Palmero-Picazo, J¹; Lassard-Rosenthal, J²; Ríos-Zavala, EA³

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 88-94
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RESUMEN

Introducción: el uso de transfusiones sanguíneas conlleva aumentos en los costos hospitalarios y un mayor riesgo de complicaciones médicas y fallecimientos; por lo que es necesario el estudio de la incidencia de eventos de hemorragia mayor y de los factores que se asocien a estos desenlaces en los pacientes que se someten a una artroplastía total de cadera (ATC) primaria. Material y métodos: estudio observacional, longitudinal y prospectivo, llevado a cabo en la Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Servicio de Reemplazo Articular, en el período comprendido entre el 01 Marzo 2020 al 01 Julio 2020. Resultados: la incidencia de hemorragia mayor en pacientes sometidos a ATC primaria fue de 84.8%, al considerarse dos criterios: una disminución de hemoglobina ≥ 2 g/dl y la necesidad de transfusión ≥ 2 unidades de glóbulos rojos. Esta cifra aumentó a 87.1% al incluir también el sangrado transquirúrgico en su percentil 75, equivalente a 500 ml. La transfusión de al menos una unidad de glóbulos rojos durante la cirugía se realizó en 68% de los pacientes. El sangrado transquirúrgico alcanzó un máximo de 1,900 ml, con un percentil 75 de 500 ml. A diferencia de otros estudios, en nuestra institución, el género femenino no demostró ser un factor de riesgo significativo para la hemorragia mayor. Conclusión: es aconsejable analizar los procedimientos y las particularidades de la cirugía de ATC que puedan estar asociados con un menor riesgo de hemorragia en los pacientes mayores.

ABREVIATURAS:

• ASA = clasificación de la American Society of Anesthesiologists.
• ATC = artroplastía total de cadera.
• CHMP = Comité de Medicamentos de Uso Humano.
• EMA = European Medicines Agency.
• EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Hb = hemoglobina.
• HTOLV = Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes.
• IC95% = intervalo de confianza de 95%.
• IMC = índice de masa corporal.
• INR = índice internacional normalizado (International Normalized Ratio).
• OR = razón de momios (odds ratio).
• Pc = percentil.
• PG = paquetes globulares.
• TP = tiempo de protrombina.
• TPT = tiempo parcial de tromboplastina.

INTRODUCCIóN

Los procedimientos ortopédicos mayores, como la prótesis total de cadera primaria, conllevan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, especialmente en pacientes mayores de 65 años, quienes suelen presentar comorbilidades y una disminución en la función de órganos como el hígado, los riñones y el corazón. Esto aumenta tanto el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso como la incidencia de hemorragia mayor.¹

Conocer los factores asociados al sangrado mayor permite al equipo quirúrgico anticiparse a este evento y en lo posible modificarlo; los factores más importantes son el índice de masa corporal (IMC), la hemoglobina y hematocrito prequirúrgicos y el tiempo quirúrgico. Tener presentes los factores de riesgo de sangrado y reducir el uso de productos sanguíneos disminuye la morbilidad, mortalidad, riesgo de infección, días y costos de estancia hospitalarios.²

La hemorragia mayor (del inglés major bleeding) es descrita por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la European Medicines Agency (EMA) como un evento de sangrado que cumple con al menos uno de los criterios mostrados en la Tabla 1.³

Aunque el uso de tromboprofilaxis en la artroplastía total de cadera (ATC) está reglamentado, diversos estudios han señalado que, después de la primera dosis de tromboprofilaxis siguiendo las pautas de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), existe un aumento del riesgo de sangrado, tanto antes como después de la cirugía. Se ha observado la posibilidad de sangrado hasta 2-3 días después de la administración de fármacos antitrombóticos debido a cambios fisiológicos.^1,4 Por esta razón, algunas directrices sugieren la administración de dosis ajustadas de agentes tromboprofilácticos y anticoagulantes, considerando factores como la edad, el índice de masa corporal y la función renal o hepática.

Sin embargo, persiste una falta de evidencia respecto a su aplicación en poblaciones especiales, como los pacientes ancianos. La influencia de la edad en el riesgo de hemorragia y eventos trombóticos después de una cirugía ortopédica mayor no ha sido completamente esclarecida. Mientras algunos estudios señalan que la edad aumenta este riesgo de manera independiente, otros sostienen puntos de vista contradictorios al respecto.^1,4

En el contexto de la ATC, se estima que la pérdida de sangre puede variar de 150 a 3,000 ml, con tasas de transfusión que pueden llegar a 69%. La anemia postquirúrgica puede presentar sintomatología como hipertensión, taquicardia, dolor en el pecho, fatiga e incluso complicaciones graves como el infarto de miocardio.^5,6 Sin embargo, las transfusiones sanguíneas conllevan mayores costos hospitalarios, mayor morbilidad y mortalidad. Otras complicaciones relacionadas con la transfusión incluyen a la infección sistémica (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], hepatitis) y el aumento de infecciones locales.^5,7

Es esencial tomar medidas para reducir la pérdida de sangre durante la ATC y mantener bajas tasas de transfusión. Aunque las transfusiones son una práctica establecida para tratar la anemia antes, durante y después de la cirugía ortopédica, es importante considerar los costos hospitalarios adicionales y los riesgos para la salud del paciente. Además, se destaca la necesidad de identificar factores de riesgo específicos en nuestra área de especialización para prevenir la hemorragia en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor.^8,9

MATERIAL Y MéTODOS

Estudio observacional, longitudinal y prospectivo, que analizó una muestra de pacientes sometidos a ATC primaria, con diagnóstico de fractura de cadera subcapital, transcervical, basicervical; coxartrosis, coxartritis, displasia del desarrollo de la cadera (DDC) o necrosis avascular. Eran pacientes hospitalizados en el Servicio de Reemplazo Articular de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) entre el 1 de Marzo de 2020 al 1 de Julio de 2020. Se excluyeron pacientes con expediente clínico incompleto, así como casos sometidos a ATC de revisión o que presentaron luxación o inestabilidad aséptica de cadera.

El presente protocolo se realizó en apego a la normatividad de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su Título Quinto Capítulo Único,¹⁰ así como a los principios de la Declaración de Helsinki.¹¹ Según lo establecido por la antes mencionada ley en su Título Segundo Capítulo I Artículo 17, esta investigación se consideraría sin riesgo; por lo tanto y tal como se expresa en el Artículo 23 de la misma sección, no se requiere la obtención de un consentimiento informado.¹⁰

Se realizó un muestreo no probabilístico por casos consecutivos, obteniéndose por medio de la fórmula de Wittermore,¹² el tamaño muestral de 177 pacientes. Se identificaron a los pacientes por medio de los censos diarios y los registros hospitalarios para revisar su compatibilidad con los criterios de selección previamente mencionados. Una vez identificados los pacientes, se procedió a recopilar información relevante de sus expedientes clínicos. Este proceso de recopilación de datos se llevó a cabo en tres momentos específicos: primero, en el momento inicial de identificación; segundo, en el momento de alta del paciente; y tercero, después de que los pacientes fueran dados de alta, utilizando el archivo clínico. Es importante destacar que la recopilación de información se realizó con un alto grado de confidencialidad y fue responsabilidad del investigador y en ningún momento implicó ninguna alteración en la atención médica proporcionada a los pacientes.

Para recopilar los datos, se utilizaron hojas de registro en las cuales se documentaron diversas variables, que incluyeron: edad, grupo fenotípico, IMC, lado intervenido, antecedente de enfermedad vascular con o sin tratamiento, antecedente de sangrado previo a manejo quirúrgico en los últimos seis meses, riesgo quirúrgico, riesgo tromboembólico; comorbilidades como diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, padecimientos reumatológicos, insuficiencia hepática, delirium, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia venosa, patología de tiroides, uso de aspirina, tabaquismo, alcoholismo, cáncer activo, coagulopatías, antecedentes de anticoagulantes orales, antecedentes de eventos trombóticos personales o familiares, tiempo quirúrgico; cantidad de sangrado durante el procedimiento quirúrgico, cantidad de sangrado en las primeras 24 horas después de manejo quirúrgico (valorado en Drenovac), diagnóstico de ingreso, cantidad de paquetes globulares previo a manejo quirúrgico (24 horas antes), durante el procedimiento quirúrgico o después del evento quirúrgico (24-48 horas después); se evaluaron a los cirujanos encargados de manejo quirúrgico, presencia de datos de bajo gasto durante o después de manejo quirúrgico, tipo de prótesis (cementada, no cementada o híbrida).

Una vez extraídos, todos los datos fueron codificados y anonimizados previo a su análisis. La extracción de datos se realizó por medio de una hoja de recolección y una plataforma previamente establecida en el programa Microsoft Excel 2020.

Análisis estadístico: en este estudio, se llevó a cabo un análisis estadístico que incluyó tanto estadísticas descriptivas como inferenciales. Para el análisis descriptivo, se calcularon las frecuencias y los porcentajes para las variables cualitativas, mientras que para las variables cuantitativas se calcularon las medianas con sus respectivos percentiles o las medias con desviaciones estándar, dependiendo de la distribución de los datos. La prueba de Shapiro-Wilk se utilizó para evaluar la normalidad de la distribución de los datos. Además, se realizó un análisis comparativo entre los pacientes que, de acuerdo con la definición previamente establecida, experimentaron un evento de hemorragia mayor. También se llevó a cabo un análisis de asociación entre esta variable y las variables independientes. Los paquetes de software utilizados fueron Microsoft Excel 2020 para almacenamiento de información; Epi Info 7.2.2.6 y RealStats versión 7.3 para análisis estadístico.

RESULTADOS

Se evaluó a un total de 178 pacientes con ATC; predominó el sexo femenino (n = 111, 62%). La edad mediana fue de 67.5 años, con mediana de IMC de 28.5 kg/m². Las principales comorbilidades fueron: hipertensión arterial (n = 83, 47%), diabetes mellitus (n = 50, 28%), tabaquismo (n = 35, 20%), alcoholismo (n = 22, 15%), insuficiencia venosa (n = 22, 12%), uso de aspirina (n = 22, 12%) y sangrado previo (n = 20, 11%) (Tabla 2). Los diagnósticos principales de los pacientes sometidos a una ATC primaria fueron: coxartrosis (n = 60, 34%), fractura transcervical AO 31B2.1 (n = 44, 25%) y fractura subcapital AO 31B1.1 (n = 27, 15%). La lateralidad de la intervención estuvo balanceada tanto para el lado izquierdo como para el derecho (51 y 49%, respectivamente). La prótesis más utilizada fue la no cementada (n = 95, 54%), en tanto que la cementada correspondió a 44% (n = 77). En casi todos los pacientes, la anestesia regional fue la más empleada (n = 174, 99%) (Tabla 3). En la evaluación preoperatoria, tuvo mayor frecuencia de pacientes ASA-III (n = 94, 56%) y ASA-II (n = 67, 40%), así como Goldman-II (n = 88, 53%) y Goldman-III (n = 45, 27%, Figura 1).

Las medianas que se mostraron en los estudios de laboratorio fueron tiempo de protrombina (TP) de 11.6 seg, tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 29.4 seg, índice internacional normalizado (INR) 1.0, creatinina 0.835 mg/dl, glucosa 100 mg/dl, urea 36.545 mg/dl, hemoglobina (Hb) inicial 14.25 g/dl, Hb postquirúrgica 10.35 g/dl y Hb final 10.3 g/dl (Tabla 4).

Se observó una mediana de tiempo quirúrgico de 100 min y un sangrado transquirúrgico de 350 ml en las variables relacionadas con la cirugía de ATC. La transfusión de paquetes globulares presentó medianas por debajo de una unidad, con una transfusión transquirúrgica hasta un máximo de cuatro paquetes y una transfusión transquirúrgica hasta un máximo de dos paquetes (Tabla 5).

El desenlace primario de hemorragia mayor con dos criterios, la Hb disminuida ≥ 2 g/dl y la transfusión de ≥ 2 paquetes globulares (PG) resultó en 84.8%; al incluir el percentil 75 del sangrado transquirúrgico como tercer componente se detectó 87.1% del evento de hemorragia mayor (Tabla 6). El análisis bivariado de factores para hemorragia mayor con dos componentes se asoció al antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como factor protector, con presencia de 3.3% en el grupo con el evento primario contra 14.8% en el grupo sin hemorragia mayor (OR 0.1969, IC95% 0.0492-0.7877). Las variables cuantitativas que fueron evaluadas para la hemorragia mayor de dos componentes demostraron que el grupo con el desenlace primario tienen una edad menor (66 vs 76 años, p = 0.0042), INR menor (1.04 vs 1.09, p = 0.0012), TP menor (11.5 vs 12 seg, p = 0.0190) y glucemia menor (100 vs 115 mg/dl, p = 0.0746). La Hb postquirúrgica y la Hb final son menores en el grupo con hemorragia mayor de dos componentes y el sangrado transquirúrgico es mayor, con diferencia y correlación significativas (Tabla 7). La hemorragia mayor con tres componentes evaluada con los factores cualitativos también mostró una asociación con el antecedente de EPOC como factor protector, con presencia de 3.2% en el grupo con el evento primario contra 17.4% en el grupo sin hemorragia mayor (OR 0.1583, IC95% 0.0315-0.8841), con una correlación significativa (p = 0.0036). Las variables cuantitativas evaluadas para la hemorragia mayor de tres componentes demostraron que el grupo con el desenlace primario tienen una edad menor (66 vs 78 años, p = 0.0009), INR menor (1.04 vs 1.10, p = 0.0002), TP menor (11.5 vs 12.1 seg, p = 0.0047), creatinina menor (0.8 vs 0.91, p = 0.0479), glucosa menor (98 vs 117 mg/dl, p = 0.0004) y urea menor (36.1 vs 43 mg/dl, p = 0.0758), con correlaciones significativas en la edad, glucosa y urea (p = 0.0015, p = 0.0004 y p = 0.0171, respectivamente). La Hb postquirúrgica es menor en el grupo con hemorragia mayor de tres componentes, mientras que el tiempo quirúrgico (100 vs 90 min, p = 0.0233) y el sangrado transquirúrgico son mayores, con diferencias y correlaciones significativas (Tabla 8).

DISCUSIóN

En este estudio, se consideraron principalmente los criterios de hemorragia mayor establecidos por la EMA y el CHMP,³ que se basan en variables cuantitativas con cortes objetivos, como los cambios en los niveles de hemoglobina (Hb) y la cantidad de paquetes globulares (PG) transfundidos. Es importante destacar que el estudio no evaluó la mortalidad de los pacientes, por lo que el criterio de sangrado fatal no fue considerado como parte de la definición de hemorragia mayor en este contexto. Además, dado que la ATC era la intervención quirúrgica base en el estudio, se excluyó automáticamente el criterio de "hemorragia clínicamente evidente que requiere intervención quirúrgica" utilizado internacionalmente.³

El desenlace primario de hemorragia mayor se dividió en tres componentes: disminución de Hb ≥ 2 g/dl, transfusión de ≥ 2 PG y sangrado transquirúrgico en el percentil 75 (equivalente a 500 ml). La combinación de estos tres componentes resultó en una tasa de 87.1% de hemorragia mayor en el estudio. Se descartó la consideración del sangrado en órganos críticos, como intracraneal, retroperitoneal o pericárdico, debido a la falta de datos suficientes o distintivos para utilizarlo como criterio de hemorragia mayor.

En cuanto a la transfusión de sangre, se observó que aproximadamente 68% de los pacientes sometidos a ATC primaria recibieron al menos un paquete globular transquirúrgico, lo que se acerca a las tasas máximas observadas en reportes internacionales.^5,6 Sin embargo, los niveles de sangrado en esta serie se mantuvieron relativamente bajos en comparación con otros estudios, con un límite máximo de 1,900 ml de sangrado transquirúrgico.^5,6 A pesar de que la cirugía ortopédica mayor es más común en adultos mayores de 65 años, en este estudio se observó que los pacientes que experimentaron hemorragia mayor eran, en promedio, más jóvenes que aquellos sin este desenlace. La correlación entre hemorragia mayor y tres componentes (Hb, PG y sangrado percentil 75) demostró una mayor necesidad de transfusiones en los pacientes con hemorragia mayor.

Aunque se ha reportado que factores como la edad, el peso y la hemoglobina preoperatoria son riesgos para la transfusión de sangre, en este estudio no se encontró una relación directa entre estas variables y la hemorragia mayor. En su lugar, se observó una tendencia hacia una menor edad y una mayor cantidad de transfusiones en los pacientes con hemorragia mayor. En cuanto al sexo, a diferencia de estudios anteriores, no se encontró que el sexo femenino fuera un factor de riesgo significativo para la hemorragia mayor en pacientes sometidos a ATC primaria en este hospital. La presencia de EPOC se comportó de manera inesperada como un factor de protección, con una mayor proporción de pacientes sin hemorragia mayor que tenían EPOC. Esto podría estar relacionado con la mayor edad de los pacientes con EPOC en el grupo sin hemorragia mayor.

CONCLUSIóN

En pacientes sometidos a cirugía de reemplazo articular de cadera primaria, se observó una alta prevalencia de hemorragia mayor, alcanzando 84.8% cuando se consideraron los criterios de hemoglobina disminuida ≥ 2 g/dl y transfusión de ≥ 2 paquetes globulares. Al agregar el sangrado transquirúrgico en el percentil 75 (equivalente a 500 ml) como criterio, la tasa de hemorragia mayor aumentó a 87.1%. A pesar de tasas de transfusión similares a informes internacionales, la cantidad de sangrado reportada en estas cirugías fue relativamente baja, con un límite máximo de 1,900 ml.

Aunque se esperaba que la edad fuera un factor de riesgo para la hemorragia mayor, se encontró que los pacientes con hemorragia mayor eran en promedio más jóvenes que aquellos sin este desenlace, lo que sugiere la importancia de investigar las prácticas clínicas que contribuyen a un menor sangrado en pacientes de mayor edad. Es relevante mencionar que el sexo femenino no se identificó como un factor de riesgo significativo para la hemorragia mayor en este contexto. Se recomienda evaluar y comprender las diferencias en las técnicas quirúrgicas, modelos de prótesis y factores médicos que podrían influir en la ocurrencia de hemorragia mayor en la artroplastía total de cadera primaria para mejorar la atención y reducir los costos hospitalarios.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Quintero JI, Cardenas LL, Navas M, Bautista MP, Bonilla GA, Llinas AM. Primary joint arthroplasty surgery: is the risk of major bleeding higher in elderly patients? a retrospective cohort study. J Arthroplasty. 2016; 31(10): 2264-8.

2. Torres-Gómez A, Mallen-Trejo A. Factores asociados a un sangrado mayor en reemplazo total de cadera. Acta Ortop Mex. 2015; 29(5): 245-50.

3. Guideline on clinical investigation of medicinal products for the treatment of venous thromboembolic disease. EMA/CHMP/41230/2015. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), editor. London: European Medicines Agency; 2016.

4. Oberweis BS, Nukala S, Rosenberg A, Guo Y, Stuchin S, Radford MJ et al. Thrombotic and bleeding complications after orthopedic surgery. Am Heart J. 2013; 165(3): 427-33.e1.

5. Hochreiter J, Hejkrlik W, Emmanuel K, Hitzl W, Ortmaier R. Blood loss and transfusion rate in short stem hip arthroplasty. A comparative study. Int Orthop. 2017; 41(7): 1347-53.

6. Carling MS, Jeppsson A, Eriksson BI, Brisby H. Transfusions and blood loss in total hip and knee arthroplasty: a prospective observational study. J Orthop Surg Res. 2015; 10: 48.

7. Mitchell MD, Betesh JS, Ahn J, Hume EL, Mehta S, Umscheid CA. Transfusion thresholds for major orthopedic surgery: a systematic review and metaanalysis. J Arthroplasty. 2017; 32(12): 3815-21.

8. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr., FitzGerald G, Decousus H, Pini M, Chong BH, et al. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011; 140(3): 706-14.

9. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011; 139(1): 69-79.

10. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Presidencia de la República, editor. México, DF: Diario Oficial de la Federación; 2014.

11. Declaración de Helsinki de la AMM - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, adoptada por la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013. World Medical Association, editor. Francia: Asociación Médica Mundial - WMA; 2015.

12. Velasco-Rodríguez VM, Martínez-Ordaz VA, Roiz-Hernández J, Huazano-García F, Nieves- Rentería A. Muestreo y tamaño de la muestra: una guía práctica para personal de salud que realiza investigación. Velasco-Rodríguez VM, editor. Buenos Aires: e-libro.net; 2003.

AFILIACIONES

¹ Médico residente de segundo año de Especialidad en Traumatología y Ortopedia, Hospital de Traumatología y Ortopedia "Lomas Verdes", Naucalpan de Juárez, Estado de México.

² Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Ángeles Lomas, Huixquilucan de Degollado, Estado de México.

³ Servicio de Alta Especialidad en Reemplazo Articular de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia "Lomas Verdes", Naucalpan de Juárez, Estado de México.

NIVEL DE EVIDENCIA

II.

CORRESPONDENCIA

Dr. Jareth Lassard-Rosenthal. E-mail: jarethl@gmail.com

Recibido: 26-10-2023. Aceptado: 10-01-2024.