2023, Número 5
Trombocitosis en el paciente quemado
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10.35366/113054
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 429-433
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RESUMEN
La disfunción microcirculatoria de los tejidos después de una quemadura genera isquemia e hipoxia de tejidos y órganos, afectando el curso de la reparación tisular, así como la aparición de diversas complicaciones durante la reanimación del paciente quemado. La plaqueta es un componente importante de la sangre y durante una quemadura sufre alteraciones en su comportamiento reológico que, en última instancia, pueden favorecer la aparición y desarrollo de disfunción microcirculatoria. Estas alteraciones pueden ser explicadas por cambios en la morfología plaquetaria, en sus mecanismos de activación, adhesión y agregación al tiempo en que las funciones inmunológicas de las plaquetas parecen tener influencia directa sobre el pronóstico de la enfermedad, las tasas de infección y el tiempo de recuperación. El entendimiento de estos fenómenos puede ser de gran utilidad al generar un impacto directo sobre el curso de la evolución y ayudar al tratamiento del paciente quemado. En esta revisión se analizan las alteraciones plaquetarias con especial atención a la trombocitosis y sus posibles repercusiones durante la reanimación y tratamiento del paciente quemado.INTRODUCCIóN
Las lesiones por quemaduras son un problema de salud pública mundial, ya que tienen una alta prevalencia en la vida moderna. La edad, la ocupación y las circunstancias socioeconómicas influyen no sólo en la incidencia, sino también en el riesgo de muerte por quemaduras, siendo mayor entre los países de bajo desarrollo, con una alta variabilidad en las estrategias de tratamiento en relación con el desarrollo socioeconómico y los diferentes sistemas de atención médica con acceso variable a suministros y recursos médicos.1
El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos durante y después de la lesión por quemadura permitirá al médico la toma de decisiones correctas a lo largo de todo el proceso de tratamiento con la finalidad de evitar infecciones y otras complicaciones, las que podrían impedir un proceso de curación rápido y en última instancia repercutirán en la recuperación y la calidad de vida del paciente.
PLAQUETAS
Los trombocitos (plaquetas) son una de las principales líneas celulares involucradas en la fisiopatología del paciente quemado grave durante y posterior a la lesión térmica, las cuales juegan un papel importante durante el proceso de recuperación.
En condiciones normales, el recuento plaquetario se encuentra entre 150,000-450,000/μL y la regulación de este proceso se lleva a cabo por la trombopoyetina (TPO) y su receptor (TPOR) sobre las células de este linaje, así como otras citoquinas como interleucinas 6 y 11 (IL-6, IL-11). Este proceso de trombopoyesis dura aproximadamente siete días en la médula ósea a partir de los megacarioblastos, que se transforman en protomegacariocitos y más tarde éstos en megacariocitos; finalmente, estos últimos se escinden en fragmentos citoplasmáticos: las protoplaquetas. A partir de un megacariocito se originan seis protoplaquetas que dan lugar a su vez a 6-12 × 103 plaquetas (Figura 1).
Este proceso de fragmentación celular está regulado por la unión de la TPO a su receptor megacariocítico, un protooncogén celular denominado (c-Mpl). Esta hormona, que se conoce como ligando del c-Mpl, se secreta continuamente en bajas concentraciones y se une con firmeza a las plaquetas circulantes. La reducción en el número de plaquetas aumenta la concentración de TPO libre y estimula la formación de megacariocitos, los cuales se escindirán hasta producir plaquetas. La TPO induce cambios alostéricos en la membrana citoplasmática del megacariocito, formando puentes citosólicos y la fragmentación de éstos, lo que representa el paso previo para la formación y liberación plaquetaria. Tras abandonar la médula ósea, cerca de un tercio de las plaquetas se acumulan en el bazo y el resto circulan en sangre periférica por un periodo de siete a diez días. Posteriormente, son eliminadas por el sistema reticuloendotelial.2
Por lo tanto, las plaquetas son fragmentos celulares anucleares circulantes, reconocidas ampliamente por su participación en la hemostasia; sin embargo, éstas también tienen un papel importante en el proceso de cicatrización de heridas y en la reparación del daño endotelial vascular a través de la expresión de citoquinas prorreparadoras y factores de crecimiento y también funciones inmunológicas complejas como parte de la actividad del sistema inmune innato, contribuyendo a la eliminación efectiva de patógenos y regulando la respuesta inflamatoria ante la presencia de moléculas exógenas patrones moleculares específicos asociados a patógenos (PAMP's) o endógenas patrones moleculares asociados a daño (DAMP's), ya que expresan receptores tipo toll (TLR's)-2 y TLR-4, que se unen a las lipoproteínas bacterianas, iniciando una respuesta que favorece la actividad inflamatoria en lugar de la respuesta agregatoria.3,4
Las funciones inmunológicas de las plaquetas son predominantemente mediadas por factores de crecimiento (almacenados dentro de las plaquetas) quimiocinas y citocinas, que son liberados después de su activación. Asimismo, son capaces de interactuar con otras líneas celulares, incluyendo los leucocitos, respondiendo mediante rutas de señalización complejas ante situaciones de "estrés" en relación con procesos infecciosos y no infecciosos (Figura 2).3,5
Esta capacidad multifacética de las plaquetas las hace altamente relevantes durante el curso clínico posterior a una quemadura y se encuentra en relación directa con el proceso de curación de heridas por quemaduras, así como en la regulación del estado hipermetabólico inflamatorio de estos pacientes.
MONITOREO DE LA FUNCIóN PLAQUETARIA
La determinación cuantitativa de las plaquetas se realiza en la biometría hemática, en donde se analiza únicamente el número y tamaño plaquetario en un volumen determinado. El tiempo de sangrado puede realizarse a la cabecera del enfermo y nos indica de manera global la funcionalidad plaquetaria. Otras pruebas más específicas pueden ser la determinación de la fracción inmadura de plaquetas (FIP), el análisis de la función plaquetaria y los estudios de agregación de plaquetas.
El volumen medio de plaquetas es de utilidad, ya que orienta la calidad de los trombocitos existentes. Un gran volumen medio de plaquetas sugiere la presencia de plaquetas inmaduras (las plaquetas jóvenes son más grandes).
El porcentaje de la FIP se evalúa por tinción de las mismas con un colorante fluorescente, el cual se puede medir con analizadores automatizados debidamente equipados con citometría de flujo. Un alto porcentaje de plaquetas jóvenes indica incremento en la producción de plaquetas, lo que sugiere la presencia de un trastorno que causa consumo de plaquetas/destrucción.
El análisis de la función plaquetaria (AFP-100) se realiza mediante aspiración de sangre entera a altas velocidades de cizallamiento, a través de membranas perforadas recubiertas con colágeno y epinefrina, o colágeno y difosfato de adenosina (ADP). En un paciente con hemorragia aguda y recuento plaquetario normal, el AFP-100 indica una deficiencia adquirida (por ejemplo, aspirina, uremia, etcétera) o un trastorno congénito de las plaquetas
Las pruebas de agregación de plaquetas evalúan la función de las plaquetas mediante la exposición de plasma rico en plaquetas o sangre entera a diferentes agonistas plaquetarios como trombina, epinefrina, ADP, y ristocetina. La trombocitopenia (plaquetas < 50,000/L) dará lugar a resultados anormales.6
TROMBOCITOSIS
Las alteraciones cuantitativas de las plaquetas (trombopatías) se clasifican en trombocitropenia (conteo plaquetario reducido < 150,000/μL) y trombocitosis (excesivo número de plaquetas en la sangre > 450,000/μL).
A su vez, la trombocitosis se puede clasificar como primaria y secundaria (Figura 3).
Las trombocitosis primarias: también conocidas como trombocitemia esencial (ET, por sus siglas en inglés), son generalmente producidas por enfermedades mieloproliferativas, en las que la producción descontrolada de las plaquetas es secundaria a un trastorno clonal de las células madre que afecta a todos los progenitores de la médula ósea.
Las trombocitosis secundarias: se presentan en respuesta a estímulos inflamatorios múltiples, incluyendo infecciones sistémicas, condiciones inflamatorias crónicas, sangrado, tumores, cirugía, trauma, quemaduras, etcétera. Esta trombocitosis es secundaria a elevación en los niveles endógenos de TPO, IL-1, IL-3, IL-4, IL-6, IL-11, INF-G, INF-A y catecolaminas; se ha relacionado con mayor producción hepática de TPO y estimulación de la megacariopoyesis, favoreciendo cifras elevadas de plaquetas en sangre. En estas situaciones, el recuento plaquetario suele ser < 1'000,000/mm3,6 (Figura 4).
Se ha demostrado que la IL-6 promueve la maduración megacariocítica in vitro. In vivo, la IL-6 tiene efectos sobre los megacariocitos, como el aumento del tamaño, la ploidía y la producción de plaquetas. Además, altera la función plaquetaria al sensibilizarlas a la activación por trombina y el factor activador de plaquetas. Finalmente, la IL-6 también actúa directamente sobre los hepatocitos para estimular la producción y liberación hepática de TPO. Por lo tanto, la influencia de la IL-6 sobre las plaquetas parece estar relacionada directamente con la trombocitopoyesis, más que con el aumento de la vida de las plaquetas o con la disminución de su secuestro esplénico.7,8
PLAQUETAS EN EL PACIENTE QUEMADO
Hace más de 40 años que se conoce el efecto que genera la lesión por quemaduras sobre las propiedades de agregación en la pared vascular y la capacidad de agregación plaquetaria, encontrando picos de incremento en el índice de agregación plaquetaria intravascular en el periodo temprano (dentro de las primeras horas), en el pico de la enfermedad (día 7) y durante la recuperación (día 30), sugiriendo que la variación del equilibrio homeostático entre los sistemas generadores de prostaciclina y tromboxano de los vasos sanguíneos y las plaquetas en el periodo temprano de la enfermedad estarían relacionados con la reacción al estrés y la liberación de sustancias biológicamente activas (adrenalina, cortisona) a la circulación, mientras que en el pico de la enfermedad se relacionan con una marcada inflamación y aparición en la sangre de endotoxinas y productos de descomposición de fosfolípidos de la membrana celular.9
Después de una lesión por quemadura, la cantidad de plaquetas muestra un curso variable, con un descenso máximo (trombocitopenia) alrededor del tercer al quinto día posterior a la quemadura, seguido de un pico reactivo entre los días 10 a 18 y un retorno gradual a los valores normales alrededor del día 24, pudiendo cursar con trombocitosis temporal de duración variable, con altos recuentos plaquetarios hasta 50 días después de la lesión. Este comportamiento está relacionado con el porcentaje de superficie corporal total quemada (%TBSA) y la edad, mientras que no parece existir relación con el sexo del paciente. Por otro lado, existe asociación entre los niveles de plaquetas y el desarrollo de sepsis, así como una correlación pronóstica, donde el recuento máximo de plaquetas puede tener un alto valor predictivo de mortalidad.3,10,11
En 2011, Warner y colaboradores publicaron un estudio sobre trombocitopenia en población pediátrica con quemaduras. Encontraron que el desarrollo temprano de trombocitopenia seguido de trombocitosis en pacientes pediátricos con quemaduras se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y se ve afectado por el tamaño de la quemadura, así como por la presencia de sepsis. En 2017, se realizó un estudio en siete pacientes con más de 15% de superficie corporal total quemada en los que se practicaron análisis hematológicos y de coagulación; mediante tromboelastografía, se encontraron cambios procoagulantes, concluyendo que las plaquetas, después de la lesión por quemadura, parecen ser funcionales y no demasiado activadas. Sin embargo, los pacientes con quemaduras parecen permanecer en un estado procoagulante durante un periodo prolongado, lo que puede afectar la evolución del paciente.3,12
Existen relativamente pocos estudios en pacientes con quemaduras que permitan definir de forma clara los mecanismos de trombocitosis y su influencia durante la recuperación del paciente quemado. Sin embargo, se ha identificado que los pacientes con quemaduras, gravemente lesionados, tienen valores de coagulación dentro de los límites normales al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una transición a un estado de hipercoagulabilidad después de una semana de recuperación.13
La importancia del entendimiento de las funciones plaquetarias y su regulación teóricamente puede impactar de forma directa en la evolución clínica del paciente quemado durante su recuperación. Un incremento en la reactividad plaquetaria (no necesariamente en el recuento plaquetario) puede implicar el posible desarrollo de trombosis, mientras que la disfunción plaquetaria puede incluso aumentar la susceptibilidad a la infección o retrasar la cicatrización de heridas o incrementar el riesgo de sangrado, que a su vez influye en los protocolos de reanimación, así como en el momento de la cirugía.3,14
Se ha estudiado el impacto positivo que tiene la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) sobre quemaduras de segundo grado, identificando que ayuda a acelerar el proceso de curación en ratas, aunque su uso no parece tener efectos sobre las quemaduras de tercer grado. Se postula que los efectos positivos del uso de plasma rico en plaquetas pueden estar relacionados con la reducción de las pérdidas hemáticas, el aumento del éxito de los injertos de piel y acelerar la tasa de curación, aunque no se ha evaluado si su uso puede conducir a aumento de la fase inflamatoria y la proliferación de fibroblastos que pueda conducir a la aparición de cicatrices hipertróficas.15,16
CONCLUSIONES
Los pacientes con quemaduras graves tienen altas probabilidades de evolucionar con hipercoagulabilidad al ingreso o durante la recuperación intrahospitalaria. Los resultados de los recuentos plaquetarios tienen utilidad como marcadores en relación con mortalidad, sepsis y riesgo de trombosis, por lo que es importante tener siempre en cuenta los estudios relacionados con la actividad plaquetaria y los valores resultantes de los recuentos de trombocitos durante la reanimación y la evolución hospitalaria del paciente quemado.
Actualmente, se cuenta con evidencia de las propiedades hemostáticas y la competencia inmunogénica de las plaquetas; sin embargo, aún no queda completamente claro el papel que tienen en los procesos fisiológicos y patológicos. Si bien se ha estudiado el comportamiento de los niveles plaquetarios y su actividad en el paciente quemado, encontrando utilidad como factor predictivo en la mortalidad, el desarrollo de sepsis o de enfermedad tromboembólica, hacen falta aún estudios clínicos que nos ayuden a comprender mejor el efecto de la trombocitosis y la posible aplicabilidad de estrategias que ayuden a favorecer sus niveles sanguíneos y su funcionamiento; además, se debe tener en cuenta que por su rol en la hemostasia y la trombosis, estas desempeñan un papel clave en el proceso inflamatorio y en la respuesta inmune, por lo que optimizar la suma de sus procesos puede ser clave en la reparación tisular y la respuesta inmunológica en el paciente quemado, sin alterar su función hemostática.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Instituto Nacional de Rehabilitación "Luis Guillermo Ibarra Ibarra" (LGII).
2 Hospital Central Militar, SEDENA.
3 Centro Médico ISSEMYM Ecatepec.
4 Hospital General Regional No. 1, IMSS, Querétaro.
5 Hospital Regional General "Ignacio Zaragoza", ISSSTE.
6 Hospital General de Zona No. 3, IMSS, San Juan del Río, Querétaro.
CORRESPONDENCIA
Dr. Marco Antonio Garnica Escamilla. E-mail: teranestmarco@yahoo.com.mxRecibido: 09/05/2023. Aceptado: 16/05/2023.