2023, Número 3
Análisis de las fórmulas de requerimiento calórico en pacientes quemados
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 246-250
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RESUMEN
Las quemaduras se caracterizan por desarrollar un estado hipercatabólico, por lo que los requerimientos energéticos en pacientes que cursan con esta patología son mucho mayores que los de cualquier otro. El método ideal para realizar el cálculo del suministro calórico es la calorimetría indirecta; sin embargo, es una herramienta que no se encuentra ampliamente distribuida, por lo que no todos los hospitales cuentan con dicho recurso, debido a esto surge la necesidad de buscar alternativas. Se han creado múltiples fórmulas basadas en la superficie corporal quemada, el tiempo que ha transcurrido posterior a la lesión, el peso de los pacientes, etc., en busca de encontrar la que tenga mayor precisión y se adapte mejor a las características de este tipo de pacientes; sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado que ninguna tenga exactitud de 100%. El objetivo de este trabajo es describir cuáles son las fórmulas más empleadas en el cálculo nutricional del paciente quemado, realizar un análisis de cada una de ellas para valorar su efectividad y proponer una alternativa para el cálculo de los requerimientos nutricionales en los pacientes quemados graves.ABREVIATURAS:
- ASCQ = área de superficie corporal quemada.
- CI = ingesta calórica.
- EBEE = ecuación de Harris Benedict.
- GEB = gasto energético basal.
- SCQ = superficie corporal quemada.
INTRODUCCIóN
Las quemaduras son un importante problema de salud, con alta morbilidad y mortalidad a nivel mundial, en México en 2013 el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó 126,786 casos.1
Los procesos fisiopatológicos que acompañan a las lesiones térmicas radican principalmente en el aumento de la demanda metabólica, lo cual traduce un elevado gasto energético en reposo. Los pacientes que sufren lesiones térmicas presentan un estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo, el cual puede culminar en sarcopenia, y además predispone a desarrollar desnutrición grave, lo que los hace susceptibles a contraer infecciones, progresar a sepsis y disfunción multiorgánica con el consiguiente aumento en la mortalidad.2,3
En pacientes quemados se estima que un metro cuadrado de piel quemada es causa de pérdida diaria de masa corporal magra de 20-25%, lo que ocasiona una disminución de 10% del peso corporal durante la primera semana, y en pacientes en quienes no se da una adecuada terapia nutricional, dicha pérdida es sustancialmente mayor.4
Por lo descrito anteriormente, no cabe duda de que la terapia nutricional es uno de los pilares más importantes del tratamiento de un paciente con quemaduras, por lo que debe iniciarse de forma temprana cumpliendo los requerimientos necesarios para cada paciente, evitando la sobrealimentación o subalimentación debido a las complicaciones que pueden implicar.
La vía de elección para iniciar terapia nutricional en los pacientes quemados, al igual que en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos, es la enteral, la American Burn Association recomienda iniciarla tan pronto como sea posible. Existen pocas contraindicaciones para su inicio, dentro de las cuales se pueden citar la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal. En caso de presentarse estas situaciones, se debe considerar el inicio de nutrición parenteral.5 La nutrición enteral precoz (que se define como aquélla que se inicia en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario) se ha demostrado que se asocia a disminución de eventos de hemorragia gastrointestinal, sepsis, neumonía, insuficiencia renal y duración de la estancia intrahospitalaria.6
Es importante recalcar que los requerimientos energéticos difieren en cada paciente de acuerdo las comorbilidades, estado de salud previo al siniestro y la fase evolutiva de la historia natural de la enfermedad por la que curse el paciente.7
En un intento por predecir acertadamente los requerimientos nutricionales en este grupo de pacientes se han creado fórmulas, las cuales se analizan en este artículo en busca de la que ofrezca mayores beneficios y menos limitaciones.7
MECANISMOS FISIOPATOLóGICOS
Los cambios metabólicos que se presentan posterior a las quemaduras se dividen en una fase de reflujo, la cual comprende las primeras 48 horas y se caracteriza porque el metabolismo, el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno disminuyen, es seguida de la fase de flujo que consta de las siguientes 120 horas; se caracteriza por aumento gradual hasta la estabilización de las variables antes mencionadas.8
Las lesiones por quemaduras se distinguen porque la respuesta hipermetabólica persiste crónicamente por años debido a la respuesta a catecolaminas, cortisol, glucagón hormona del crecimiento, citocinas proinflamatorias (IL1β,TNFα, IL6), como resultado la respuesta inflamatoria estimula la proteólisis, glucolisis, glucogenólisis y lipolisis, lo cual puede conducir a sarcopenia (Figura 1) y desnutrición, que a su vez hace al paciente más susceptible a infecciones que pueden culminar en sepsis, choque séptico y muerte.8,9
ESTIMACIóN DEL GASTO ENERGéTICO BASAL
El gasto energético basal es la mínima cantidad de energía que un organismo requiere para estar vivo y representa de 60-70% del gasto energético total.4
Los pacientes que presentan quemaduras de > 40% de superficie corporal total pierden más de 20% del peso corporal inicial si no se suministra un soporte nutricional adecuado, por lo que es de suma importancia asegurar el cálculo de dichos requerimientos.7
Se han diseñado múltiples ecuaciones para estimar el gasto energético basadas en el peso (Tabla 1 y Figura 2), la talla, la edad y el sexo; sin embargo, hasta el momento no es posible determinar con certeza cuál es la fórmula más exacta que se adapte a los requerimientos de todos los pacientes, por lo que es importante analizar las características de cada una de las fórmulas para aplicar la mejor individualizando las características de cada paciente7 (Tabla 2).
FóRMULA DE HARRIS-BENEDICT
H = [66.473 + (13.752 × P) + (5.003 × T) - (6.755 × edad)] × 4.186
M = [655.096 + (9.563 × P) + (1.850 × T) - (4.676 × edad)] × 4.186
P: peso en kg
Edad: en años
Esta fórmula se publicó en 1919, resultado de un estudio realizado con una población de 239 sujetos (136 hombres y 103 mujeres) de 21 a 70 años, sanos con normopeso, quienes se sometieron a calorimetría indirecta. Como conclusión de dicho estudio se obtuvo que el peso y la talla se relacionan con la estimación del requerimiento calórico basal.10
Debido a que los sujetos de estudio que se incluyeron para realizar esta fórmula eran "sanos", dicha ecuación presenta el riesgo de subestimar el requerimiento calórico en pacientes con quemaduras, quienes, como ya se mencionó, tienen un metabolismo extremadamente aumentado.7 Se ha descrito una forma de adaptar la fórmula en pacientes quemados y consta de multiplicar el gasto energético basal estimado por un factor de estrés (entre uno y dos), el cual se asigna según las características de la lesión (superficie corporal quemada y tipo de quemadura).11
FóRMULA DE TORONTO
- 4343 + (10.5 × %ASCQ) + (0.23 × aportes calóricos) + (0.84 × Harris-Benedict) + (114 × temperatura rectal en oC) - 19,42. (4.5 × día postquemadura)
Publicada en 1988, resultado de un estudio prospectivo de 23 pacientes con quemaduras de 39% de SCQ, se calculó el gasto energético basal mediante la fórmula de Harris-Benedict por calorimetría indirecta y estimación simultánea de la ingesta de nutrientes. Los factores que influyen en el gasto energético se evaluaron luego mediante un análisis de regresión múltiple escalonada que mostró que gasto energético = -4,343 + (10.5 X% ASCQ) + (0.23 × ingesta calórica [CI]) + (0.84 × EBEE) + (114 × temp [C]) - (4.5 × días posteriores a la quemadura), r = 0.82, p menor que 0.001,12 esta fórmula fue validada en 1990.13
FóRMULA DE CURRERI
25(peso) + 40 (% SCQ)
Publicada en 1979 con una población de nueve pacientes (tres mujeres y seis hombres), con superficie corporal quemada entre 40-73%, con una media de edad de 36 ± 5.1 años. Se calculó la ingesta calórica diaria a partir de tablas estándar para estimar el valor calórico de alimentos y se midió el peso de los pacientes antes de la reanimación y durante los primeros 20 días, se observó que el peso disminuyó una media de 6.8%. Se comparó el porcentaje de cambio de peso con la ingesta calórica diaria por medio por análisis de regresión lineal y así se obtuvo la fórmula.14
De acuerdo a lo descrito anteriormente, Curreri y colaboradores consideraban que los requerimientos energéticos eran directamente proporcionales a la superficie corporal quemada, por lo que se esperaba que al administrar la cantidad de calorías resultantes de esta fórmula, el paciente no presentaría pérdida de peso; sin embargo, como ya mencionamos, no existe ninguna fórmula que asegure que dicha aseveración es correcta.14
Un aspecto importante a tener en consideración es que a pesar de que confiere un lugar muy importante al porcentaje de superficie corporal quemada, corre el riesgo de sobreestimar el gasto energético, debido que éste varía de acuerdo con la profundidad de la lesión térmica y dicho aspecto no se recalca en esta fórmula.14
FóRMULA DE MILNER
(GEB × 24 × ASC) × (0.274 + 0.0079 × ASCQ –de 0.004 × día postquemadura) + (GEB × 24 × ASC)
Reportada en 1994, resultado de un estudio con 20 pacientes en el que se compararon las estimaciones con el gasto de energía en reposo medidos semanalmente por calorimetría indirecta, entre los días 3 y 348 después de la quemadura, el porcentaje de quemadura fue entre 21 y 88%.15
El análisis de regresión múltiple indicó una relación entre el requerimiento energético, el porcentaje de superficie corporal quemada inicial y el día posterior a la quemadura (r = 0.65), y concluyó que esta ecuación parece adecuada para estimar los requerimientos calóricos durante el primer mes, pero no más allá de 30 días posteriores a la lesión.15
Se acentúa que después de dicho periodo se recomienda utilizar la calorimetría indirecta porque a partir de ese momento se observa una correlación lineal inversa entre el ratio de los requerimientos medidos y los estimados por esta fórmula.15
FóRMULA DE XIE
1,000 kcal/m2/día + (25 × ASCQ)
Xie y colaboradores realizaron un estudio en 75 pacientes chinos (53 hombres y 22 mujeres) con edad entre 16 y 51 años, que presentaron quemaduras de 5-98% de superficie corporal.16
Evaluaron el gasto energético en reposo por calorimetría indirecta y lo compararon con los resultados del cálculo de la fórmula.16
Reportaron correlación positiva entre el requerimiento calórico basal y los días 4 y 28 postquemadura; sin embargo, dicha relación no se corroboró en los tres primeros días posteriores a la lesión. Concluyeron que al utilizar dicha fórmula en el cálculo de calorías administradas para los pacientes durante su estudio, la nutrición de sus pacientes mejoró significativamente.16
Es muy importante tener en consideración que esta fórmula fue diseñada en población china basada en los requerimientos nutricionales y prácticas dietéticas de dicha población, por lo que debe interpretarse con cautela al momento de utilizarse en nuestra población.
CONCLUSIóN
Los requerimientos calóricos de los pacientes quemados graves son muy variables, depende de muchos factores, dentro de los cuales se puede mencionar la superficie corporal quemada, el estado de nutrición previo al siniestro, la profundidad de las lesiones, quemaduras no cubiertas, tiempo transcurrido posterior a lesión etc., por lo que no es posible predecir de forma exacta a través de fórmulas las necesidades energéticas, como lo demostraron Dickerson y colaboradores, ninguna fórmula es exacta.11
Hasta el momento lo que ha demostrado ser más preciso, es el uso de calorimetría indirecta.11
Si no se cuenta con calorimetría indirecta, las fórmulas que han mostrado menos error son: Milner,15 Zawacki17 y Xie.16
Sin embargo, sugerimos realizar el promedio de tres o más fórmulas, las que más se adapten a las características de la población del paciente, además recalcamos la importancia de asegurar el aporte proteico adecuado, y la administración de suplementos nutricionales (oligoelementos, multivitamínicos, glutamina) así como hacer especial énfasis en asegurarse de que el inicio de la dieta sea de forma temprana y que a menos que exista contraindicación (por ejemplo, síndrome compartimental, hipertensión intraabdominal, íleo, etc.), debe evaluarse diariamente el apego y las causas por las que no se logra el objetivo nutricional con la finalidad de corregirlas.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Instituto Nacional de Rehabilitación "Luis Guillermo Ibarra Ibarra (LGII)", México.
2 Hospital General Regional No. 2, El Marqués, Querétaro, México.
3 Hospital Regional "Gral. Ignacio Zaragoza", ISSSTE, México.
4 Hospital General Regional No. 1, Querétaro, México.
5 Hospital General de Mexicali, México.
6 Centro de Salud T-III, Carmen Serdán, SSA, México.
CORRESPONDENCIA
Dr. Marco Antonio Garnica Escamilla. E-mail: teranestmarco@yahoo.com.mxRecibido: 12/08/2022. Aceptado: 25/01/2023.