura compuesta.
- 8. Colocar al paciente sentado, en una silla sin ruedas y con soporte para brazos, con el tórax y cuello en posición recta. Si se realiza la prueba en una posición diferente (decúbito, por ejemplo) debe registrarse.
- 9. Explicar al paciente, en palabras sencillas, el objetivo de la prueba. Se recomienda la siguiente frase: "La espirometría es una prueba de soplar que sirve para medir el tamaño de los pulmones y saber si existe o no obstrucción de sus bronquios. Usted va a soplar fuerte y sostenido a través de esta boquilla varias veces hasta obtener al menos tres maniobras adecuadas".
- 10. Se puede utilizar algún video o imagen para reforzar la explicación. No es conveniente retirar la protección ocular o respiratoria para demostrar la maniobra.
MANIOBRAS DE CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC)
Se prefieren las maniobras que evalúen ambas fases del ciclo respiratorio (inspiración y espiración), también conocidas como "circuito cerrado".
Los cuatro pasos básicos de una buena maniobra consisten en:
- 1. Inspiración máxima hasta capacidad pulmonar total (TLC).
- 2. Espiración explosiva, inmediata y sin dudar.
- 3. Continuar la espiración hasta cumplir criterios de fin de la espiración forzada. En este punto es importante la motivación otorgada por el ejecutor.
- 4. Volver a inspirar hasta TLC. Cierra la curva inspiratoria y permite evaluar la capacidad vital forzada inspiratoria Forced Inspiratory Vital Capacity (FIVC).
En los espirómetros que no registren la fase inspiratoria se pueden realizar maniobras de circuito abierto colocando la boquilla inmediatamente después de la inspiración (paso 1) y retirándola después de cumplir criterios de fin de la espiración forzada (paso 3).
En la Figura 2 se esquematizan los pasos de una maniobra de circuito cerrado.
Administración del broncodilatador32
El protocolo de administración debe consignarse por escrito en el manual de procedimientos internos del sitio de trabajo; debe contener los siguientes elementos:
- 1. Tipo de broncodilatador (salbutamol, fenoterol, bromuro de ipratropio o combinaciones).
- 2. Dosis por administrar en niños (salbutamol: 200 μg) y adultos (salbutamol: 400 μg, bromuro de ipratropio: 80 μg).
- 3. Método de administración: inhalador dosis medida (IDM) con aerocámara, con o sin mascarilla, nebulizador. En este sentido se recomienda el IDM con aerocámara; el uso de nebulizadores debe tomar en cuenta el flujo de aire, la presión del equipo y no usar oxígeno mientras se administra el fármaco.
- 4. Tiempo de espera para realizar las maniobras posbroncodilatador: cuando se utiliza salbutamol se espera al menos 15 minutos y en el caso de bromuro de ipratropio mínimo 30 minutos.
CALIDAD DE LAS MANIOBRAS1
EVALUACIÓN DE CADA MANIOBRA
Al finalizar cada maniobra se debe evaluar que cumpla con los siguientes criterios de aceptabilidad técnica:
- 1. Inicio adecuado de la espiración forzada (Figura 3A). Un inicio explosivo, con el máximo esfuerzo, asegura que estamos obteniendo el verdadero FEV1 del paciente.
Se deben evaluar y cumplir los siguientes dos indicadores para asegurar que la maniobra tuvo un inicio correcto:
- a. El volumen extrapolado, que es la cantidad de gas que se espira de forma titubeante desde la inspiración máxima al tiempo 0, debe ser < 5% de la FVC o.
- b. La curva flujo/volumen (F/V) debe tener morfología triangular, con elevación abrupta y vertical hasta alcanzar el pico flujo y descenso gradual hasta 0.
- 2. Término adecuado de la espiración forzada (Figura 3B). Un final adecuado de la maniobra nos asegura obtener la verdadera FVC del paciente.
Se deben evaluar y cumplir al menos uno de los siguientes tres indicadores para asegurar que la maniobra tuvo un término correcto:
- a. Meseta o plateau. Es el mejor indicador de fin de la espiración forzada; se refiere a un incremento de volumen en la curva V/T o EOFE.
- b. Tiempo espiratorio de 15 segundos. Este indicador es más probable de alcanzar en los adultos mayores o en pacientes con obstrucción de vía aérea inferior. Por seguridad del paciente, si no se ha alcanzado la meseta, pero ya se cumplieron 15 segundos de tiempo espiratorio, la maniobra debe finalizarse.
- c. El sujeto no puede continuar exhalando. En este caso se evaluará que las FVC de las maniobras previas y subsecuentes sean repetibles entre sí.
- 3. Ausencia de artefactos que afectan la aceptabilidad técnica (Figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).
- a. Errores en línea de base. Ocurre cuando el operador o el paciente genera algún flujo mientras el equipo se encuentra estableciendo la línea basal; afecta tanto el FEV1 como la FVC (Figura 4). Este artefacto es frecuente cuando la espirometría se lleva a cabo en exteriores o cerca de un dispositivo de aire acondicionado.
- b. Volumen extrapolado alto. Se genera cuando el paciente tarda demasiado entre la inspiración máxima y el esfuerzo espiratorio. Su presencia hace inaceptables y no útiles tanto el FEV1 como la FVC (Figura 5).
- c. Fuga u obstrucción de la boquilla. Ocurre cuando el paciente no sella adecuadamente la boquilla con los labios, cuando mete la lengua o muerde la boquilla con fuerza. Si después de verificar la adecuada colocación de la boquilla se sigue observando en las maniobras subsecuentes el "artefacto" de obstrucción, es importante descartar obstrucción verdadera de la vía aérea central intra o extratorácica. Los pacientes con parálisis facial o edéntulos sin prótesis podrían necesitar apoyo en el sellado (Figuras 6 y 7).
- d. Tos. Si ocurre durante el primer segundo afecta el resultado del FEV1; sin embargo, la FVC puede ser utilizable en esos casos (Figura 8).
- e. Cierre glótico. El individuo puja en vez de exhalar, cerrando la glotis y obstruyendo súbitamente la salida del flujo; si ocurre durante el primer segundo afecta tanto FEV1 como FVC haciendo la maniobra no utilizable, si ocurre después del primer segundo la FEV1 podría ser utilizable (Figura 9).
- f. Exhalaciones repetidas. Ocurre cuando el paciente reinhala por la nariz y vuelve a exhalar, incrementando falsamente la FVC de esa maniobra. La FEV1 podría ser utilizable si la segunda exhalación se presentó después del primer segundo (Figura 10).
- g. Esfuerzos variables. Ocurre cuando el paciente no espira con el máximo esfuerzo, se puede sospechar ante la presencia de picos flujos variables y trazos no sobrepuestos en la curva F/V (Figura 11).
- h. Resta de FVIC-FVC superior a 0.10 L (100 mL) o al 5% de la FVC (el valor más alto). Si el volumen inspirado para cerrar el circuito, después de terminar la espiración forzada (FVIC), es mucho mayor que la FVC de esa maniobra, significa que el paciente no inspiró completamente al inicio de la prueba, lo que afecta el resultado de la FVC.
EVALUACIóN ENTRE LAS MANIOBRAS1
La aceptabilidad implica que cada maniobra está bien ejecutada (desde el inicio hasta el final), en tanto que la repetibilidad significa que las maniobras se parecen entre sí, lo cual es un indicador de la consistencia de la medición. En la medida en la que un fenómeno es consistente, es menor la probabilidad de error.
Por lo tanto, una vez obtenidas tres maniobras aceptables (tanto en FEV1, como en FVC), se debe evaluar la repetibilidad bajo los siguientes criterios: la diferencia entre los dos valores más altos de FEV1 y los dos valores más altos de FVC debe ser ≤ 150 mL (máximo ≤ 200 mL) en sujetos mayores de seis años, y ≤ 100 mL o ≤ 10% del valor más alto en los pacientes menores de seis años (Figura 12 y Tabla 5).
Grados de calidad de la prueba1
Después de obtener tres maniobras aceptables y dos repetibles (en FEV1 y FVC) se debe graduar la calidad de la prueba (Tabla 6). Es importante destacar que la calidad automática no siempre coincide con la del observador experto, por lo que recomendamos utilizar con reserva los algoritmos automatizados.
Consideraciones sobre la calidad de la prueba1
- 1. Se puede alcanzar la aceptabilidad en FEV1 y no en FVC, y viceversa, ante la presencia de ciertos artefactos difíciles de corregir.
- 2. La repetibilidad se analiza hasta haber completado tres esfuerzos aceptables.
- 3. Ocho intentos es un límite práctico, pero algunas personas, sobre todo las que tienen poca experiencia en la prueba, pueden obtener su mejor maniobra después de la octava, especialmente si no muestran fatiga, con el fin de obtener tres aceptables. Los pacientes que van obteniendo pruebas más malas o con mediciones más bajas con las nuevas maniobras, en general no obtendrán beneficio de pasar de la octava maniobra.
- 4. En caso de no obtener ninguna maniobra aceptable en FEV1 y FVC, a pesar de nuestros esfuerzos y los del paciente, un evaluador experto puede utilizar el grado de calidad U y emitir alguna interpretación al respecto.
- 5. En pacientes con hiperreactividad bronquial, las maniobras repetidas de FVC pueden causar disminución de los flujos.
Es recomendable que incluya la información suficiente para evaluar la calidad de la prueba, así como una interpretación estandarizada por un experto. Debe incluir los siguientes componentes (Figura 12 y Tabla 5):
- 1. Nombre completo del paciente.
- 2. Fecha de nacimiento del paciente.
- 3. Parámetros antropométricos (edad, género, origen étnico, peso y estatura).
- 4. Antecedentes respiratorios de importancia.
- 5. Origen de los valores de referencia.
- 6. Fecha de última calibración.
- 7. Los valores de tres maniobras aceptables de la espirometría: FVC, FEV1 y PEF en unidades (L o L/s) con dos decimales y la relación FEV1/FVC en porcentaje con un decimal. Según sea el caso también se pueden incluir FEV6 y FEV1/FEV6 y en el caso de preescolares, incluir el FEV0.5 y el FEV0.75, con valores absolutos y el porcentaje del predicho. Es indispensable incluir el valor numérico del volumen extrapolado (BEV, VEB o Vext) y el volumen al final de la espiración (EOTV o EOFE), así como el tiempo espiratorio (FET).
- 8. Deben ser visibles las tres gráficas de volumen-tiempo y flujo-volumen, tanto basales como posbroncodilatador.
- 9. Deben estar los tres mejores valores basales y los tres mejores después de la administración del broncodilatador. Algunos espirómetros no actualizados sólo reportan el mejor valor basal y el mejor valor posbroncodilatador.
- 10. Idealmente debe estar reportado el cambio que hubo en FEV1 y en FVC entre la mejor prueba basal y la mejor prueba posterior al broncodilatador.
- 11. Columna de predichos, límite inferior de la normalidad y puntuación Z.
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD
Las precauciones y procesos que reducen el riesgo del personal expuesto a un agente potencialmente infeccioso,33 siempre han sido indispensables, aunque frecuentemente ignoradas en los procedimientos sanitarios. Los potenciales microorganismos implicados en las infecciones cruzadas dentro de un laboratorio de función pulmonar se transmiten principalmente mediante gotas y aerosoles; también existe el riesgo de transmisión por contacto en los pacientes inmunocomprometidos.34
Con el surgimiento de la COVID-19, numerosos consensos de expertos propusieron limitar la ejecución de las pruebas de función respiratoria de acuerdo con la fase pandémica.35-37 En una encuesta realizada a los laboratorios registrados en la Sociedad Americana de Tórax, sólo el 70% de ellos continuó realizando espirometrías en todas las fases.38 Aunque no hay información similar en América Latina, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México estableció lineamientos de bioseguridad que aseguraron la continuidad de los servicios de fisiología respiratoria durante toda la pandemia.39
La espirometría, como otras pruebas de función respiratoria, es un procedimiento generador de aerosoles, que requiere la ejecución de maniobras respiratorias activas en proximidad con el personal que realiza la prueba y puede inducir tos. Además, los pacientes asintomáticos y presintomáticos son difíciles de detectar, independientemente del tamizaje realizado.40 La misma pandemia nos ha demostrado lo relevante que es evaluar a los pacientes en el ámbito respiratorio y esto incluye la espirometría.5,38 Para la reactivación completa y urgente de los centros que realizan esta prueba se debe establecer una jerarquía de control de riesgos, dando prioridad a los procesos que protegen al colectivo de trabajadores, sin descuidar la vigilancia de las medidas individuales.41
En momentos de pospandemia, todos los procedimientos de higiene y desinfección deben estar documentados en el manual de procedimientos interno. Del mismo modo, la programación de cada estudio debe considerar extender el tiempo entre pacientes, con ello se evita prolongar el tiempo de espera y la aglomeración de sujetos, reduciendo el riesgo de contagios. En la Tabla 7 se resumen las medidas acordes al consenso internacional publicado por la Sociedad Europea Respiratoria.
CONSIDERACIONES EN PEDIATRíA
Con un entrenamiento adecuado, los niños de tan solo dos años y medio pueden realizar una espirometría aceptable.1
Se sugiere realizar primero las maniobras de volumen corriente (como oscilometría de impulso) y posteriormente la espirometría forzada, ya que las inhalaciones profundas pueden cambiar el tono bronquial de los niños con asma. Los niños presentan un alto retroceso elástico, por lo que estos pacientes pueden no alcanzar una meseta, en estos casos el indicador de término adecuado de la espiración forzada es la repetibilidad de la FVC. Los profesionales que participan en la realización de pruebas de función pulmonar de niños pequeños deben estar capacitados para trabajar con esta población. En la Tabla 8 se resumen algunas recomendaciones en este tipo de pacientes.42,43
ESPIROMETRíA LENTA
La espirometría también puede realizarse de manera relajada o tranquila, dicha variante recibe el nombre de espirometría lenta. La maniobra lenta es cómoda de realizar, no requiere de un esfuerzo físico extenuante y provee información adicional a la maniobra forzada.
Las principales mediciones obtenidas a partir de la espirometría lenta son la SVC, que es el volumen espirado lentamente desde la TLC hasta volumen residual (RV), y la capacidad inspiratoria (IC), que es el volumen de aire inspirado lentamente partiendo de una espiración a volumen corriente hasta una inspiración máxima a TLC. Es recomendable que se realice antes de cualquier maniobra forzada. La maniobra consiste en los siguientes pasos (Tabla 9):
- 1. Respiraciones a volumen corriente (al menos tres estables) y posteriormente solicitar al paciente que realice alguna de las siguientes opciones:
- a) Inspiración profunda hasta TLC sin titubear y espiración relajada hasta RV (Figura 13A).
- b) Espiración relajada hasta RV y posterior inspiración profunda hasta TLC (Figura 13B).
Las maniobras son relajadas y no forzadas. Por lo regular, los niveles máximos de inspiración y espiración se alcanzan en los primeros seis segundos, algunos pacientes pueden llegar a requerir más tiempo. La maniobra no debe ser excesivamente lenta, ya que esto puede subestimar la SVC. Así como ocurre en la espirometría forzada, se deben obtener al menos tres maniobras aceptables. Se recomienda un máximo de ocho intentos. Los criterios de aceptabilidad son los mismos que para la maniobra forzada. La repetibilidad se evalúa restando los valores de las dos mejores SVC, y éstos deben de ser:
La falta de repetibilidad en este estudio se debe, en la mayoría de los casos, a una inspiración incompleta. Para la SVC se debe reportar el valor más elevado de las maniobras aceptables. Para la IC, se debe reportar el promedio de las maniobras aceptables. La SVC y la IC son de utilidad para evaluar la respuesta al broncodilatador, utilizando como criterios de respuesta significativa una mejoría en 200 mL y 12% en alguna de las dos variables.
La FVC y la SVC en sujetos sin obstrucción al flujo aéreo muestra valores similares; sin embargo, en sujetos obstruidos, el colapso de la vía aérea pequeña y el atrapamiento aéreo en la maniobra forzada condicionan que la FVC sea menor que la SVC.
Las limitaciones de la espirometría lenta son su menor reproducibilidad con respecto a la maniobra forzada, menos estandarización y menos valores de referencia disponibles; pero, por otro lado, puede ser más sensible para detectar obstrucción al flujo del aire.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Ciudad de México, México
2Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán. México
3Hospital Regional "Dr. Valentín Gómez Farías", ISSSTE. Guadalajara, Jalisco, México
4Atención Integral Respiratoria Especializada. Guadalajara, Jalisco, México
5Instituto de Desarrollo e Innovación en Fisiología Respiratoria. Ciudad de México, México.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Laura Gochicoa-Rangel. Correo electrónico: gochis@dr.comRecibido: 21-VIII-2023; aceptado: 15-IX-2023.