2023, Número 1
Armonización para perfeccionar el resultado estético en cirugía ortognática
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
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RESUMEN
La cirugía ortognática alinea los maxilares del paciente en la posición deseada y más adecuada; sin embargo, el procedimiento puede dejar otros problemas estéticos sin resolver o provocar cambios no deseados que perduran meses o años después de la cirugía. Los resultados estéticos en la cirugía ortognática son uno de los principales objetivos de los pacientes, ortodoncistas y cirujanos. La corrección de la deformidad del hueso maxilomandibular generalmente restaura las funciones del sistema estomatognático y la estética facial. No obstante, la simetría y la proyección deseada de los tejidos blandos no siempre se logran sólo con el movimiento óseo. El relleno de tejidos blandos más popular es el ácido hialurónico (AH). El AH natural se compone de unidades repetitivas de disacáridos de N-acetil-D-glucosamina y D-glucuronato. El AH es un componente natural de la matriz extracelular con una alta tasa de renovación que se degrada rápidamente por la hialuronidasa con una vida media de alrededor de 12 horas. Por lo tanto, los productos de AH se estabilizan mediante agentes de reticulación. Por lo general, los efectos de relleno pueden durar de seis a nueve meses. El propósito de este reporte de caso es reportar la aplicación de ácido hialurónico en una paciente luego de una cirugía ortognática.INTRODUCCIóN
CIRUGíA ORTOGNáTICA Y ARMONIZACIóN FACIAL
La mejora de los contornos y la estética facial es una práctica bien considerada que ha sido realizada durante décadas por cirujanos orales y maxilofaciales a través de la cirugía ortognática; además de la mejora funcional, la mejora estética, así como la mejora respiratoria, es de gran valor a la hora de elegir y decidir el tratamiento y la funcionalidad con una buena alineación obtenida por el ortodoncista y con los movimientos de las osteotomías del hueso esquelético.1
Cabe mencionar que las deformidades dentoesqueléticas faciales están determinadas por el desarrollo de los huesos faciales. Este desarrollo está definido por la acción de la musculatura y el paso del aire a través del sistema respiratorio. Para una mejor comprensión, los principales músculos, según su motricidad, contribuyen al equilibrio del sistema estomatognático.2 Se refiere a la triada, con gran relevancia en el tratamiento de esta deformidad, Ortodoncia, Cirugía Oral y Maxilofacial y Foniatría.
Con los movimientos esqueléticos hay un cambio en el equilibrio de la musculatura al modificar el brazo de palanca. La motricidad está determinada por la repetición de movimientos guiados por terminaciones nerviosas libres, lo que caracteriza a un sistema neuromuscular activo. Hemos observado que en algunos pacientes no podemos obtener el resultado estético fino adecuado, ya que es posible que se produzcan pequeñas asimetrías o imperfecciones que comprometan la visión/satisfacción estética del paciente tras la recuperación.3
El cirujano observa la oclusión, el equilibrio esquelético y perfila el plan quirúrgico. Sin embargo, en algunos casos, la queja estética del paciente no se resuelve sólo con el abordaje quirúrgico, ya que se asocia a tejidos blandos y músculos miméticos. Por lo tanto, se propone realizar un refinamiento estético, al igual que en este caso expuesto.
Observando caso tras caso entre las consultas realizadas en esta clínica, encontramos que la musculatura de la expresión mímica no puede ser alterada. La planificación quirúrgica virtual nos permite tener una visión más precisa de los detalles para una planificación más asertiva, y las nuevas técnicas de armonización facial abren posibilidades para mejorar la estética facial.
Por lo general, la toxina botulínica, los rellenos faciales (permanentes o no), los bioestimuladores de colágeno, los hilos de soporte y las microcirugías estéticas se encuentran entre los procedimientos que se pueden utilizar para mejorar los resultados. Es posible emplear técnicas y procedimientos estéticos ya desde el preoperatorio, para realizar pequeñas correcciones de asimetrías, mientras el paciente se prepara para la cirugía, como una bichectomía o una liposucción de papada química o quirúrgica. Y después de la cicatrización y estabilización de los tejidos en el postoperatorio como refinamiento estético.
La importancia del refinamiento estético tras la cirugía ortognática se debe a la estética que seamos capaces de ofrecer al paciente, ya que el movimiento óseo tiene sus limitaciones y repercusión en los tejidos blandos, además de otros factores como el fototipo, la genética, el grosor y la calidad de la piel, la tonicidad muscular, grasa subcutánea, entre otros factores que pueden comprometer el resultado final del procedimiento.
El refinamiento estético posterior a la cirugía ortognática tiene como función dejar el rostro del paciente lo más armónico posible, al realizar pequeños ajustes en las zonas donde la cirugía ortognática con reposicionamiento óseo no puede corregir. Tales como el ángulo de la mandíbula, volumen en el arco cigomático y región paranasal, lo que puede corregir deformidades de partes blandas antes de la cirugía o no y persistentes en el postoperatorio.
La armonización facial evoluciona día a día, con técnicas avanzadas y productos de alta calidad, para entregar resultados con un alto estándar estético, como lo desea el paciente. Por ser un conjunto de procedimientos accesibles y técnicas rutinarias, podemos utilizarlos y asociarlos. Los rellenos faciales, entre otros, son los procedimientos más realizados para el refinamiento estético, y las principales regiones de aplicación son la mandíbula, el mentón y los pómulos, con la intención de mejorar el contorno y dar más proyección a áreas específicas. La planificación, así como la elección de la técnica y el material más adecuados son fundamentales para obtener los mejores resultados.
Ácido hialurónico y su historia
Karl Meyer y John Palmer publicaron un clásico de JBC, en 1934, titulado The polysaccharide of the vitreous humor que identificó un glicosoaminoglicano grande, el cual contenía ácido hialurónico, un aminoazúcar y no sulfoésteres. Dichos autores propusieron el nombre de ácido hialurónico a partir de hialoide (griego para vítreo) y ácido urónico, la macromolécula que ahora se conoce como hialuronano (HA).4,5
La investigación de Karl Meyer con hialuronano continuó en curso durante los siguientes 20 años y definió su estructura de disacárido ([GlcUAβ (1–3)]-[GlcNAcβ (1–4)-]) en un artículo titulado The structure of hyalobiuronic acid from umbilical cord.6
Durante la segunda mitad del siglo XX, se descubrió ácido hialurónico (HA) en diferentes tejidos y fluidos de vértebras animales, así como de humanos, y se aisló de cordones umbilicales humanos, líquido sinovial y de la melena de gallos en forma altamente purificada y de alto peso molecular.7
El desarrollo de HA como un producto para ser utilizado en aplicaciones clínicas se debe enteramente a Endre Balaz, él derivó los nuevos conceptos y fue el primero en preparar HA con suficiente pureza para ser tolerado. Balazs comenzó a experimentar con sustitutos vítreos en cirugía e introdujo la "viscocirugía". Paralelamente se desarrolló el uso de AH en cirugía ortopédica.7,8
BENEFICIOS Y APLICABILIDAD
Desde el descubrimiento y caracterización de este polisacárido se han desarrollado una gran cantidad de productos a base de ácido hialurónico y están disponibles para numerosas afecciones médicas, tales como: oftalmología, reumatología y ortopedia; así como en otras aplicaciones médicas y quirúrgicas en articulaciones temporomandibulares e incluso en medicina estética.
RIESGOS Y SEGURIDAD
Los productos que contienen HA pueden tener muy diferente concentración, agente de reticulación, duración, hidratación, proceso o tecnología de producción, lo que resulta en productos de HA monofásicos o bifásicos, con o sin lidocaína.9 Las propiedades reológicas correspondientes a la respuesta física de las fuerzas aplicadas, nos permiten predecir cómo resultará clínicamente un empaste; la viscosidad y la cohesión también juegan un papel importante. Un relleno con alta elasticidad y alto valor G' caracteriza un producto firme para ser inyectado en profundidad y proporcionará una mejor elevación.
REPORTE DE CASO CLíNICO
La paciente AAM de sexo femenino se sometió a cirugía ortognática completa (maxilar, mandíbula y mentón) en agosto de 2021. Después de nueve meses, fue remitida a la consulta para un refinamiento estético.
Presentó una queja estética por la falta de contorno mandibular y ángulo de la mandíbula (Figura 1), con asimetría prominente en el lado izquierdo, premandíbula (leve hipertrofia y ptosis de la papada) (Figura 2) y surcos nasolabiales (Figura 3). Para llevar a cabo su afinamiento estético se planificó la aplicación de inyecciones de ácido hialurónico marca PERFECTHA®, se trata de un ácido hialurónico reticulado disponible en jeringas de un solo uso, producido por fermentación bacteriana de Streptococcus equi.
PERFECTHA® es una línea de rellenos de gel de ácido hialurónico reabsorbible destinados a fines reconstructivos en el tratamiento de la lipoatrofia o asimetría, asociada con el envejecimiento u otras afecciones subyacentes. Está destinado a aplicaciones intradérmicas y subcutáneas, al ser implantado en zonas del rostro para rellenar depresiones en la piel y aumentar el volumen. PERFECTHA® comprende cuatro productos diferentes: FINELINES, DERM, DEEP y SUBSKIN, que se distinguen por su respectivo tamaño de partícula, sus modalidades de inyección específicas y diferentes indicaciones aprobadas.
La planificación se realizó contemplando seis jeringas de PERFECTHA® SUBSKIN, para contorno y volumen, y una jeringa de PERFECTHA® DEEP para relleno de arrugas medias y profundas.
La aplicación de PERFECTHA® se muestra en la Tabla 1.
El marcaje de puntos a seguir se muestra en la Figura 4.
Se tomaron fotos del antes y postinmediato (Figuras 5). Se dio seguimiento a la paciente durante 10 días para evaluar el resultado final de las aplicaciones (Figuras 6).
CONCLUSIONES
Kyung Min Oh y colaboradores evaluaron los cambios postoperatorios en los tejidos blandos y concluyeron que éstos ocurren de manera más compleja en el tercio medio de la cara que en el tercio inferior, por lo que requieren una reevaluación de los tejidos blandos dentro de los seis meses posteriores a la cirugía.10
Luo Huang y colegas observaron que la asimetría del grosor de los tejidos blandos en el tercio inferior de la cara puede mejorar con el procedimiento quirúrgico; sin embargo, el cambio no es consistente con la modificación en la posición del tejido duro, así concluyeron que existe una correlación negativa entre los cambios en el grosor del tejido blando y los cambios en el tejido óseo.2
Salah Al-Din Al-Housami y su equipo realizaron un estudio prospectivo que evaluó a los pacientes dentro de los seis meses posteriores a la cirugía ortognática para la corrección de la retrognatia mandibular. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en las medidas medias después del procedimiento, por lo que se concluyó que los cambios en los tejidos blandos relacionados con el avance mandibular pueden ser bastante predecibles y seguir las estructuras esqueléticas adyacentes. Además, el aumento de la convexidad facial tiene una influencia importante en los cambios de posición de los labios, así como en la profundidad de los pliegues nasolabial y mentolabial.
En una revisión sistemática, Christof Urs Joss y colaboradores demostraron que, a pesar de la gran cantidad de estudios sobre los efectos a corto y largo plazo de las cirugías de avance mandibular, aún se desconocen las conclusiones basadas en la evidencia sobre los cambios en los tejidos blandos.3
En el presente caso, el paciente acudió a nosotros seis meses después del procedimiento con quejas estéticas en la región del mentón, al destacar la falta de contorno y ángulo mandibular, con asimetría más prominente en el lado izquierdo, premandíbula y surcos nasolabiales; se le explicó sobre la calidad de la piel en su estructura y lo que se podía hacer como refinamiento estético postoperatorio, así como lo que podía ser parte de un plan de tratamiento con el objetivo de mejorar la calidad de los tejidos blandos.
Por lo tanto, de los informes de investigadores anteriores y del informe aquí descrito, concluimos que una evaluación estética basada en tejidos blandos es cada vez más necesaria, ya que la cirugía esquelética tiene sus limitaciones en este sentido.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano Oral y Maxilofacial. Jefe de Servicio CBMF en Hospital Santa Paula. Coordinador del programa de residencia en CBMF-HSP. Editor de la revista de la Asociación Latinoamericana de CBMF. Certificado por el Directorio de ALACIBU. Miembro de la IAOMS. Presidente del Comité de Ética e Investigación de Santa Paula. Miembro Asociado de la Asociación Europea de Cirugía Maxilofacial. Preceptor Externo de la Residencia de Neurocirugía HSP.
2 Asistente de Servicio CBBMF-HSP. Coordinador del programa de investigación de servicios de CBMF-HSP.
3 Cirujano Oral y Maxilofacial, especialista en HOF.
4 Fellowship en Gestión de Riesgos y Calidad en Salud por IBES. MBA en Gestión de Proyectos por la USP. Capacitación en Asuntos Regulatorios en Vigilancia Sanitaria de Productos para la Salud. Capacitación en Investigación Clínica con énfasis en Asuntos Regulatorios por ABRACRO. Coordinador del Centro de Investigaciones Clínicas del HSP.
CORRESPONDENCIA
Prof. Dr. Luiz Fernando Lobo Leandro. E-mail: drlobo@drlobo.com.brRecibido: 19/05/2023. Aceptado: 25/05/2023