2024, Número 1
Evaluación de la biopsia percutánea guiada por fluoroscopia como auxiliar en el diagnóstico del síndrome de destrucción vertebral postpandemia COVID-19 en un centro médico de tercer nivel de referencia
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10.35366/114908
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 25
Paginas: 19-25
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RESUMEN
Introducción: muchas afecciones del sistema musculoesquelético se manifiestan como alteraciones focales, el cuerpo vertebral es un sitio común de lesiones. El síndrome de destrucción vertebral se define como el conjunto de patologías que afectan la integridad estructural y modifican la arquitectura normal de la vértebra, produciendo inestabilidad raquídea y déficit neurológico. Es una patología con etiología múltiple caracterizada por alteraciones de la estructura y ultraestructura en el hueso de la columna vertebral; que se acompaña de dolor e incapacidad funcional por alteraciones mecánicas y neurológicas. Sus causas pueden ser infecciosas: bacterias, micobacterias, hongos y parásitos; tumores primarios: benignos y malignos; metástasis tumorales y enfermedades metabólicas: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, entre otras. El diagnóstico de este síndrome está en relación con datos clínicos, estudios de laboratorio y gabinete. La resonancia magnética, tomografía axial computarizada, la fluoroscopia y la gammagrafía, suministran medios para ello. Otro elemento vital es la biopsia del cuerpo vertebral; ya que el diagnóstico preciso es esencial para definir el tratamiento oportuno y adecuado. La columna vertebral es el tercer sitio más común para la presentación de la osteomielitis. La etiología es por cualquier padecimiento que provoque bacteriemia; la fuente más común son las infecciones de vías urinarias. Bacteriológicamente, a principios del siglo XX se reportaba casi exclusivamente el estafilococo dorado como agente patógeno, actualmente, se han aislado otro tipo de microorganismos como los Gram negativos, Escherichia coli, Pseudomonas y Proteus. Las neoplasias pueden originarse de las lesiones locales que se desarrollan dentro o adyacentes a la columna vertebral o de neoplasias distantes. La incidencia de neoplasias primarias de columna es de 2.5 a 8.5 por cada 100,000 personas al año. Los tumores metastásicos son por mucho los más comunes; entre 5 a 30% de todos los pacientes con cáncer han tenido metástasis a la columna, predominando aquéllos derivados de mama, pulmón, próstata o enfermedad linforreticular. Las lesiones óseas sólo se pueden observar hasta que existe de 30 a 50% de destrucción trabecular. El diagnóstico definitivo de estas patologías sólo es posible por biopsia. La biopsia abierta maximiza y asegura la obtención de tejido; sin embargo, la biopsia transpedicular percutánea guiada por imagenología ha mostrado ser muy segura y puede ser realizada a todos los niveles de la columna. Así, las biopsias se dividen en dos tipos: abierta y cerrada, percutánea o por punción. Un gran número de biopsias aún son abiertas, ya que se sigue considerando el procedimiento de elección. La biopsia percutánea según la instrumentación utilizada y el tipo de muestra obtenida, se divide en punción-aspiración con aguja fina (BAAF) y en cilindro de tejido. Objetivo: valorar la utilidad de la biopsia transpedicular percutánea guiada por fluoroscopia en conjunto con la sistematización de estudios como pruebas diagnósticas de la etiología de la destrucción vertebral postpandemia COVID-19. Material y métodos: estudio de serie de casos prospectivo transversal con tipo de muestreo no probabilístico de casos consecutivos de un universo de sujetos con diagnóstico de síndrome de destrucción vertebral en el periodo comprendido del 1° de noviembre de 2021 al 15 de julio de 2022 cuya muestra fue de 20 pacientes. Resultados: predominó el sexo masculino con 55%. La columna lumbar fue la más afectada en 80%; 10% de las biopsias se reportó como tejido normal, 20% con cambios degenerativos, 15% con cambios inflamatorios, 15% con lesión tumoral primaria, 5% con osteomielitis crónica, 10% con tuberculosis, 15% con metástasis tumoral, y en 10% tejido óseo desvitalizado necrótico. En dos casos se realizó correlación clínica entre biopsia y sistematización de estudios para obtener el diagnóstico. Conclusiones: la biopsia transpedicular percutánea guiada por fluoroscopia es una técnica sencilla, útil, fiable, de bajo costo y eficaz; en el estudio de las lesiones destructivas de la columna vertebral.INTRODUCCIóN
El síndrome de destrucción vertebral se define como el conjunto de patologías que afectan la integridad estructural y modifican la arquitectura normal de la vértebra produciendo inestabilidad raquídea y déficit neurológico.1 La etiología de la destrucción vertebral incluye tumores primarios, metástasis, procesos infecciosos en general, tuberculosis vertebral, enfermedades metabólicas (osteoporosis, etcétera). El diagnóstico correcto es esencial para definir el tratamiento adecuado. La biopsia o estudio histopatológico constituye un elemento vital para el diagnóstico definitivo.2,3 Por tal motivo, la biopsia del cuerpo vertebral continúa siendo importante para el adecuado tratamiento de la patología espinal.3-5 Sin embargo, hacer una biopsia del cuerpo vertebral requiere una cirugía invasora con el riesgo de daño potencial, vascular y neurológico, por tal motivo, la biopsia transpedicular percutánea en lesiones del cuerpo vertebral es eficaz y segura, por lo que es una alternativa atractiva respecto a la convencional, ya que evita extravasación de hematomas, infección o tumor dentro del conducto raquídeo o forámenes.
El uso de la vía transpedicular para la biopsia no es una idea nueva3,6-13 y se reportan resultados de seguridad diagnóstica entre 80 a 100% con complicaciones menores en menos de 5%.3,14-19 La principal función de la biopsia con aguja es confirmar la enfermedad metastásica, la recurrencia de una lesión conocida por imagenología o la histología infecciosa o sarcomatosa de una presentación clínica o radiológica por lo demás clásica del osteosarcoma.20-22 Por lo anterior se decidió evaluar la utilidad de la biopsia transpedicular percutánea en el diagnóstico definitivo en los pacientes con destrucción vertebral ingresados bajo protocolo desde el 1° de noviembre de 2021 al 15 de julio de 2022.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo de intervención deliberada, en un universo de 20 pacientes con diagnóstico de destrucción vertebral a quienes se les realizó biopsia transpedicular percutánea en el periodo desde el 1° de noviembre de 2021 al 15 de julio de 2022. Los criterios de inclusión fueron pacientes de uno y otro sexo, mayores de 20 años, con evidencia clínica y por imagenología de destrucción vertebral y a quienes se les realizó biopsia percutánea como opción diagnóstica previa a tratamiento definitivo, habiendo aceptado el procedimiento y firmado el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron pacientes con enfermedad concomitante tipo tumoral que sugería el diagnóstico, destrucción vertebral del segmento cervical, tuberculosis pulmonar diagnosticada y tratada o infección sistémica previa a la declaración de la evidencia de destrucción vertebral, imposibilidad para realizar biopsia percutánea, o cirugía previa en el segmento enfermo. Las variables independientes analizadas fueron edad, sexo, segmento afectado, estado neurológico, tipo de déficit neurológico, resultado de la biopsia, diagnóstico específico y tipo de tumor. Y la variable dependiente fue el diagnóstico específico de la lesión en la vértebra destruida. Se recolectó la información bajo revisión del expediente médico, dando seguimiento en una base de datos controlada. Se procesó la información bajo el programa estadístico a través de una base de datos que incluye las variables. Se analizó la información según las características de las variables en cuadros y gráficas de salida, en frecuencia, porcentaje y medidas de tendencia central; se procesaron las variables conforme a la Tabla 1.
RESULTADOS
En relación con la edad del grupo de estudio, el rango de edad más frecuente fue de 50 a 64 años, con 10 pacientes, y en segundo orden el grupo de 35 a 49 años. En el grupo en estudio predominó el sexo masculino en un porcentaje de 55% (n = 11). En relación con el segmento de columna afectado por destrucción vertebral, se observó mayor frecuencia en la columna lumbar en 80% (n = 16) y en segundo orden la columna torácica, con cuatro pacientes; en la columna cervical el procedimiento no puede ser realizado. Se valoró la frecuencia de destrucción vertebral en el nivel del segmento torácico. El nivel más afectado fue T9-T12 con dos pacientes, le siguió el nivel T1-T4 con un paciente y el nivel T5-T8 con uno. En la columna lumbar el nivel más afectado fue el nivel L3 con 40% (n = 8) y en orden de frecuencia el nivel L5 en 15% (n = 3), el nivel L1 y L2 en 10% (n = 2) en cada uno; se reporta un paciente en L4 (Figura 1).
Se valoró el déficit neurológico en los pacientes en estudio y se reportó en 70% (n = 14); 30% no presentó déficit neurológico (n = 6). Según la escala de ASIA, 55% (n = 11) del déficit neurológico se reportó en nivel D, 10% en nivel C (n = 2), uno en nivel A (Figura 2). En relación con los resultados de la biopsia percutánea transpedicular, en 90% (n = 18) de los pacientes fue anormal y en dos pacientes se encontró tejido normal; no se reportó biopsia con tejido insuficiente. El diagnóstico histopatológico indicó dos pacientes con tejido sano, cuatro (20%) con cambios degenerativos, tres (15%) con cambios inflamatorios, tres (15%) presentaron lesiones tumorales primarias malignas, uno (5%) con espondilodiscitis, dos (10%) con datos histopatológicos de tuberculosis, tres (15%) con metástasis tumoral, dos (10%) con tejido óseo desvitalizado necrótico. En 35% de los pacientes estudiados se indicó diagnóstico histopatológico específico. Respecto al diagnóstico de lesiones tumorales primarias se reportó un caso de mieloma múltiple, dos de plasmocitoma y uno de linfoma de Hodgkin (Figura 3).
DISCUSIóN
La biopsia transpedicular percutánea del cuerpo vertebral ofrece un método mínimo invasivo para obtener muestras de tejido para diagnóstico patológico. Ashizawa3 reporta que Siffert y Arkin fueron los primeros en introducir la fluoroscopia para biopsias con trefina en 1949. Se ha demostrado que a través de un canal unilateral pedicular se accede a más de 50% del cuerpo vertebral lesionado. Adapon, según Ashizawa, fue el primero en usar la tomografía para el control de biopsias de la columna vertebral. Para nuestra serie usamos un intensificador de imágenes en brazo en C convencional, el cual sirve de guía a un trócar delgado en el espacio medular de los pedículos hacia dentro del cuerpo vertebral involucrado transpedicular, el cual fue recomendado en un informe por Renfrew. En nuestra serie se evaluaron 20 pacientes con diagnóstico de destrucción vertebral, con una edad promedio de 50 a 64 años, lo cual concuerda con los informes de Stringham, con un promedio de edad de 55.9, y de Ashizawa, con 61 años.3,14 En la serie de Christodoulou se reportan 238 pacientes, con un porcentaje del sexo femenino de 40%. En nuestra serie, 45% de los pacientes fueron del sexo femenino. Se informan cuatro lesiones torácicas y 16 lumbares, lo que coincide con la serie de Langer, quien señala mayor frecuencia en la columna lumbar (45 lumbares de 71 pacientes).23 El nivel más afectado de la columna lumbar en nuestra serie fue el nivel L3 en 40%, Ashizawa3 indica en su serie de 28 pacientes el nivel L2-L3 como el más común en la columna lumbar. De los 20 pacientes de nuestra serie, 70% presentó déficit neurológico; la literatura clásica reporta alta incidencia de cambios neurológicos en pacientes con destrucción vertebral.24,25 Se evaluó la escala de ASIA en los pacientes en estudio: 55% de los pacientes se reportaron en la escala D, dos (10%) con tejido óseo normal, dato similar a la serie de Ashizawa,3 quien indica también dos con tejido óseo normal de 28 pacientes biopsiados; Kornblum19 informa en 103 pacientes, 18% con tejido normal. En nuestra serie, el porcentaje de tejido normal fue más bajo, pero en número menor de pacientes. En nuestra serie se encontró 15% de infección, tuberculosis en 10% (n = 2) y 5% (n = 1) de osteomielitis. En esta misma serie se reportan 34 casos de lesiones malignas, en un porcentaje de 47%; Ashizawa3 indica una incidencia de tumores en su serie de 42%; Christodoulou,16 45%; Kornblum,19 22% de lesiones tumorales de 103 pacientes biopsiados. En nuestra serie encontramos 20% de lesiones tumorales.
En la serie de Veillard se reporta tumor primario en 83% y tumor hematológico maligno en 58%, datos de incidencia mucho más alta que en nuestra serie. En cuanto a tumores primarios, se reporta en nuestra serie el mieloma múltiple como el más común (dos pacientes) y el plasmocitoma (un paciente). En comparación con nuestra serie en que se reporta 90% (n = 18) con tejido óseo anormal, pero con sólo 35% de diagnóstico específico y 20% que sugiere diagnóstico de osteoporosis, dejando el resto a tejido normal, cambios degenerativos y cambios inflamatorios. Esto nos sugiere que la biopsia sola como elemento de diagnóstico en nuestro hospital es útil sólo en 55% de los casos, lo cual es muy contrastante con la literatura mundial. La explicación para este porcentaje tan bajo puede deberse a la falta de experiencia en el diagnóstico por patología, o bien, a la necesidad implícita en el proceso para determinar la enfermedad de la elaboración de una guía diagnóstica que oriente más hacia el padecimiento etiológico de la destrucción vertebral. En nuestra serie se refleja el tratamiento a los pacientes con destrucción vertebral: 55% se maneja con tratamiento conservador, 10% con radio y quimioterapia, 5% con vertebroplastía, 20% con liberación anterior y diferentes métodos de fijación e injerto anterior, 10% con fijación posterior y acortamiento. Es remarcable que no existen complicaciones transquirúrgicas ni postquirúrgicas en nuestra serie.
Como se ha demostrado en varios estudios previos, la relación costo-efectividad de la biopsia percutánea guiada por imágenes, comparada con la de la biopsia abierta, es tres a siete veces superior. Otras ventajas adicionales de la biopsia percutánea incluyen la posibilidad de tomar muestras de distintos cuadrantes de la lesión, una menor tasa de complicaciones, permite una mejor planificación del manejo clínico, la capacidad de comenzar rápidamente con terapia adyuvante preoperatoria y así disminuir la masa tumoral en la cirugía. Con un diagnóstico patológico definitivo, se puede comenzar una terapia neoadyuvante (quimioterapia o radioterapia) el día siguiente a la biopsia percutánea. En cambio, después de una biopsia quirúrgica existe un retraso de días a semanas, necesarias para que la herida cicatrice y se prevengan las infecciones y el sangrado en el sitio operatorio.
CONCLUSIóN
El promedio de edad y sexo fue similar en relación con los reportes de la literatura. El segmento afectado fue similar en frecuencia y porcentaje a las series. Se informa una incidencia de déficit neurológico en la serie y la mayoría se clasificó en la escala C de ASIA; 90% de las biopsias indicaron anormalidades y la frecuencia de infecciones fue similar a la de otras series. La incidencia de tumores fue más baja en relación con las series de casos estudiados; el diagnóstico específico fue más bajo que las series relacionadas. En conclusión, la técnica de biopsia ósea percutánea guiada por imágenes, sean de lesiones primarias o secundarias, permite un alto grado de precisión en el diagnóstico de una manera efectiva, rápida, segura y económica. Esto determinará a su vez una disminución en el número de lesiones que van a biopsia quirúrgica. Un adecuado estudio del tipo de composición interna de la lesión puede ser determinante en la planificación del procedimiento, si bien la ventaja de la biopsia percutánea guiada por fluoroscopia a diferencia de la guía por TAC, tiene la ventaja de poderse realizar un tratamiento definitivo como vertebroplastía o cifoplastía al mismo tiempo de realizarla.
AGRADECIMIENTOS
A los profesores y maestros del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, por su apoyo durante la elaboración de este trabajo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico adscrito de Ortopedia en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec. México.
2 ORCID: 0009-0003-3843-7662
3 Médico adscrito de Cirugía de Columna del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec. México.
4 ORCID: 0000-0003-1745-0334
5 ORCID: 0009-0002-2547-3851
6 ORCID: 0009-0008-6509-5836
Conflicto de intereses: los autores no tienen conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Marcos Felipe Contreras Zúñiga. E-mail: drmarcoscontreraszu@gmail.comRecibido: 14 de Diciembre de 2023.Aceptado: 10 de Enero de 2024