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Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología

2023, Número 5

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Acta Ortop Mex 2023; 37 (5)


Experiencia clínica en el manejo de defectos óseos postraumáticos de huesos largos tratados con la técnica de inducción de membrana

Quiroz-Williams, J1; Gaytán-Fernández, S1; Barragan-Hervella, RG1; Morgan-Padrón, S1; Rojas-Durán, O1; Martínez-Asención, JP1; Castillo-Ramírez, IO2

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 41
Paginas: 264-269
Archivo PDF: 150.47 Kb.


RESUMEN

Introducción: los defectos óseos alteran drásticamente la calidad de vida del paciente y pueden producir serias secuelas como acortamiento disfuncional, deformidad angular, rigidez articular y trastorno irreversible de la marcha. Objetivo: describir la experiencia clínica en el manejo de defectos óseos postraumáticos de huesos largos tratados con la técnica de inducción de membrana. Material y métodos: estudio observacional, retrospectivo, de pacientes con defectos óseos mayores de 3 cm con pseudoartrosis diafisaria de huesos largos, a los que se aplicó la técnica de Masquelet. En el período de Enero de 2019 a Enero de 2021. A todos los pacientes se les realizó desbridamiento enérgico y estabilización de la fractura, para posteriormente colocar el espaciador de cemento. El retiro del espaciador fue a las 4-6 semanas. Se valoró el grado de consolidación y la evolución del tratamiento. Resultados: se incluyeron 25 pacientes, la media de edad fue de 36.8 ± 8.9 años. El diámetro de las pérdidas óseas fue de 3 a 10 cm (84%) y > 10 cm (16%). La consolidación ósea se presentó en pacientes con un defecto < 10 cm (16%). Treinta y dos por ciento de los pacientes presentó alguna complicación. Conclusiones: la consolidación ósea se logró sólo en aquellos pacientes con defectos < 10 cm, requiriendo procedimientos alternativos a la técnica de inducción de membrana en la mayoría de los casos. Se requiere una selección adecuada de pacientes para lograr la consolidación ósea por medio de esta técnica.



INTRODUCCIóN

Los defectos óseos son producto de traumatismos de alta energía; estos defectos primarios ocurren cuando la pérdida ósea es secuela del mismo traumatismo. También pueden ocasionarse de forma subaguda durante el desbridamiento quirúrgico de una fractura expuesta Gustillo IIIB/C.1,2,3,4 Y de manera crónica se pueden presentar en las pseudoartrosis,1,5,6,7 infecciones óseas1,6,8,9,10,11,12,13,14 y posterior a la resección amplia de un tumor óseo.7,8,9,10

Afectan de manera drástica la calidad de vida del paciente, produciendo acortamientos y, por ende, disfuncionalidad de la extremidad, así como deformidades angulares, rigidez articular y trastornos de la marcha.5

El tratamiento actual para la reconstrucción de los defectos óseos ha incluido injertos óseos vascularizados, injertos no vascularizados, aloinjertos, osteogénesis por distracción e inserción de materiales bioactivos.7,15,16

La técnica de Masquelet ha recobrado importancia en las últimas décadas, debido a la simplicidad de la técnica y la reproducibilidad en varios centros. Puede ser usada en defectos infectados y no infectados. Se realiza en dos etapas; en la primera, después de un desbridamiento enérgico y retiro de tejido desvitalizado, se coloca en el defecto un espaciador, elaborado generalmente de cemento óseo, con o sin antibiótico; el cual puede ser retirado momentáneamente antes de las fases finales de la polimerización; en esta fase, se estabilizan los bordes óseos con un material de osteosíntesis.9,10,17,18 En la segunda etapa, después de cuatro a ocho semanas, se forma una membrana que envuelve al espaciador óseo;17 durante esta etapa se busca rellenar el defecto óseo, retirando el cemento, y posteriormente se aplica el autoinjerto de hueso esponjoso. La membrana tiene el objetivo de contener y evitar la absorción del injerto, así como favorecer la revascularización y el proceso de consolidación.10,12,19

Esta membrana está formada de colágeno tipo I, con predominio celular de fibroblastos y miofibroblastos. De igual modo, esta membrana cuenta con una alta concentración de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-β1), proteínas morfogenéticas óseas (MBMP) y factor de transcripción 2 relacionado con Runt (Runx2); los cuales se encargan de estimular tanto la proliferación de células de la médula ósea como la diferenciación de células mesenquimales de linaje osteoblástico.10 Debido a la presencia de estas proteínas, aunado a las propiedades osteoinductivas, osteoconductivas y osteogénicas del autoinjerto óseo, se potencializa la regeneración del defecto óseo.

Las tasas de éxito se observan con defectos mayores de 15 cm reportadas en algunas series,8,12,20,21,22 lográndose consolidaciones óseas de los defectos de 80 a 100%, dependiendo de la serie.6,18,21,23 Esta técnica no es exclusiva de huesos largos, sino que también se ha utilizado en huesos de menor tamaño, con tasas de éxito similares a las de los huesos largos.13,14,24,25,26 Esta técnica también puede ser llevada en conjunto con defectos de partes blandas, obteniendo resultados satisfactorios.2,9,27

Además del efecto biológico y osteoinductor de la membrana fibrosa, hay estudios donde se han agregado, de manera adyuvante, factores de crecimiento externos o proteínas morfogenéticas, logrando buenos resultados.1,10,15,23,28,29

Las contraindicaciones para la realización de la técnica por lo general son pocas. La única contraindicación absoluta es el pobre apego del paciente al tratamiento.30

Nosotros estamos llevando a cabo esta técnica en pacientes con defectos óseos mayores a 4 cm, relativamente al poco tiempo de desarrollarla, por lo que el objetivo de este trabajo es describir la experiencia clínica en el manejo de defectos óseos postraumáticos de huesos largos tratados con la técnica de inducción de membrana en nuestro hospital.



MATERIAL Y MéTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, en pacientes que presentaron defectos óseos secundarios a pseudoartrosis de huesos largos. El período de seguimiento se llevó a cabo de Enero de 2019 a Enero de 2021. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 18 a 50 años de edad, con adecuada cobertura cutánea de área de afección y con defectos óseos mayores a 3 cm y menores de 15 cm de longitud en extremidades inferiores.

El presente trabajo, previo a su realización, fue sometido a aprobación y registro ante los Comités de Investigación en Salud y Ética en Investigación de Salud de la unidad, obteniéndose el número de registro R-2019-2105-064.

Se consulta la base de datos del servicio de diáfisis y se obtuvo el registro de pacientes con defectos óseos. Posteriormente, se consultan tanto expedientes clínicos como radiográficos de los pacientes. Las variables que se tomaron fueron: comorbilidades, defecto óseo inicial, fecha de cirugía, grado de consolidación, presencia de complicaciones y el tratamiento que se ofreció en caso de no presentar consolidación ósea (transporte óseo, elongador óseo e injertos óseos).

A todo paciente, previo a la realización de la técnica de Masquelet, se le realizó un desbridamiento quirúrgico agresivo para retirar todo el material desvitalizado, así como reavivamiento de los bordes óseos. Se colocó el espaciador de cemento dentro del espacio del defecto posterior a su proceso de polimerización, con el fin de evitar daño a partes blandas por calor. Los bordes óseos fueron fijados con placa de compresión dinámica (DCP) o fijador externo.

El espaciador de cemento se retiró a las 6-8 semanas posteriores, al igual que la osteosíntesis temporal y se realizó fijación definitiva con placa de compresión dinámica o clavo centromedular. Después se procedió a colocar injerto óseo autólogo de cresta ilíaca.

Para el análisis estadístico de los datos, se determinaron frecuencias y porcentajes. Las variables continuas fueron expresadas con media y desviación estándar.



RESULTADOS

Se obtuvo una muestra de 25 pacientes en el período comprendido para el estudio. La media de edad fue de 36.8 ± 8.9 años (rango: 24-89 años), al ser una población heterogénea, se determina la mediana, la cual es de 36 años. La distribución por sexo fue de 13 (52%) hombres y 12 (48%) mujeres.

El hueso donde se aplicó la técnica de Masquelet fue 96% (n = 24) en tibia y sólo un paciente de diáfisis de fémur.

El reporte del defecto óseo se distribuye en el rango de 3 a 10 cm de pérdida en 84% (n = 21) y con una pérdida mayor a 10 cm en 16% (n = 4).

Al analizar la consolidación ósea, ésta se da a los seis meses; no obstante, sólo se registró consolidación completa en 16% (n = 4) de los pacientes, mientras que en 84% (n = 21) no se observan datos de consolidación ósea (Tabla 1). En comparativo de defecto y consolidación, los que presentaron consolidación fueron los pacientes con un defecto entre los 3 a 10 cm, mientras que los que tuvieron un defecto mayor de 10 cm no consolidaron (Tabla 2 y Figura 1).

Al comparar la edad con la consolidación ósea, se encontró que la media de pacientes que sí presentaron consolidación fue de 45 ± 2.2 años y los que no presentaron consolidación tuvieron un promedio de 35.3 ± 8.9 años (Tabla 3 y Figura 2).

Los casos que necesitaron un procedimiento alternativo fueron 21 (84%); 100% de los pacientes requirieron aporte de injerto, y el injerto que se utilizó fue el autólogo (Tabla 1).

Los pacientes que presentaron complicaciones fueron 11 (44%), las cuales comprendieron: infección en 32% (n = 8) y amputación de la extremidad en 12% (n = 3) debido a complicaciones o ausencia de consolidación ósea.



DISCUSIóN

El manejo del defecto óseo secundario a un proceso traumático y/o infeccioso es un reto para el cirujano ortopedista, ya que el acortamiento de la extremidad conlleva una discrepancia en la extremidad y, por ende, a trastornos de la marcha, limitación funcional y disminución de la calidad de vida de los pacientes.

En la actualidad, el rescate osteoarticular de la extremidad afectada con un defecto óseo mayor a 3 cm, puede ser manejado mediante diversas técnicas quirúrgicas.16,31,32 El transporte óseo y la elongación han mostrado resultados favorables a regulares, dependiendo de la serie y de la capacidad biológica del individuo, así como de la experiencia del cirujano y del apego del paciente al cuidado de los implantes colocados.1,15,33 Por lo general, se utilizan fijadores externos con o sin una barra dinámica durante un tiempo prolongado, con las adversidades que esto conlleva. La técnica de inducción de membrana realizada por Masquelet, en sus diversas modalidades, ha mostrado ser una opción adecuada para el rescate de defectos menores a 10 cm en diversas series.4,31,34 Esta técnica ha sido modificada y adaptada al contexto y al hospital donde se lleva a cabo.3,15,16,21,22,28,31,35,36,37 Los resultados comparativos con la elongación ósea de Ilizarov han mostrado resultados similares; sin embargo, con la técnica de Masquelet se observan mejores resultados funcionales.11 Nosotros no comparamos estas técnicas, ya que no fue el objetivo de este estudio, sino mostrar la experiencia en el uso de la técnica de inducción de membrana (técnica de Masquelet).

Se encontró que el tiempo de consolidación fue mayor a seis meses en 16% de los pacientes, mientras que en 84% no consolidó y requirieron un procedimiento alternativo. Sólo tres pacientes persistieron con la infección, la cual se generalizó; o bien, la extremidad resultó severamente dañada debido a las múltiples intervenciones, por lo que se optó por la amputación. Los autores que han tratado los defectos óseos con la técnica de Masquelet reportan tasas de consolidación cercanas a 100%, atribuyendo el éxito de esta técnica a la selección adecuada de pacientes;8,11,15,19,33,38,39,40 mientras que otros autores atribuyen los resultados satisfactorios al tipo de implante utilizado para la estabilización definitiva.40,41 Finalmente, hay autores que agregan al tratamiento factores biológicos para incrementar la consolidación ósea, tales como las proteínas morfogenéticas, en especial la BPM-2, o la mezcla con hidroxiapatita o algunos otros factores de crecimiento aunados a la técnica de inducción de membrana con resultados satisfactorios.1,10,15,23,28,29 Una desventaja es la cantidad de injerto óseo disponible para rellenar el espacio,40 por lo que algunos autores recomiendan el mezclar con sustitutos de injerto óseo, ya que mezclados con injerto autólogo, disminuyen de 25 a 40% la tasa de complicaciones como pseudoartrosis y reabsorción del injerto.1,15,17 Desafortunadamente, en muchos centros hospitalarios de nuestro medio, no hay la disponibilidad de utilizar sustitutos óseos.

Una debilidad de este estudio es que la muestra fue pequeña, por lo que se requiere de más pacientes, así como de un seguimiento mayor a los seis meses. A pesar de que la mayoría de las publicaciones actuales son series de casos o reportes de caso clínico, hay pocos metaanálisis15 y pocos estudios que muestren poblaciones mayores de 20 pacientes.27,40,41

Las fortalezas de este estudio consisten en que es un reporte preliminar del uso de la técnica en nuestro medio y que además muestra el uso de esta técnica en población mexicana y latinoamericana.

La propuesta sería dar mayor seguimiento a los pacientes y realizar un estudio prospectivo con una muestra mayor y con criterios de selección más estrictos, además de realizar pruebas funcionales, así como agregar factores de crecimiento y/o proteínas morfogenéticas que potencien la consolidación ósea y, en los casos que el injerto sea insuficiente, utilizar aloinjertos.



CONCLUSIONES

En este estudio la consolidación ósea a los seis meses se observó sólo en 16% de los pacientes, y con defectos óseos menores de 10 cm. La edad no fue un factor que favoreciera la consolidación.

Se requiere de una muestra mayor y de un criterio de selección más estricto para la aplicación de esta técnica, así como el seguir adecuadamente cada uno de los pasos de la técnica de inducción de membrana.



AGRADECIMIENTOS

Al Servicio de Diáfisis de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia "Manuel Ávila Camacho" por su apoyo.


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AFILIACIONES

1 Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia "Manuel Ávila Camacho", Instituto Mexicano del Seguro Social. Puebla, Puebla, México.

2 Facultad de Medicina, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México.



Conflicto de intereses: los autores declaran no existir conflicto de intereses alguno en este manuscrito.

Financiamiento: los autores manifestamos que no hubo financiamiento externo ni patrocinios para la realización de dicho estudio.



NIVEL DE EVIDENCIA

III



CORRESPONDENCIA

Dr. Jorge Quiroz-Williams. E-mail: jorge.quirozw@imss.gob.mx,
jquiwill@hotmail.com




Recibido: 25-02-2022. Aceptado: 09-10-2023.

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