2023, Número 4
Rotura bilateral aguda de tendón patelar en paciente sin factores de riesgo. Reporte de caso y revisión de la literatura
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 50
Paginas: 239-246
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RESUMEN
La rotura bilateral del tendón patelar es una disfunción poco común del mecanismo extensor; existen factores predisponentes como ingesta de medicamentos o enfermedades sistémicas. El diagnóstico requiere una adecuada evaluación clínica acompañada de estudios de imagen. El tratamiento quirúrgico oportuno con rehabilitación es imprescindible para una exitosa recuperación. Presentamos el caso de un masculino de 33 años con rotura simultánea bilateral aguda del tendón patelar sin factores de riesgo identificados con quien se utilizó una técnica de reparación primaria con anclas de titanio con suturas de polietileno de ultra alto peso molecular. Encontramos en la literatura sólo 13 casos similares hasta el 2023, ningún caso reportado en México.INTRODUCCIóN
El tendón patelar está compuesto en principio por fibras de colágeno tipo I (90%) y colágeno tipo III (10%), la elastina, los proteglicanos y otras glicoproteínas forman la matriz restante del tendón.1 Recibe irrigación de la grasa infrapatelar y de los retináculos (arterias geniculares medial y lateral); ambas inserciones son relativamente avasculares y son por lo común los sitios de rotura.2
Los tres principales mecanismos de lesión que dan lugar a roturas del tendón patelar son: 1) traumatismo indirecto de baja energía, 2) traumatismo indirecto de alta energía y 3) lesión directa en el tendón.3 Las roturas del tendón patelar se pueden clasificar por su ubicación: tipo 1 ocurren en el origen del tendón, tipo 2 son intrasustancia y tipo 3 se localizan en la inserción del tendón.4
Por lo general, la rotura del tendón patelar se produce como consecuencia de una debilidad en la estructura del colágeno.5 Los factores de riesgo locales (lesión previa, degeneración patelar o tendinopatía patelar) se asocian con roturas unilaterales, mientras que los factores de riesgo sistémicos se asocian con roturas bilaterales.6-8
La rotura unilateral tiene una incidencia de 0.68 por 100,000 personas anualmente.9 Su rotura requiere una fuerza equivalente a 17.5 veces el peso corporal.10 Se presentan con una distribución bimodal entre los 20-30 años y entre los 40-50 años, con predominio por atletas masculinos (relación 2:1); la región proximal es el sitio más frecuente de lesión.11 En contraste, la mayoría de las roturas bilaterales son intrasustancia, asociadas con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, enfermedad renal crónica, lupus eritematoso, y artritis reumatoide, o bien, por uso de corticoesteroides, estatinas o fluoroquinolonas.12-17 En estos casos, el tendón cuadricipital es de manera usual el más afectado.18
La rotura bilateral del tendón patelar en pacientes sin factores de riesgo es una entidad rara.19 Se desconoce con exactitud por qué se afecta con menor prevalencia el tendón patelar.20,21 Además, al ser pocos los casos reportados de una lesión bilateral aguda en pacientes jóvenes, el tipo de técnica para una reparación primaria (túneles transóseos versus anclas con sutura) no se encuentra estandarizado.22
PRESENTACIóN DEL CASO
Masculino de 33 años, índice de masa corporal 24.5 kg/m2 (peso adecuado), sin síntomas previos, sin antecedentes patológicos ni de ingesta de medicamentos. Inició mientras jugaba fútbol con dolor infrapatelar bilateral e incapacidad para caminar posterior a realizar desaceleración espontánea con mecanismo de contracción excéntrica bilateral de ambos cuádriceps.
ABORDAJE DIAGNóSTICO.
A su ingreso a urgencias se realizó exploración física, se encontraron rodillas con inflamación, signo del surco palpable por debajo del polo inferior de las patelas e incapacidad para realizar extensión en ambas piernas (Figura 1).
En las radiografías anteroposterior y lateral de rodillas se utilizó el índice de Insall-Salvati y se descartaron lesiones óseas (Figura 2). En el ultrasonido se encontró rotura bilateral completa de tendones patelares. Los laboratorios de rutina se mostraron dentro de la normalidad.
TéCNICA QUIRúRGICA
Se realizó el tratamiento quirúrgico dentro de las 24 horas de su ingreso. En la rodilla derecha se efectuó abordaje infrapatelar, se retiró el hematoma circundante, se corroboró lesión completa en región proximal del tendón patelar que se extendió a retináculos, el tejido tendinoso a simple vista era de buena calidad, sin infiltración grasa (Figura 3). Se recolectó tejido patelar para su evaluación histológica, se escarificó el polo inferior de la patela hasta observar tejido óseo sangrante. Se colocaron tres anclas de titanio de 3.5 mm (Doratek Medikal®) con cuatro suturas de polietileno de ultra alto peso molecular en el polo inferior de la patela. Se realizó reparación primaria con puntos Mason-Allen modificado, inició en la zona media seguido de la zona lateral y medial para cada retináculo, respectivamente (Figura 4). Se corroboró la resistencia de la reparación en todo el rango de movilidad, junto con una adecuada altura y recorrido patelar. Las maniobras para el resto de ligamentos fueron negativas. Se realizó cierre de peritendón y tejido celular subcutáneo con Vicryl® 2-0, cierre de piel con puntos subdérmicos con Stratafix® 2-0 y Dermabond®. El mismo procedimiento fue realizado para la rodilla izquierda (Figura 5). Ambas extremidades fueron inmovilizadas con rodilleras mecánicas bloqueadas de 0 a 10° de flexión.
SEGUIMIENTO Y RESULTADO
Se permitió el apoyo total inmediato con ejercicios isométricos pasivos mediante un protocolo de rehabilitación supervisado. La flexión fue incrementada de modo gradual cada dos semanas hasta alcanzar los 130 grados. A las ocho semanas se permitió el rango articular completo y a las 10 semanas se retiraron las rodilleras, se logró el retorno a actividades cotidianas sin complicaciones. A los seis meses de seguimiento el paciente presentó una calificación de 90 puntos en la escala de Tegner-Lysholm y al año una calificación de 95 puntos, con rango bilateral de movimiento de 0 a 130 grados.
DISCUSIóN
FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Nuestro caso clínico destaca por los siguientes motivos: 1) existen pocos casos reportados en la literatura sobre una rotura simultánea bilateral de tendón patelar en pacientes sin factores de riesgo locales, sistémicos o de ingesta de medicamentos; 2) el reporte histopatológico no encontró cambios degenerativos o inflamatorios como sugiere la teoría de los microtraumatismos repetitivos,23 por lo que los factores genéticos y constitucionales pudieran ser la causa de estas lesiones;24 3) el tratamiento realizado está respaldado por la literatura,25 y el resultado obtenido a largo plazo fue satisfactorio para el paciente.
La principal debilidad de este trabajo es que no se cuenta con más pacientes que presenten características similares; esto es una limitante para realizar una serie de casos o una investigación de mayor nivel científico.
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS ESTUDIOS
Se realizó una revisión de la literatura sobre rotura simultánea bilateral aguda de tendón patelar en adultos sin factores de riesgo predisponentes con un mecanismo de lesión indirecto. Se utilizó PubMed/MEDLINE, Web of Science y Google Scholar. La búsqueda incluyó publicaciones de texto completo en inglés o español. Excluimos estudios de pacientes con factores de riesgo o donde no se detallaran en específico las características del caso clínico, lo que dejó 13 reportes de caso para el análisis4,10,19,25-34 (Tabla 1).
La totalidad de los pacientes en esta revisión fueron hombres, con rango de edad entre 24 y 48 años. En casi todos los casos, la rotura del tendón se relacionó con un mecanismo indirecto de baja energía, aunque no se comprende la etiología exacta de la rotura espontánea. Sólo un caso4 reportó lesión patelar en sitios diferentes para cada rodilla, el resto fueron roturas tipo 1, como en nuestro caso.
REVISIóN DEL ABORDAJE DIAGNóSTICO
Todos los casos reportaron síntomas similares (dolor, inflamación, incapacidad para levantar activamente la pierna) que resultan muy generales y requieren alto nivel de sospecha para evitar un diagnóstico erróneo. En este caso, la valoración clínica inmediata acompañada de radiografías simples y ultrasonido (por su inmediata disponibilidad) ayudaron a confirmaron el diagnóstico. En las radiografías laterales un índice de Insall-Salvati > 1.2 (patela alta) sugirió rotura completa del tendón patelar;35 en el ultrasonido se estimó una tasa de falsos positivos hasta en un tercio de los casos, en particular en pacientes obesos, por lo que la resonancia magnética se mantiene como el estándar de oro.36,37 Se estima que un tercio de las roturas aisladas son subdiagnosticadas en la consulta inicial, lo que lleva a un tratamiento tardío y una posible disminución de la función.25
Todos los pacientes en esta revisión se sometieron a una reparación primaria favoreciendo en la mayoría de los reportes la técnica de Krakow. La técnica de reparación en nuestro caso logró una buena fijación del cabo proximal a la patela mediante las anclas, las suturas permitieron la reparación de los retináculos. Se encontró adecuada estabilidad de la reparación, por lo que decidimos no utilizar aumentación o cerclaje.
REVISIóN DE LOS TIPOS DE TRATAMIENTO
El manejo conservador sólo debe considerarse en pacientes con lesiones parciales con mecanismo extensor intacto, o si el paciente no es candidato para someterse a un procedimiento quirúrgico.38
El tratamiento inmediato mejora los resultados a largo plazo y previene complicaciones como cicatrización, retracción del tejido y disminución de la función.10 La reparación primaria está indicada para roturas agudas completas con tejido de buena calidad, siempre y cuando se puedan aproximar los extremos del tendón.39
Los métodos de fijación más comunes son los túneles transóseos y las anclas de titanio. Estas dos opciones han demostrado propiedades biomecánicas similares o incluso superiores en favor de las anclas, debido a una menor separación del sitio de la reparación y a una mejor resistencia a la carga cíclica.22,40
De acuerdo con Courtney y colaboradores, la ubicación de la lesión puede determinar el tipo de reparación; se puede realizar una reparación transósea en casos de avulsión proximal o una reparación con anclas en casos de avulsión distal.41 Sin embargo, cada vez hay más evidencia a favor de las anclas sin importar la zona de la lesión.42 Además, el estudio de O'Dowd y asociados demostró que la reparación con anclas presenta disminución significativa en la tasa de rerrotura, en comparación con la reparación de túneles transóseos.43
Los cerclajes metálicos protegen la reparación primaria y aumentan la estabilidad de la construcción, disminuyendo la separación en el sitio de reparación y pueden permitir un rango de movimiento más rápido.44 Sin embargo, se han reportado varias complicaciones como rotura del material, necrosis cutánea, infección, incluso requiriendo de una segunda intervención para su retiro. Una alternativa son los cables de polietileno de ultra alto peso molecular, las cintas de poliéster y los cordones de polidioxanona, ya que pueden evitar la mayoría de las complicaciones de los cerclajes metálicos.45,46
El aumento biológico con injertos autólogos puede mejorar los resultados cuando la calidad del tendón o la fuerza de la reparación primaria resultan inadecuadas.47-49 Los tendones isquiotibiales se encuentran cerca del sitio de la reparación y se pueden extraer con mínima morbilidad. Para aumentar la estabilidad pueden pasarse a través del polo superior de la patela y suturarse entre sí, o bien, a través de túneles transversales en la patela y la tuberosidad tibial, unidos a los retináculos y fijados mediante tornillos de interferencia biodegradables.
REHABILITACIóN Y RETORNO A LA ACTIVIDAD DEPORTIVA
Nuestra revisión de la literatura encontró que a la mayoría de pacientes se les permitió cargar peso según lo tolerado con una rodillera bloqueada en extensión durante las primeras dos semanas, seguido de aumento gradual de la flexión durante las siguientes cuatro semanas. Después de seis semanas, el objetivo fue aumentar la carga de peso y comenzar el rango de movimiento activo. Durante el tercer y cuarto mes, el énfasis estuvo en mantener una marcha normal sin un aparato ortopédico.
Cuando se realiza una técnica de reparación adecuada, la mayoría de los pacientes pueden volver a la movilidad normal, incluido el retorno a los deportes entre los seis a 12 meses tras la cirugía, en general sin complicaciones.33,34 La edad mayor de 40 años y el IMC > 25 kg/m2 se asocian con tasas más bajas de retorno a la actividad deportiva.50
CONCLUSIONES
La rotura bilateral del tendón patelar con un traumatismo indirecto es un evento raro en pacientes sin factores de riesgo predisponentes; sin embargo, esta revisión resalta la posibilidad de que este tipo de lesión puede ocurrir en pacientes que realizan actividades deportivas cotidianas y por demás sanos.
Los defectos genéticos en el metabolismo del colágeno pueden explicar algunas de las roturas espontáneas en la población joven y en adultos sanos; sin embargo, necesitamos más información sobre la relación entre las enfermedades de los tendones y las anomalías del genoma humano.
Es importante señalar que, en la actualidad, la técnica quirúrgica con mejores resultados es la reparación primaria en el momento agudo de la lesión y, dentro de las técnicas descritas, el uso de por lo menos dos anclas con suturas ha demostrado ser la mejor opción.
Se requiere una serie de mayor número de casos para estudiar las variables demográficas que permitan determinar factores de riesgo específicos para este tipo de lesiones y sus complicaciones.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Knörzer E, Folkhard W, Geercken W, Boschert C, Koch MH, Hilbert B, Krahl H, Mosler E, Nemetschek-Gansler H, Nemetschek T. New aspects of the etiology of tendon rupture. An analysis of time-resolved dynamic-mechanical measurements using synchrotron radiation. Arch Orthop Trauma Surg (1978). 1986; 105 (2): 113-120. doi: 10.1007/BF00455845.
Imbergamo C, Sequeira S, Bano J, Rate WR 4th, Gould H. Failure rates of suture anchor fixation versus transosseous tunnel technique for patellar tendon repair: a systematic review and meta-analysis of biomechanical studies. Orthop J Sports Med. 2022; 10 (8): 23259671221120212. doi: 10.1177/23259671221120212.
AFILIACIONES
1Hospital Ángeles Tijuana, Baja California, México.
Conflicto de intereses: Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
José Eduardo Flores Naranjo. E-mail: dr.eduardonaranjo@gmail.comRecibido: 01-12-2022. Aceptado: 04-05-2023.