2024, Número 1
Osteonecrosis espontánea de rodilla: revisión de la literatura
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10.35366/114217
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 54
Paginas: 53-61
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RESUMEN
La osteonecrosis espontánea de rodilla es una enfermedad degenerativa que puede provocar colapso subcondral y osteoartritis terminal. Es la forma más común de la osteonecrosis de rodilla y afecta principalmente al cóndilo femoral medial en mujeres mayores de 65 años. A pesar de su prevalencia, su etiología exacta sigue siendo desconocida. Hallazgos recientes sugieren que las fracturas por insuficiencia subcondral en hueso osteopénico podrían ser una posible causa. El diagnóstico es desafiante debido a su presentación inespecífica y la falta de protocolos estandarizados. Las opciones de tratamiento varían, incluyendo medidas conservadoras y el tratamiento quirúrgico, el cual se encuentra enfocado en técnicas de preservación articular en estadios tempranos y en el reemplazo articular en etapas tardías. Se llevó a cabo una revisión de la literatura publicada sobre la osteonecrosis espontánea de rodilla en la base de datos PubMed y Google Scholar, utilizando las palabras clave: "spontaneous osteonecrosis of the knee" recolectando las publicaciones para su posterior análisis. El objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionar una visión general del estado actual de los conocimientos sobre la osteonecrosis espontánea de rodilla, incluida su epidemiología, etiología, estudios de imagen, diagnóstico y opciones de tratamiento.INTRODUCCIóN
La osteonecrosis es una condición degenerativa del tejido óseo en el cual su componente celular muere de manera secundaria a una interrupción del flujo sanguíneo, llevando a una destrucción articular progresiva. Las articulaciones más afectadas son cadera, rodilla, hombro y tobillo.1
La osteonecrosis de rodilla fue descrita por primera vez en 1968 por Ahlbäck.2 Actualmente se clasifica en tres trastornos distintos: osteonecrosis primaria o espontánea, de aparición insidiosa y ausencia de causa identificable; osteonecrosis secundaria que se asocia a condiciones predisponentes como el uso de esteroides, obesidad, así como a otras enfermedades (anemia de células falciformes, lupus eritematoso sistémico, etcétera); y osteonecrosis postartroscópica, que surge como resultado de daño condral durante la artroscopia de rodilla.3-6
La osteonecrosis espontánea de la rodilla (OER) es la más común de estas tres entidades. Afecta más a menudo a mujeres mayores de 65 años e involucra principalmente al cóndilo femoral medial en 94% de los casos.7 A pesar de su prevalencia, su etiología sigue sin estar clara y, dada su aparición inespecífica e insidiosa, tanto el diagnóstico como el tratamiento pueden resultar un reto.8
El objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionar una visión general del estado actual de los conocimientos sobre la osteonecrosis espontánea de rodilla, incluida su epidemiología, etiología, diagnóstico y opciones de tratamiento.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó una revisión exhaustiva de la bibliografía publicada sobre la osteonecrosis espontánea de rodilla en la base de datos PubMed y Google Scholar. En la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave "spontaneous osteonecrosis of the knee". Se incluyeron artículos publicados en español e inglés entre los años 1968 a 2023 que describieran la etiología, la clasificación, los estudios de imagen, el tratamiento quirúrgico y conservador de la osteonecrosis espontánea de rodilla en humanos. Se excluyeron los artículos duplicados, artículos que se centran en osteonecrosis en otras regiones anatómicas o en modelos animales, lo que llevó a la inclusión de un total de 56 publicaciones en esta revisión.
EPIDEMIOLOGíA
La osteonecrosis espontánea de rodilla (OER) es el tipo más frecuente de osteonecrosis de rodilla. Su prevalencia real puede ser superior a la notificada, ya que algunos pacientes con artrosis terminal pueden haber sufrido una OER que haya pasado desapercibida.9
Su incidencia es de 3.4% en personas mayores de 50 años y aumenta hasta 9.4% a los 60 años.10,11 Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres y, aunque el cóndilo femoral medial se ve involucrado en hasta 94% de los pacientes, también se ha descrito la afectación del cóndilo femoral lateral, la meseta tibial y la rótula.11-13 La afectación predominante del cóndilo femoral medial puede deberse a diferencias locales en la irrigación sanguínea de la zona entre el cóndilo medial y el lateral.14
ETIOPATOGENIA
Anteriormente, se proponía la teoría del deterioro vascular como la causa de la osteonecrosis espontánea de rodilla.15 Sin embargo, hallazgos patológicos recientes sugieren que puede deberse a fracturas por insuficiencia subcondral en el hueso osteopénico, que se asocian a un edema posterior que provoca isquemia focal y, finalmente, necrosis.16,17
En 2019, Hussain y colaboradores realizaron una revisión sistemática con el objetivo de examinar las posibles causas de la osteonecrosis espontánea de rodilla para comprender mejor sus mecanismos subyacentes. Los autores hallaron una asociación significativa entre las roturas de menisco y la osteonecrosis espontánea de rodilla. Según los estudios incluidos en su revisión, los desgarros de menisco estaban presentes entre 50 y 100% de los pacientes con OER, y la gravedad de los desgarros se correlacionaba con el estadio y el volumen de las lesiones osteonecróticas.18
Los investigadores propusieron la hipótesis de que la rotura de la raíz posterior del menisco medial podría provocar un aumento de las presiones de contacto entre la tibia y el fémur, lo que daría lugar a una biomecánica anormal de la articulación de la rodilla. Esta biomecánica alterada de la rodilla, a su vez, podría contribuir al desarrollo de las fracturas por insuficiencia subcondral observadas en la OER.19
EVALUACIóN CLíNICA
La osteonecrosis espontánea de rodilla se caracteriza por la aparición súbita de dolor intenso y unilateral en la rodilla, a menudo localizado en la cara medial de la articulación, y no se asocia a ningún antecedente de traumatismo. El dolor en reposo y por la noche, así como a la carga, es frecuente y puede ser debilitante. La exploración física suele revelar sensibilidad localizada a la palpación en la zona afectada, sinovitis leve, estabilidad ligamentaria y una limitación mínima de los rangos de movimiento debido al dolor.20
Puede distinguirse de la osteonecrosis secundaria de rodilla por su aparición insidiosa y la ausencia de una etiología identificable. Las lesiones del cóndilo femoral medial son las más frecuentes y pueden causar un dolor similar al de una rotura del menisco medial, por lo tanto, los signos meniscales pueden encontrase presentes. La sensibilidad localizada a la palpación en el cóndilo femoral medial es el hallazgo más frecuente en la exploración física.21
ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFíAS SIMPLES
Durante la evaluación inicial, se recomienda realizar radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas. Sin embargo, en las primeras fases de la enfermedad, estas radiografías suelen mostrar resultados negativos, también se puede observar radiolucidez del hueso subcondral rodeada de esclerosis o aplanamiento de los cóndilos afectados. En fases más avanzadas, puede producirse colapso del hueso subcondral (Figura 1).22
RESONANCIA MAGNéTICA
La resonancia magnética es el estándar de oro, siendo valiosa en las primeras fases de la enfermedad, ya que tiene una alta sensibilidad para detectar el edema óseo. Los hallazgos iniciales de la resonancia magnética suelen mostrar un edema de médula ósea localizado en el cóndilo femoral medial, junto con una semiluna subcondral o una zona lineal de baja intensidad de señal en las secuencias ponderadas en T1 y T2. Esta región se localiza en la parte central del cóndilo femoral que soporta el peso, mientras que el cartílago articular, situado por encima, permanece intacto. A medida que la enfermedad progresa a la fase de colapso óseo subcondral, la resonancia magnética revela depresiones focales en el contorno de la epífisis y una línea de fractura infiltrada por líquido subcondral. Además, con frecuencia se observan desgarros meniscales concomitantes (Figura 2).23-25
CLASIFICACIóN
La osteonecrosis de rodilla puede estadificarse para evaluar su gravedad y orientar el tratamiento. En 1979, Koshino desarrolló una clasificación para la osteonecrosis espontánea de la rodilla que actualmente se utiliza para todos los tipos. Consta de cuatro estadios (Tabla 1). El estadio I es el de un paciente con síntomas en la rodilla, pero radiografías normales. El estadio II consiste en un aplanamiento de los cóndilos y radiografías subcondrales sin colapso. En el estadio III hay colapso subcondral, mientras que el estadio IV consiste en más cambios degenerativos asociados a la osteoartrosis.26,27
Otra clasificación utilizada es el sistema de estadificación modificado de Ficat y Arlet adaptado para la rodilla a partir de la versión original que describe la osteonecrosis de la cabeza femoral (Figura 3). Este sistema se basa en los hallazgos radiológicos. En la etapa I, los pacientes presentan hallazgos radiográficos normales. En la etapa II, se observan lesiones quísticas u osteoescleróticas con un contorno normal de la parte distal del fémur, mientras que en la etapa III se detecta un signo de media luna o colapso óseo subcondral. La etapa IV se caracteriza por cambios osteoartríticos.28,29
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad depende de la sintomatología, el estadio en el que se encuentre el paciente y el tamaño de la lesión, abarca diversas opciones terapéuticas. Pueden emplearse tratamientos conservadores en estadios tempranos e intervenciones quirúrgicas encaminadas a preservar la articulación, así como técnicas de reemplazo articular en estadios avanzados (Figura 4).
TRATAMIENTO CONSERVADOR (ESTADIO I)
El tratamiento de la osteonecrosis espontánea de la rodilla se basa en la extensión y gravedad de la enfermedad. En las etapas iniciales de la enfermedad, se considera el tratamiento no quirúrgico como una opción, especialmente cuando la lesión es de tamaño reducido (menos de 3.5 cm2).30 Este enfoque terapéutico no quirúrgico incluye el uso de plantillas con cuña lateral, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgesia multimodal, carga de peso protegida y bifosfonatos.31 Un estudio realizado por Yates y colaboradores demostró que todos los pacientes con osteonecrosis de rodilla en estadio I tratados de forma no quirúrgica experimentaron una resolución completa de los síntomas.32 En 2021, Hernigou y asociados llevaron a cabo una revisión exhaustiva de la literatura para analizar el papel de la infiltración de concentrado de aspirado de médula ósea subcondral autóloga fresca o andamios cargados con aspirado de médula ósea que contienen células madre mesenquimales en rodillas con osteoartritis. Su análisis demostró que este enfoque tiene el potencial de mejorar los niveles de dolor, prolongar la vida útil de la articulación y retrasar la necesidad de una artroplastia.33 Además, sugirió que la navegación por computadora se puede utilizar de manera segura durante el procedimiento de infiltración de células madre para la osteonecrosis de rodilla, lo que permite una mayor precisión con una menor exposición a la radiación.34
TRATAMIENTO QUIRúRGICO TEMPRANO PREVIO AL COLAPSO SUBCONDRAL (ESTADIO II)
En la etapa inicial de la enfermedad, los procedimientos quirúrgicos dependen del grado de afectación de los cóndilos y del tamaño de los mismos. Antes de que ocurra el colapso subcondral, es posible emplear técnicas quirúrgicas de preservación articular con el objetivo de retrasar la necesidad de una artroplastia total de rodilla, en especial en pacientes jóvenes con lesiones > 3.5 cm. Estas técnicas incluyen artroscopia diagnóstica y terapéutica, descompresión central y trasplante osteocondral.
La artroscopia de la rodilla puede ser un procedimiento inicial mínimamente invasivo que ayuda al cirujano a evaluar la lesión, clasificar el defecto condral y visualizar problemas concomitantes (extrusión meniscal, desgarros, etcétera). Las lesiones meniscales pueden abordarse durante la misma intervención. Además, se pueden realizar procedimientos adicionales, como desbridamiento, microfracturas y descompresión central, junto con la artroscopia. Este paso también ayuda al cirujano a determinar el pronóstico y a planificar el tratamiento futuro, si hay evidencia de defectos de cartílago de espesor completo en múltiples áreas o evidencia de múltiples cambios degenerativos.35
En un estudio realizado en 16 pacientes, Forst y colaboradores demostraron alivio del dolor y mejoría en los resultados clínicos después de la descompresión central en pacientes con osteonecrosis espontánea refractaria de la rodilla.36 La descompresión central implica la perforación percutánea del cóndilo afectado y ayuda a reducir la presión medular aumentada, mejorando así el canal vascular y deteniendo la progresión de la enfermedad. La microfractura artroscópica implica la perforación intraarticular a través del defecto del cartílago hasta la médula ósea, lo que permite la introducción de fluido medular y sangre para fomentar la cicatrización y potencialmente mejorar los resultados del dolor.
Vidal trató a 11 pacientes con osteonecrosis de cóndilo femoral medial mediante perforaciones y rasurado intraarticular artroscópico más osteotomía fijada con fijador externo (en casos de enfermedad angular). El resultado del tratamiento de las lesiones condrales fue satisfactorio en 90% de los casos y las osteotomías consolidaron en promedio en tres meses.37
La microfractura artroscópica y el desbridamiento han demostrado mejoras en los resultados en casos de osteonecrosis espontánea de la rodilla en etapas tempranas, con un seguimiento promedio de 27 meses después de la cirugía.38
El trasplante osteocondral autólogo puede ser una opción de tratamiento intermedio entre la conservación de la articulación y su sustitución.39,40 Es un procedimiento que involucra la extracción de tejido sano de cartílago y hueso de una región no sometida a carga del propio paciente, para su posterior implante en la zona afectada. Esta técnica tiene como objetivo restaurar la integridad de la superficie articular y fomentar la regeneración del cartílago en una articulación dañada. Aunque su número es limitado, hay algunos estudios que han explorado los resultados del injerto osteocondral para la osteonecrosis espontánea de rodilla. Tanaka y su grupo realizaron una serie de casos con seis pacientes e informaron de un alivio satisfactorio del dolor con un seguimiento medio de 28 meses.41
El trasplante de aloinjerto osteocondral ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la osteonecrosis espontánea de rodilla. Se ha comprobado que el procedimiento ofrece resultados de buenos a excelentes a corto y mediano plazo. A menudo se considera una opción de tratamiento en lesiones de gran tamaño en pacientes jóvenes; sin embargo, es importante considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios del trasplante de aloinjerto osteocondral, incluida la posibilidad de rechazo del injerto y transmisión de la enfermedad.42
En un estudio de serie de casos realizado por Tírico y su equipo, se evaluó a un grupo de siete pacientes con lesiones en el cóndilo femoral medial (promedio de 4.6 cm2) resultantes de una osteonecrosis espontánea de la rodilla con un fracaso al tratamiento conservador durante seis meses. Se realizó un trasplante de aloinjerto osteocondral en los siete pacientes. El estudio informó de la excelente eficacia, mejoría funcional y en dolor, y satisfacción de los pacientes con el trasplante, teniendo el estudio un seguimiento de al menos cuatro años. Destacando el trasplante de aloinjerto como una opción quirúrgica prometedora para tratar las lesiones secundarias a la OER aisladas en estadio II y III de Koshino en pacientes que no responden al tratamiento conservador.43 Se ha demostrado una tasa de éxito de 87% en la preservación de la articulación natural de la rodilla mediante estas técnicas quirúrgicas en pacientes con osteonecrosis espontánea de rodilla previa al colapso en un seguimiento medio de 40 meses.35
Una limitación intrínseca de estos estudios radica en que, si bien muestran resultados alentadores en el corto y mediano plazo, aún existe incertidumbre acerca de los beneficios a largo plazo de estos procedimientos. Es necesario llevar a cabo estudios adicionales enfocadas en evaluar los resultados radiológicos y clínicos a largo plazo con el fin de mejorar el proceso de toma de decisiones.
TRATAMIENTO QUIRúRGICO TARDíO (ESTADIOS III Y IV)
Durante la historia natural de la enfermedad, alcanzar el estadio III de Koshino (colapso subcondral) marca un hito crucial, ya que significa el paso de considerar intervenciones para preservar la articulación a explorar alternativas de remplazo articular. En estadios avanzados de la enfermedad, las opciones de tratamiento pueden incluir la osteotomía tibial alta, la artroplastia unicompartimental de rodilla y la artroplastia total de rodilla.44
La artroplastia unicompartimental de rodilla puede considerarse para preservar la reserva ósea y mantener la cinemática natural de la rodilla, dependiendo de las características de la lesión y del estado general de la articulación. Ha demostrado un notable alivio del dolor y una mejora de los resultados en pacientes con artrosis primaria adecuadamente seleccionados; estos resultados positivos se han mantenido a largo plazo, por lo que demuestra ser un enfoque valioso en el contexto de la osteonecrosis espontánea de rodilla cuando sólo está afectado un cóndilo.45 Ya que se ha demostrado mejoría de los niveles de dolor y las puntuaciones clínicas, lo que subraya aún más la importancia de la artroplastia unicompartimental en estos casos.46,47
La osteotomía tibial alta es una alternativa viable a la artroplastia unicompartimental de rodilla para pacientes jóvenes con un alto nivel de actividad física. Este procedimiento consiste en modificar el eje de soporte del peso para descargar el cóndilo afectado.
Goshima y colaboradores evaluaron los resultados clínicos de la osteotomía tibial alta con cuña abierta para la osteonecrosis de la meseta tibial medial. El estudio incluyó a 12 pacientes y fueron seguidos durante al menos dos años después de la cirugía. Los resultados mostraron que la osteotomía tibial alta con cuña abierta es un procedimiento eficaz para la osteonecrosis espontánea de la meseta tibial medial con respecto a los resultados clínicos subjetivos y objetivos. Los autores concluyeron que es una opción eficaz para preservar la articulación en un paciente con la indicación adecuada.48 De igual manera, Koshino y asociados realizaron un estudio en el que demostraron mejora de los resultados clínicos en una serie de 37 rodillas con un seguimiento medio de 62 meses.49
No obstante, en los casos en que la enfermedad afecta a múltiples compartimentos de la rodilla, la artroplastia total de rodilla sigue siendo la opción de tratamiento más adecuada y fiable. La artroplastia total de rodilla proporciona un alivio satisfactorio del dolor y mejora la función articular. Los estudios de investigación recientes han demostrado unos resultados a largo plazo comparables cuando se realiza una artroplastia total para la fase final de la osteonecrosis espontánea de rodilla en comparación con los casos en los que se realiza para la artrosis primaria.50
Se calcula que alrededor de un tercio de los pacientes requerirán finalmente una artroplastia total de rodilla. Factores como la artritis preexistente, la edad avanzada, la fractura por insuficiencia que afectaba tanto al cóndilo femoral medial como a la meseta tibial medial, la extrusión meniscal y la mal alineación en varo se asociaron a la necesidad de artroplastia total de rodilla. Tanto la artroplastia unicompartimental como la artroplastia total en el tratamiento de la osteonecrosis espontánea de rodilla han demostrado resultados positivos comparables a los conseguidos para la artrosis, siempre que se sigan adecuadamente las indicaciones quirúrgicas.51,52
PRONóSTICO
Los conocimientos actuales basados en la investigación disponible sobre la evolución natural y las consecuencias a largo plazo de la osteonecrosis espontánea de rodilla son limitados. Sin embargo, los estudios existentes han proporcionado información valiosa sobre el pronóstico de esta enfermedad. Un factor importante que afecta al pronóstico es el tamaño de la lesión. Las lesiones más pequeñas, que miden menos de 3.5 cm2, suelen mostrar regresión con un tratamiento no quirúrgico. Por otro lado, las lesiones más grandes, que miden más de 5 cm2 o que abarcan más de 50% del cóndilo femoral, son más propensas al colapso condilar y al posterior desarrollo de osteoartritis.30,53 En un estudio realizado con un seguimiento medio de 15 años, se respaldaron estos hallazgos y se destacó que la probabilidad de desarrollar artrosis era significativamente mayor cuando estaba afectado 40% o más de la superficie articular.54 Esto sugiere que la extensión de la afectación articular desempeña un papel crucial a la hora de determinar el pronóstico a largo plazo.
CONCLUSIONES
La osteonecrosis espontánea de rodilla es una enfermedad degenerativa que puede provocar colapso subcondral y osteoartritis terminal. Es la forma más común de la osteonecrosis de rodilla y afecta principalmente al cóndilo femoral medial en mujeres mayores de 65 años. A pesar de su prevalencia, su etiología sigue siendo incierta y su diagnóstico y tratamiento pueden representar un desafío. Se necesitan más estudios para determinar las estrategias óptimas de manejo y evaluar la efectividad del tratamiento, en especial las intervenciones enfocadas en la preservación articular cuyos beneficios a largo plazo todavía no están bien estudiados. El diagnóstico precoz y los enfoques terapéuticos individualizados pueden mitigar el riesgo de progresión a una artrosis terminal y mejorar los resultados a largo plazo. Existen brechas significativas en el conocimiento de la etiología, diagnóstico y tratamiento, lo que requiere más estudios de investigación para mejorar la atención y los resultados para los pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Hussain ZB, Chahla J, Mandelbaum BR, Gomoll AH, LaPrade RF. The role of meniscal tears in spontaneous osteonecrosis of the knee: a systematic review of suspected etiology and a call to revisit nomenclature. Am J Sports Med. 2019; 47 (2): 501-507. Available in: https://doi.org/10.1177/0363546517743734
Hernigou J, Vertongen P, Rasschaert J, Hernigou P. Role of scaffolds, subchondral, intra-articular injections of fresh autologous bone marrow concentrate regenerative cells in treating human knee cartilage lesions: different approaches and different results. Int J Mol Sci. 2021; 22 (8): 3844. Available in: https://doi.org/10.3390/ijms22083844
Yabumoto H, Nakagawa Y, Mukai S. Surgical technique and clinical outcomes of osteochondral autograft transplantation for large osteonecrotic lesions of the femoral condyle with residual normal cartilage: the eyeglass technique. Orthop J Sports Med. 2019; 7 (10): 2325967119872446. Available in: https://doi.org/10.1177/2325967119872446
AFILIACIONES
1Hospital General "Dr. Agustín O'Horán", Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán
2Hospital Militar Regional de Especialidades. Mérida, Yucatán.
Conflicto de intereses: Ninguno.
CORRESPONDENCIA
Iván Moguel-Sarlat. E-mail: moguelivan@gmail.comRecibido: 23-06-2023. Aceptado: 14-09-2023.