2023, Número 2
Niveles de tratamiento de la galactorrea en el aumento de mama con implantes: una condición rara con riesgo de alto impacto
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10.35366/112376
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
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RESUMEN
El aumento de mama de acuerdo con las estadísticas de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery en 2020 fue el procedimiento quirúrgico estético más realizado en todo el mundo. La galactorrea es una complicación muy rara posterior al aumento mamario con implantes, con una incidencia de 0.96% y sólo 38 casos reportados en la revisión sistemática más reciente hecha en 2021, aunque con posibles consecuencias altamente significativas a corto y largo plazo. Se han evidenciado factores predisponentes tales como uso de anticonceptivos orales, estrés psicológico, uso de medicamentos antidopaminérgicos, acceso por incisión periareolar y colocación del implante mamario en plano subglandular. En un periodo de cinco años (2015-2020), en nuestra clínica de la Ciudad de México, evidenciamos galactorrea/galactocele posterior a la colocación de los implantes de mama en siete pacientes (incidencia de 0.31%), las cuales requirieron de una estrategia diagnóstica y de tratamiento farmacológico/quirúrgico más complejo, motivo por el que hacemos la revisión de casos propios y de la literatura. Con la información disponible, la evidencia existente y nuestra experiencia, proponemos una pauta para la determinación efectiva de los factores de riesgo preoperatorios, enfoque diagnóstico completo y niveles terapéuticos efectivos para disminuir las posibles complicaciones a corto y largo plazo de la galactorrea/galactocele asociada al aumento de mama con implantes.INTRODUCCIóN
En México el aumento de mama con implantes, durante el año 2020, fue la segunda cirugía más realizada, de acuerdo con lo publicado en The International Survey on Aesthetic/Cosmetic Procedures de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), con 58,312 procedimientos, lo que corresponde a 12.8% del total, sólo después de la liposucción.1 La galactorrea es una complicación rara posterior al aumento mamario con implantes, con una incidencia reportada de 0.96%,2 aunque con posibles consecuencias a corto y largo plazo altamente significativas.
En el periodo de 2015 a 2020, en nuestra clínica de la Ciudad de México, con un protocolo estricto preestablecido y reproducible3,4 ejecutado por un equipo de tres cirujanos plásticos, se realizaron 2,232 procedimientos de aumento de mama con implantes en mujeres de entre los 18 y 53 años, de las cuales 855 (38.31%) fueron por medio de acceso inframamario y 1,377 (61.69%) por vía periareolar. En 956 pacientes se colocaron los implantes en plano subglandular (42.83%), en 1,140 en plano subfascial (51.07%) y en 44 (1.97%) en plano submuscular dual. Entre las complicaciones agudas registradas y resueltas, evidenciamos galactorrea/galactocele posterior a la colocación de los implantes en siete pacientes (0.31% de los casos), quienes requirieron un enfoque de diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico más complejo, motivo por el cual hacemos esta revisión de casos propios y de la literatura, y proponemos una guía para la determinación de los factores de riesgo, diagnóstico completo y niveles de tratamiento médico, farmacológico y quirúrgico efectivos para disminuir las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a esta entidad.
La galactorrea se define como la salida de leche de forma espontánea, por lo general bilateral por el pezón, al menos un año después del embarazo y del cese de la lactancia, es decir, se caracteriza por la emisión de leche fuera del periodo de embarazo y puerperio (Figura 1).5
En la revisión sistemática más reciente, publicada en 2021 por Sharma y Basu, se encontraron sólo 19 artículos científicos (17 reportes de casos y dos revisiones retrospectivas) al respecto de los casos publicados en la literatura hasta el año 2018. Se contabilizaron sólo 38 casos con edad media de 28 años, que mostraron factores posiblemente predisponentes, tales como uso de anticonceptivos orales (42% de los casos), incisión periareolar (100 veces más probabilidades [IC 95%, 1.22-38.92] de galactorrea en comparación con la incisión por el surco inframamario) y colocación del implante mamario en plano subglandular.2,6
ETIOLOGíA
La irritación de los nervios torácicos o la estimulación de los mecanorreceptores en la glándula mamaria por la manipulación quirúrgica y la colocación del implante de silicón, envían señales a través de la vía sensitiva ascendente a los centros cerebrales superiores e hipotálamo, con lo que se reduce la producción de la hormona inhibidora de prolactina (dopamina) que induce la producción y liberación de prolactina por los lactotropos en la adenohipófisis, así como de oxitocina por las células magnocelulares en los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos, su transporte por la neurofisina para su almacén y liberación en la neurohipófisis.
El incremento en los niveles séricos de la prolactina y oxitocina generan en mayor o menor medida (dependiendo de los factores predisponentes, la intensidad y mantenimiento en el estímulo fisiológico) la producción de leche por el epitelio cuboideo de los alveolos en los lobulillos de las unidades estructurales del parénquima mamario; también su eyección hacia los conductos y senos galactóforos de epitelio escamoso estratificado para su salida a través del pezón (Figuras 2 y 3).
Entre los factores predisponentes más importantes, asociados a la galactorrea con el aumento de mamas que tienen implantes, destacan el uso de anticonceptivos orales que pueden triplicar los valores normales de prolactina (promedio 10 ng/mL) previo a la cirugía, mientras que, en algunos casos, sólo el estrés psicológico prequirúrgico (incremento de cortisol y adrenalina basal) puede aumentar los niveles séricos de prolactina hasta seis veces su valor normal, al interferir en las vías dopaminérgicas hipotálamo-hipofisarias.7
El mecanismo fisiopatogénico se apoya en la evidencia de hiperprolactinemia en algunas condiciones como las quemaduras en el tórax, el herpes zóster, presión en los pezones y la distensión del tejido mamario. Un mecanismo parecido al reflejo fisiológico a la succión del recién nacido en el pezón para mantener la lactancia.
En la cirugía de aumento de mama con implantes existen factores de riesgo adicionales: la anatomía de la mama (por ejemplo, mama tuberosa), el tipo de acceso (periareolar) que ocasiona sección de los conductos o unidades estructurales de la glándula mamaria y el plano de disección del bolsillo para el implante (subglandular), en donde no hay una interfase anatómica entre el implante y la glándula; también una mayor estimulación de los nervios torácicos. Existirá salida de leche por el pezón o acumulación en los conductos y senos galactóforos con fuga y acumulación en el espacio periprotésico, con las consecuencias propias que implica el contacto del líquido rico en proteínas, grasas y carbohidratos, con colonización bacteriana propia del tejido glandular mamario (Figura 4).
DIAGNóSTICO
Se debe sospechar el diagnóstico de galactorrea o galactocele2,6,8 (Figura 5) en pacientes postoperadas de aumento mamario, durante los primeros tres meses y con evidencia de salida de líquido blanquecino por el pezón, herida o drenajes, que presentan aumento de volumen de la mama con o sin dolor; también, en el contexto clínico, si hay antecedentes o factores de riesgo (Tabla 1).
NIVELES DE TRATAMIENTO
Dependiendo de los factores de riesgo (Tabla 1), síntomas, hallazgos bioquímicos y de imagen (Figura 5), consideramos que el tratamiento puede ser conservador (observación y vigilancia), farmacológico (uso de agonistas de dopamina para disminuir la hiperprolactinemia, antibiótico específico para tratar o prevenir infección e inhibidores de leucotrienos para prevenir la contractura capsular) y quirúrgico, para drenaje de colección láctea, lavado mecánico con irrigación salina abundante y uso de soluciones antisépticas (hipoclorito de sodio al 0.057%, solución de superoxidación o clorhexidina al 0.05%), o incluso el retiro del implante mamario.
Nivel 1. Conservador/observación clínica: se considera para pacientes con:
- 1. Galactorrea escasa.
- 2. Nulíparas.
- 3. Sin uso de anticonceptivos orales.
- 4. Sin evidencia de hipotiroidismo.
- 5. Acceso quirúrgico submamario.
- 6. Plano subfascial o submuscular.
- 7. Prolactina sérica normal (PRL < 25 ng/mL).
- 8. Ultrasonido mamario sin evidencia de colección periprotésica.
Debe evitar la estimulación del pezón, contacto sexual, ejercicio intenso, suspender fármacos causales de aumento de prolactina y valorar la necesidad de ansiolíticos de larga acción por tres a cuatro semanas en caso de estrés psíquico. Se mantiene vigilancia de sintomatología y evolución semanal (Tabla 1).
Nivel 2. Farmacológico: indicado en pacientes postoperadas de aumento de mama con implantes y galactorrea moderada.
- 1. Uso o suspensión reciente de anticonceptivos orales.
- 2. Hipotiroidismo.
- 3. Acceso periareolar.
- 4. Plano subglandular.
- 5. Hiperprolactinemia sérica ≥ 25 ng/mL.
- 6. Con o sin sospecha o evidencia de colección láctea periprotésica.
- a. Supresión de prolactina: se prefiere el uso de agonistas dopaminérgicos derivados de la ergolina de acción prolongada con alta afinidad y selectividad por el receptor D2 y baja afinidad por los receptores D1 que otorga alta efectividad, apego al tratamiento y tolerancia con menores efectos adversos (náusea, vómito, vértigo o hipotensión ortostática). Indicamos: Carbegolina 0.5 mg cada 12 horas como dosis inicial el primer día y después 0.5 mg por semana (toma nocturna) durante una a tres semanas, se observa rápido efecto en la mayoría de los casos al segundo día y resolución completa promedio en tres semanas.6,9
- b. Antibiótico profiláctico de amplio espectro orientado contra bacterias residentes de los conductos mamarios y leche humana,10,11 para evitar la proliferación bacteriana con infección asociada o eventual biofilm bacteriano y posible contractura capsular,12 en caso de haber contacto de la secreción láctea con el tejido periprotésico (Figura 4).
- c. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos, como alternativa preventiva en contra de la contractura capsular secundaria a la proliferación fibroblástica y activación miofibrocontactil reactiva del contacto lácteo y bacteriano con los tejidos periprotésicos. Montelukast 10 mg cada 24 horas por tres meses.6,13
Nivel 3. Quirúrgico: se indica en pacientes con:
- 1 Evidencia de colección liquida láctea periprotésica por ultrasonido, que de acuerdo con la presentación clínica requerirá:
- a. Drenaje percutáneo guiado por ultrasonido; se considera conservador para:
- a1. Pacientes nulíparas.
- a2. Sin uso reciente de anticonceptivos orales.
- a3. Sin hipotiroidismo.
- a4. Acceso quirúrgico submamario.
- a5. Plano subfascial o submuscular.
- a6. Prolactina sérica normal (PRL < 25 ng/mL).
- a7. Ultrasonido mamario con evidencia de colección periprotésica.
Se realiza con técnica de asepsia y antisepsia guiado por ultrasonido en el quirófano, con anestesia local y sedación, en posición semifowler, con microcánula estéril de punta roma 17 FR de 9 cm. Es necesario tratamiento con agonista dopaminérgico, antibiótico profiláctico y consentimiento informado del riesgo de ruptura del implante, infección periprotésica, contractura capsular secundaria y necesidad de retiro de implante mamario a corto o mediano plazo.
- b. Drenaje quirúrgico de colección láctea indicado en pacientes:
- b1. Sin datos de respuesta inflamatoria sistémica.
- b2. Sin factores de riesgo predisponentes a hiperprolactinemia.
Drenaje y lavado quirúrgico con irrigación abundante de solución salina al 0.9%, además de uso de soluciones antisépticas (hipoclorito de sodio al 0.057%, solución de superoxidación o clorhexidina al 0.05%) y colocación de drenajes suaves acanalados de silicón tipo Blake. Asociado a tratamiento farmacológico completo y antibiótico empírico de amplio espectro. Se debe tener alta disponibilidad y acceso médico para la vigilancia clínica, bioquímica y ultrasonográfica con el consentimiento informado de la paciente de alto riesgo para contractura capsular secundaria al galactocele y reintervención a corto y mediano plazo.
- c. Retiro de implantes, lavado quirúrgico y colocación de drenajes. Indicado en pacientes con:
- c1. Alto riesgo de hiperprolactinemia.
- c2. Evidencia de respuesta inflamatoria sistémica o cultivos cuantitativos positivos.
- a. Drenaje percutáneo guiado por ultrasonido; se considera conservador para:
Debe asociarse a tratamiento farmacológico completo y antibiótico específico, además de considerarse de acuerdo a los factores de riesgo, repercusión sistémica y hemodinámica, manejo médico multidisciplinario y hospitalización para monitorización y tratamiento intravenoso.
DISCUSIóN
El aumento de mama con implantes se mantiene hoy día como el procedimiento quirúrgico estético más realizado en todo el mundo. En México, de acuerdo con el reporte de la ISAPS del 2020, se coloca como la segunda cirugía más realizada, sólo después de la liposucción,1 aunque con un número total estimado, lo que corresponde al subregistro derivado de la limitación en la recopilación de datos de forma global de la metodología. La galactorrea es una complicación rara posterior al aumento mamario con implantes, con una incidencia reportada de sólo 0.96%.2 En la revisión sistemática más reciente publicada en 2021 por Sharma y Basu, referida previamente, se reportaron sólo 38 casos, que evidenciaron factores posiblemente predisponentes tales como uso de anticonceptivos orales, incisión periareolar y colocación del implante mamario en plano subglandular.6 La galactorrea/galactocele parece tener un subregistro al ser poco diagnosticada o menospreciada por el cirujano en el seguimiento postoperatorio, a pesar de las posibles consecuencias infecciosas resultantes en contractura capsular a corto/largo plazo12 y posiblemente neoplásicas, de acuerdo con la teoría infecciosa del LACG (linfoma anaplásico de células gigantes).14
En nuestro centro especializado en aumento de mama con implantes, realizamos un enfoque multidisciplinario con consultas informativas y educacionales para las pacientes, presenciales y no presenciales; historia clínica y exploración completa; planeación clínica y simulación tridimensional para la selección del implante, así como un consentimiento informado completo y específico para las posibles complicaciones del aumento mamario con implantes. Las cirugías se llevan a cabo de acuerdo con un estricto protocolo de asepsia y antisepsia, así como sistematización reproducible de los pasos quirúrgicos en la disección, hemostasia y lavado del bolsillo, manipulación y colocación del implante basado en las recomendaciones existentes para aumento de mama.2,3
Durante un periodo de cinco años (2015-2020), en nuestra clínica de la Ciudad de México, realizamos 2,232 procedimientos de aumento de mama con implantes en mujeres entre los 18 y 53 años (Figura 6), en las que encontramos como complicación rara galactorrea o galactocele en siete casos, lo que corresponde a 0.31% del total de casos operados en este periodo de tiempo y 3.95% del total de las complicaciones registradas en los primeros tres meses del seguimiento.
Apoyados en los reportes previos de casos de galactorrea asociados a aumento de mama con implantes,2,6,7,9,11-18 proponemos una guía para la determinación y reducción de los principales factores de riesgo (Tabla 1), enfoque diagnóstico (Figura 5) y criterios para el tratamiento farmacológico más efectivo y mejor tolerado, así como los niveles de tratamiento quirúrgico para lograr el mejor pronóstico de acuerdo con cada caso.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano Plástico y Reconstructivo. Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de México.
2 Cirujano Plástico y Reconstructivo. Centro Nacional de Implantes de Mama®, Ciudad de México.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. José Benjamín Ortiz-López. E-mail: ortizjb@gmail.comRecibido: 25 agosto 2022. Aceptado: 06 marzo 2023.