Villalobos-Medélez, Jaime¹; Álvarez-Ojeda, Jorge Yair²; Uribe-Saloma, Carlos Eduardo²; Hernández-Molina, Jonathan Ruben³

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 25
Paginas: 82-87
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RESUMEN

Introducción: la artroplastia total de rodilla (ATR) puede causar sangrado considerable. El ácido tranexámico (ATX) se usa para disminuir el sangrado en varios escenarios. Sin embargo, existe poca información acerca de su uso en cirugía de rodilla. Objetivo: describir la cantidad de sangrado y la necesidad de transfusiones sanguíneas en sujetos postoperados de ATR por abordaje subvasto que recibieron ATX. Material y métodos: estudio prospectivo, observacional. Se incluyeron 82 adultos sometidos a ATR por abordaje subvasto. Se recolectaron datos como: BH inicial y a las 24 horas del procedimiento, necesidad de transfusión, número de paquetes globulares transfundidos y tiempo quirúrgico. Se administró 1 g de ATX IV dosis única a todos los pacientes. Resultados: se incluyeron 82 pacientes que recibieron ATX. La mediana de sangrado fue de 250 mL. La mediana de hemoglobina (Hb) preoperatoria fue de 14.4 g/dL, y la postoperatoria fue de 12.1 g/dL (delta Hb = -2 g/dL). De los pacientes, 3.66% requirió de por lo menos un paquete globular. Conclusiones: este estudio describió la cantidad de sangrado y necesidad de transfusión después de una ATR por abordaje subvasto usando ATX. Una comparación histórica sugiere que el ATX disminuye el sangrado postoperatorio y quizás la necesidad de transfusión sanguínea en algunos pacientes.

INTRODUCCIóN

La artroplastia total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos quirúrgicos más eficaces para la artrosis avanzada. Es la cirugía ortopédica con mayor tasa de éxito. La ATR mejora la función, elimina el dolor y conlleva a una mejora de la calidad de vida. La ATR está indicada en casos de dolor intratable, limitación funcional y severidad radiográfica.¹

Existen muchos abordajes quirúrgicos para la ATR.^2,3 El abordaje subvasto es el abordaje de elección, ya que provee acceso fácil a todas las estructuras.^2,4 Además, conserva la anatomía, ya que sólo desprende el vasto medial oblicuo de su inserción medial sin afectar el espesor del mecanismo extensor, respetando los vectores de tracción del cuádriceps y preservando la fuerza.^2,4 El abordaje subvasto debe seguir las líneas de clivaje y los planos aponeuróticos pasando entre los músculos y no a través de ellos.

Una de las complicaciones de la ATR es el sangrado postquirúrgico. A su vez, éste puede producir anemia postoperatoria que retrasa la recuperación, prolonga la estancia hospitalaria, y puede llegar a requerir transfusiones de sangre.^5,6 La transfusión de glóbulos rojos empaquetados tiene la ventaja de que restaura la capacidad de transporte de oxígeno y reemplaza el volumen interarticular.^6,7 Sin embargo, las transfusiones perioperatorias están asociadas a transmisión de agentes infecciosos, reacciones transfusionales, lesión pulmonar aguda, estancia hospitalaria prolongada y mortalidad a corto plazo.^6,8 Para reducir la necesidad de transfusión de sangre se utilizan diversas técnicas preoperatorias como la interrupción de medicamentos asociados a sangrado o el uso de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (ATX).^6,9-11

El ATX es un derivado sintético del aminoácido lisina que produce actividad antifibrinolitica mediante la inhibición competitiva de los sitios de unión de la lisina en las moléculas de plasminógeno. La ATX aumenta la estabilidad del coágulo produciendo una reducción en la pérdida sanguínea, de hemoglobina (Hb), y de transfusiones sanguíneas.^6,12,13 El ATX también desempeña un papel como antiinflamatorio en el reemplazo articular.¹⁴ Metaanálisis recientes demostraron que el ATX intravenoso disminuye el riesgo de pérdida sanguínea (300 mL de sangre aproximadamente) y reduce la necesidad de transfusión postoperatoria (reducción de 20% para ATX versus placebo) en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla.^6,15,16 Aunque actualmente no hay consenso sobre sus beneficios, el uso de ácido tranéxamico de manera preoperatoria es común en la práctica privada en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla con el fin de disminuir la probabilidad de sangrado y necesidad de transfusión. Por esto, el objetivo de este estudio es describir la pérdida sanguínea, el cambio en los niveles de Hb, y la necesidad de transfusión en pacientes postoperados de ATR por abordaje subvasto que recibieron una dosis única de ATX intravenoso. La hipótesis de nuestro estudio es que si el ATX disminuye la cantidad de sangrado postoperatorio, tendremos reducciones de hemoglobina por lo menos similares a los reportados en otros estudios.

MATERIAL Y MéTODOS

DISEñO DEL ESTUDIO Y CRITERIO DE SELECCIóN

Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo que incluyó una muestra consecutiva de 82 adultos (> 18 años) que acudieron al Hospital Ángeles Mocel en México entre marzo de 2021 y septiembre de 2021 a someterse a una ATR. Todas las ATR fueron unilaterales y cementadas, y realizadas a través de un abordaje subvasto.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años de ambos géneros con ATR unilateral cementada por abordaje subvasto. Excluimos a los pacientes que tenían deformidad angular > 10^o, abordaje quirúrgico distinto al subvasto, uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, trastornos congénitos de la coagulación e hipersensibilidad al ATX. Los criterios de eliminación fueron pacientes con expedientes clínicos incompletos.

Muestra: el tipo de muestro fue consecutivo, a conveniencia del investigador en un periodo de siete meses. El uso de ácido tranexámico es una práctica rutinaria en el ámbito privado. Al ser un estudio descriptivo no se necesita cálculo de muestra. No tendremos grupo control, por lo que no se realizará una comparación directa.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE GABINETE

Los pacientes incluidos fueron sometidos a radiografía anteroposterior, radiografía lateral (30^o de flexión y axial a 30^o) y estudios de laboratorio: biometría hemática (antes y 24 horas después de la ATR), perfil bioquímico y tiempos de coagulación.

Intervención-ATX: todos los sujetos incluidos en el estudio recibieron 1 g de ATX de forma intravenosa 10-15 minutos antes de la inducción anestésica.

Procedimiento quirúrgico-ATR con abordaje subvasto: todos los pacientes se sometieron a una ATR a través de un abordaje subvasto. La prótesis era posteroestabilizada cementada y en todos los pacientes se colocó un drenaje intraarticular de 1/8.

Anticoagulación postoperatoria: para la anticoagulación en el postoperatorio se utilizó rivaroxabán 10 mg cada 24 horas vía oral por 15 días; la anticoagulación inició 12 horas posteriores a la ATR.

Transfusión sanguínea: se calculó la pérdida sanguínea a través de conteo de gasas y la necesidad de transfundir paquetes globulares se realizó si el paciente contaba por lo menos con uno de los siguientes criterios: disminución del hematocrito > 30%, nivel de hemoglobina.

ANáLISIS ESTADíSTICO

Se utilizó el programa Excel para construir la base de datos y el programa SPSSstatistics v26 para el análisis estadístico. Se documentó la normalidad de las variables con una prueba de Shapiro-Wilk. Por la distribución no normal de los datos, se describió en términos de mediana y rango las variables cuantitativas. Se utilizó frecuencia y porcentaje para describir las variables categóricas. Se describieron las características del paciente (género, edad), clasificación de Kellgren y Lawrence, tipo de abordaje quirúrgico, tiempo de cirugía, hemoglobina preratamiento y postratamiento, cambio en la hemoglobina después de la ATR (delta Hb = Hb postcirugía-Hb precirugía), necesidad de transfusión sanguínea, colocación de drenaje.

Se dicotomizó la muestra de acuerdo a si el paciente requirió transfusión sanguínea. Se compararon las características del paciente (p. ej., edad, género), con χ² de Pearson si eran variables categóricas y U de Mann-Witney si eran numéricas. Se realizó una comparación histórica con artículos publicados acerca de la cantidad de sangrado, necesidad de paquetes globulares, y otros factores importantes en sujetos sometidos a ATR que recibieron ATX.

Todas las pruebas fueron bivariadas y un valor de p = 0.05 se consideró significativo. No se admitieron valores perdidos en el análisis.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Ángeles Mocel con el número de registro: 145/09-21.

RESULTADOS

Se incluyó un total de 82 pacientes que se sometieron a ATR unilateral cementada por abordaje subvasto y que recibieron 1 g de ácido tranexámico IV 1 antes del procedimiento. La mediana de sangrado quirúrgico fue de 250 mL (70-600 mL) (Tabla 1). La mediana de Hb prequirúrgica fue de 14.4 g/dL y la postquirúrgica de 12.1 g/dL, con una mediana de cambio de -2 g/dL (-4.4 – -0.4) (Figura 1). Sólo tres pacientes (3.7%) requirieron transfusión sanguínea. No hubo casos de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o complicaciones asociadas al uso de ácido tranexámico. Todos los pacientes egresaron 24 horas después de la cirugía.

De los pacientes, 79.3% eran mujeres y la mediana de edad fue de 69 años. La rodilla que se intervino con mayor frecuencia fue la izquierda (n = 42, 51.2%). La mayoría de las lesiones de rodilla fueron clasificación Kellgren y Lawrence IV (n = 79, 96.3%). La mayoría de los pacientes requirió drenaje (n = 81, 98.8%).

Los pacientes que requirieron transfusión sanguínea tenían menor nivel de hemoglobina en el preoperatorio (11.6 versus 14.4 g/dL, p = 0.001) y mayor pérdida sanguínea (400 versus 250 mL, p = 0.021). La edad, el género, el tiempo quirúrgico y la clasificación Kellgren y Lawrence fueron similares entre los pacientes con y sin transfusión (Tabla 2 y 3).

DISCUSIóN

En nuestro estudio describimos que los pacientes que se sometieron a ATR unilateral por abordaje subvasto y que recibieron una dosis única intravenosa de ácido tranexámico antes del procedimiento, tuvieron niveles de sangrado (250 mL) y caída de Hb (-2 g/dL) similar a lo descrito en sujetos sometidos a ATR por otros abordajes y que recibieron ácido tranexámico (Tabla 4). En nuestro estudio la tasa de transfusión de los pacientes fue de 3.6%, lo cual es similar a estudios previamente reportados (Tabla 2). En este estudio también describimos que el uso de ácido tranexámico en 82 pacientes no se asoció a complicaciones y no hubo casos de mortalidad. La limitante de este estudio es que al carecer de grupo de control, no podemos demostrar la efectividad del ácido tranexámico, por lo que nos limitamos a hacer un análisis descriptivo.

La disminución en las transfusiones sanguíneas y el control del sangrado postoperatorio son dos objetivos importantes en la ATR. La transfusión sanguínea se asocia a estancia intrahospitalaria prolongada, mayor comorbilidad, transmisión de infecciones y reacciones transfusionales.^17,18 En nuestro estudio demostramos que la tasa de transfusión de paquetes globulares es similar, incluso levemente menor, a lo reportado históricamente en la literatura (Tabla 4).

El ATX es un aminoácido sintético que inhibe de manera competitiva al plasminógeno y disminuye la cascada de la fibrinólisis. El estrés de la cirugía promueve la liberación de tPA (activador de plasminógeno tisular), lo cual produce una activación en la fibrinólisis. Está descrito que la cascada de fibrinólisis se inhibe a las 24 horas después de la cirugía de forma natural. Sin embargo, el uso de antifibrinolíticos (p. ej., ATX) pueden bloquear la conversión de plasminógeno a plasmina, la cual es importante en la etapa más temprana del postquirúrgico, reduciendo así la pérdida de sangre después de la intervención quirúrgica.^19-21

La eficacia del ATX ha sido documentada en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis y se ha reportado que se asocia a menor reducción en la hemoglobina y sangrado. Por ejemplo, en un ensayo clínico, aleatorizado publicado en Brasil se estudió la eficacia del ATX en ATR y se reportó que el grupo que recibió ATX tuvo menor reducción de hemoglobina (2.2 versus 3.2 g/dL, p = 0.007), hematocrito (7.1 versus 9.8%, p = 0.0031), sangrado (0.8 versus 1.2 L, p = 0.0038) y gasto por drenaje (189.3 versus 352.6 mL, p = 0.0012) que el grupo control. La tasa de transfusión fue de 0%.²² En nuestro estudio, la mediana de reducción de la hemoglobina fue de 2 g/dL, lo cual es similar a lo descrito.

En otro estudio clínico, aleatorizado, se reportó que los pacientes que recibieron ATX IV antes de la ATR por osteoartritis (n = 29) tenían mayor nivel de hemoglobina en el postoperatorio (11 versus 8 g/dL, p = 0.001) y menor pérdida sanguínea (719 versus 861 mL, p = 0.03) que el grupo control (n = 29).²³ En nuestro estudio la mediana de hemoglobina en el postoperatorio fue de 12.1 g/dL. Sin embargo, no tenemos grupo control para hacer la comparación.

En nuestro estudio la reducción de la hemoglobina fue de 2 g/dL, los niveles de sangrado de 250 mL, la tasa de transfusión de 3.6% y no hubo complicaciones. Una limitación de este estudio es que carecemos de grupo control, por lo que una comparación directa entre ATX y placebo no es posible, y no podemos medir efectividad. La importancia de este estudio radica en describir que el uso del ATX no se asocia a complicaciones. Otra fortaleza de nuestro estudio radica en que realizamos una comparación histórica y la cantidad de sangrado y la caída de Hb fueron similares respecto a los reportados en la literatura. Aún se requiere llevar a cabo estudios prospectivos comparativos para demostrar la efectividad del ATX para disminuir el sangrado y la necesidad de transfusión sanguínea.

CONCLUSIONES

En este estudio describimos que en una cohorte de pacientes mexicanos que se sometieron a una ATR unilateral por abordaje subvasto, el uso de ácido tranexámico preoperatorio no se asoció a complicaciones. La caída de hemoglobina y cantidad de sangrado fue similar a reportes previos donde se utiliza ácido tranexámico en este procedimiento. Al no tener grupo control no es posible determinar la efectividad y se sería necesario hacer estudios prospectivos controlados. El uso de ácido tranexámico para reducir el sangrado es una práctica habitual en el medio privado. En México es una práctica rutinaria y éste es el primer estudio que describe la experiencia de su uso.

AGRADECIMIENTOS

A la Universidad La Salle, Hospital Ángeles Mocel - por habernos abierto las puertas de su prestigiosa y respetable institución, cuna de formidables profesionales

A los doctores Jaime Villalobos Medélez y José Manuel Athié García por su gentil labor otorgándonos los conocimientos básicos de cómo construir nuestro proyecto, por ser un gran maestro y ser humano. Dondequiera que vaya, los llevaré conmigo en mi transitar profesional. Su semilla de conocimientos germinó el alma y el espíritu. Gracias por su paciencia, por compartir sus conocimientos de manera profesional e invaluable, por su dedicación perseverancia y tolerancia.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

¹Traumatólogo Ortopedista. Cirujano articular. Profesor Titular del Curso en Alta Especialidad Artroscopia y Cirugía de Rodilla. Hospital Ángeles Mocel, Universidad La Salle México. Facultad de Medicina Universidad La Salle México.

²Médico residente del Curso de Subespecialidad en Artroscopia y Cirugía de Rodilla. Hospital Ángeles Mocel, Universidad La Salle México. Facultad de Medicina Universidad La Salle México.

³Traumatólogo Ortopedista. Cirujano Articular del Hospital Ángeles Mocel. Profesor adjunto del Curso en Alta Especialidad Artroscopia y Cirugía de Rodilla. Hospital Ángeles Mocel, Universidad La Salle México. Facultad de Medicina Universidad La Salle México.

Conflicto de intereses: No hay ningún conflicto de intereses por parte del autor o sus colaboradores en la realización de este estudio.

Tipo de estudio: cohorte prospectiva.

Type of study: Prospective cohort.

NIVEL DE EVIDENCIA

III

CORRESPONDENCIA

Dr. Jorge Yair Álvarez Ojeda. E-mail: yojeda3@hotmail.com

Recibido: 11/08/2022. Aceptado: 02/03/2023.