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ISSN 2448-8909 (Impreso)

2023, Número 2

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Med Crit 2023; 37 (2)


Características y desenlaces de los pacientes ventilados por neumonía por SARS-CoV-2 en un hospital chileno

Tomicic, Vinko1,2; Veliz, Alejandro1,2; Pizarro, Sebastián2; Zelada, Daniel2; Tomicic, Krasna2; Morales, Glauco1,2; Guerrero, Israel3; Guerrero, Juan2

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 37
Paginas: 99-105
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RESUMEN

Introducción: la neumonía por coronavirus es emergente. Existen pocos datos del manejo ventilatorio. Presenta diferentes fenotipos pulmonares con difícil programación de la ventilación mecánica (VM). Se analizan estos pacientes en un hospital general. Material y métodos: se incluyen pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) ventilados entre marzo y junio de 2020. Analizamos demografía, gravedad, programación ventilatoria, gases arteriales, mecánica pulmonar y desenlaces. Se describen los pacientes que recibieron posición prona (PP). Los pacientes se categorizaron por mediana de la compliance estática (Cst) y rangos ≤ 20, > 20 a ≤ 30 y > 30 en el día uno. Resultados: 118 pacientes, edad promedio 56.4 ± 1.3, 76.4% varones. El APACHE II y SOFA de ingreso: 13.6 ± 0.5 y 8.3 ± 0.2. Requirieron PP 47.5%. Los días de VM, UCI y hospital fueron 13.5 ± 0.9; 16.8 ± 0.9 y 23.8 ± 1.5. La mortalidad hospitalaria de pacientes PP y supinos fue de 32.1 y 11.3%, p = 0.005. Mortalidad global de 21.2%. Pacientes con Cst ≤ 20 mL/cmH2O presentaron una mortalidad de 44.4%. Conclusión: un porcentaje importante de los pacientes requiere PP precoz para superar la hipoxemia y aunque la mayoría responden, no asegura un buen desenlace hospitalario. Los pacientes con Cst ≤ 20 ml/cmH2O muestran mayor mortalidad.



INTRODUCCIóN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es la manifestación más grave de la infección del tracto respiratorio inferior provocada por el virus SARS-CoV-2.1-3 Comúnmente requiere ventilación mecánica invasiva (VMI) y puede terminar en una neumonía organizativa que puede llevar a la muerte.4-6

A nivel mundial se informaron más de 200,000,000 de casos COVID-19 confirmados, incluyendo 4,400,000 de defunciones hasta agosto de 2021, de los cuales 47% corresponde a las Américas.7

El COVID-19 se manifiesta con diferentes patrones clínicos, los cuales dependen de: 1) gravedad de la infección, respuesta del huésped y comorbilidades; 2) respuesta ventilatoria a la hipoxemia y 3) del retraso de la evaluación en el hospital. Aproximadamente 4.4% de los enfermos requieren VMI durante los primeros 14 días de iniciados los síntomas y alcanzan una elevada mortalidad (40%).8,9

Estudios en curso indican que los mecanismos fisiopatológicos de los trastornos de la oxigenación en los pacientes con COVID-19 se relacionan con la redistribución del flujo sanguíneo, lo que puede diferir de otras formas de SDRA y podría favorecer la respuesta de estos pacientes a la posición prona (PP).10 El uso de PP ha demostrado reducir significativamente la mortalidad en los pacientes con SDRA clásico, especialmente en los más graves.11,12 En el caso de neumonía por SARS-CoV-2, un estudio multicéntrico español mostró que 76% de los pacientes incluidos requirieron PP y la respuesta dependió de la reclutabilidad individual.13

Por otra parte, los diferentes fenotipos pulmonares descritos en la literatura (fenotipo H y L) hacen difícil el proceso de VMI, motivo por el cual es relevante analizar estos aspectos de la enfermedad.8-16

Considerando lo anterior, nuestro objetivo fue caracterizar los casos de COVID-19 en adultos que requirieron VMI en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro hospital, haciendo énfasis en la PP y los fenotipos pulmonares.



MATERIAL Y MéTODOS

Estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de COVID-19 sometidos a VMI que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Regional de Antofagasta entre el 22 de marzo y el 21 de julio de 2020. No se excluyeron pacientes. Se utilizó la ficha electrónica (Siclope) y la confirmación de la infección por SARS-CoV-2 se hizo con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa convencional.

Se consignó la edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), periodo desde el inicio de los síntomas hasta la intubación orotraqueal, el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) de ingreso y el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) del ingreso al día tres y siete. Los pacientes fueron intubados en el servicio de urgencia (SU) o en la UCI. La programación del ventilador y gases en sangre arterial se recolectaron en el SU o en la UCI antes de ser intubados y en los días uno, tres y siete de VMI. Los pacientes fueron analizados según si usaron o no PP y se categorizaron según la mediana de la compliance estática (Cst) al ingreso a VMI. Además, se categorizaron según si la Cst era < 20, entre 20 y ≤ 30 y > de 30 mL/cmH2O.

La presión arterial (PA), presión arterial media (PAM) y frecuencia cardiaca (FC) fueron obtenidas desde una línea arterial. La mecánica pulmonar incluyó presión pico (Ppico), presión plateau (Ppl), driving pressure (DP), presión media (Pmed) y Cst. Se calculó la PaO2/FiO2 e índice de oxigenación (Iox). En el SU con datos previos a la intubación orotraqueal (IOT) se calculó la PaO2/FiO2 y la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno (A-a O2).

Los pacientes fueron intubados por indicación clínica inmediatamente en el SU, o sometidos a C-NAF (cánula nasal de alto flujo) y PP vigil. Al mismo tiempo se interconsultaba a los residentes de la UCI (Figura 1).

Antes de considerar la pronación y después de que los pacientes habían sido reanimados (PAM > 65 mmHg, delta presión de pulso [DPP] < 10% o saturación venosa central [SvcO2] > 70%) y mantenían un intercambio de gases deficiente (PaO2/FiO2 < 180 mmHg), fueron sometidos a maniobras de reclutamiento pulmonar (MRP) con un periodo de preacondicionamiento hemodinámico (PAH). Se subió la presión positiva al final de la espiración (PEEP) hasta valores ≤ 34 cmH2O y luego se retornaba a 25 cmH2O para posteriormente descender hasta conseguir un nivel de PEEP que asegurara la mejor Cst.17-21

Si los pacientes no toleraban la fase de PAH, o si al aumentar la PEEP se producía un incremento de DP, la MRP era interrumpida; en estos casos se ajustó la PEEP según la hemodinámica y la tabla de ARDS Network.22 La PP se decidió con PaO2/FiO2 < 150 mmHg y en pacientes que no toleraron o no respondieron a MRP. El comportamiento del SOFA y la PaO2/FiO2 se analizó entre los grupos en posición supina (PS) y PP al ingreso, día tres y día siete.

Para relacionar la magnitud del impacto energético de la ventilación en la mortalidad se calculó el poder mecánico (PM) en las primeras 24 horas del ingreso (=0.0981FR1VT1 [Ppico-DP]).23

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Antofagasta. Todos los pacientes o los familiares responsables dieron su consentimiento informado vía telefónica para analizar y comunicar los datos respetando la identidad de los pacientes.

Análisis de datos. Se presentan datos demográficos, estadía, mortalidad en la UCI y hospital. Posteriormente, se categorizan los pacientes según si se utilizó o no PP. Los datos con distribución normal se presentan como media y desviación estándar, aplicando prueba t de Student para muestras independientes y en caso de distribución no paramétrica, los datos se presentan como mediana y percentiles 25% y 75%, aplicando prueba de Wilcoxon. Para determinar la asociación entre variables categóricas, se utilizó la prueba de χ2 de Pearson. Para comparar las medias entre medidas repetidas se usó ANOVA. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0.05. Se utilizó el programa SPSS 20.0.



RESULTADOS

Se analizaron 118 pacientes cuya edad promedio, APACHE II y SOFA de ingreso, sexo, peso ideal, IMC, periodo desde el inicio de los síntomas hasta la IOT y los pacientes que fueron sometidos a PP se detallan en la Tabla 1. Se describen además los días de VM, UCI, la estadía hospitalaria y la mortalidad. En la Tabla 2 se describen los pacientes ventilados en PP y en PS. Del total de pacientes, 56 requirieron PP (46.6%) y 17 fueron sometidos a más de un episodio de pronación (30.4%). La mortalidad hospitalaria en el grupo que fue ventilado en PP fue de 32.1% y en el grupo PS 11.3%, p = 0.005.

El volumen corriente (VT) promedio al ingreso fue de 385.9 ± 46.3, correspondiendo a 5.8 ± 0.9 VT por kilogramo de peso ideal (KPI); 91.5% iniciaron la ventilación en modo controlado por volumen y 8.5% en modo controlado por presión.

La ferritina, dímero D y lactato deshidrogenasa (LDH) al ingreso fueron: 1,737.3 ± 1,218.2; 3.9 ± 10.2 y 445.3 ± 178.5 respectivamente; siendo sólo la LDH estadísticamente diferente entre vivos y muertos 416.1 ± 156.3 versus 575.1 ± 215.7 (p = 0.0019). El puntaje de SOFA siempre fue menor en los pacientes que permanecieron en PS (Figura 2).

El promedio de PaO2/FiO2 en los pacientes que permanecieron en PS fue mayor y estadísticamente diferente que en pacientes en PP, al ingreso y durante los días tres y siete (Figura 3).

De los pacientes, 33% (39/118) fueron sometidos a MRP y la mediana de la PEEP máxima utilizada en la maniobra fue de 26 [13-34] cmH2O. En los pacientes que requirieron pronación, la PaO2/FiO2 post-MRP no fue estadísticamente diferente de la PaO2/FiO2 de ingreso, 156.5 ± 51.6 versus 124.2 ± 50.9 (p = 0.07). En cambio, la PaO2/FiO2 de ingreso versus la post-MRP del grupo que no requirió pronación, fue diferente: 137.4 ± 44.3 versus 216.8 ± 77.6 (p = 0.00029).

La mediana de la Cst en nuestros pacientes fue 34.5 mL/cmH2O y denominamos: fenotipo L (FL [low elastance]) cuando la compliance fue > 34.5 mL/cmH2O y fenotipo H (FH [high elastance]) cuando la compliance fue < 34.5 mL/cmH2O; sin embargo, el comportamiento no coincidió completamente con lo descrito.8 En nuestra serie, en ambos fenotipos se utilizaron niveles de PEEP similares (FL: 13 ± 3.6 y FH: 13.7 ± 3.9 cmH2O [p = 0.32]). El incremento de la PaO2/FiO2 entre el ingreso y el primer día de VMI fue estadísticamente significativo en ambos grupos: en el FL la PaO2/FiO2 subió de 131.8 ± 32.9 a 201.4 ± 64.4 (p < 0.01) y en el FH de 130.9 ± 45.1 a 185.8 ± 60.4 (p < 0.01). Sin embargo, en el FH se pronaron 32 de 59 pacientes (54.2%), mientras que en el FL sólo 22 de 59 (37.3%), p = 0.06.

La PaO2/FiO2 y la A-a O2 previo a la IOT de los pacientes que requirieron PP versus los que no, fueron estadísticamente diferentes: 88.3 ± 18.1 versus 136.1 ± 35 (p < 0.001) y 284.1 ± 113.1 versus 219.3 ± 95.1 (p = 0.001).

El PM durante el primer día de ventilación fue mayor en los fallecidos, 13.7 ± 4.2 versus 15.9 ± 5.1 Joules/minuto, p = 0.021 (valor normal < 12 J/min).23

Al categorizar los pacientes según la mediana de la Cst (34.5 mL/cmH2O) obtenida al ingreso a VMI no se observaron diferencias significativas de mortalidad (Tabla 3). Al categorizar las variables en tres grupos se observaron diferencias significativas (Tabla 4).



DISCUSIóN

Entre los principales hallazgos observados destaca el porcentaje inusual de pacientes que requirieron PP (46.6%), de los cuales 30.4% necesitaron más de un episodio de pronación.

En el SDRA clásico el uso de PP se encuentra entre 16 y 33%.24,25 Además, la gasometría de los pacientes que requirieron PP es desfavorable desde el periodo pre-IOT respecto de los pacientes que son ventilados en PS, esta tendencia se mantiene en los días tres y siete. Aunque los pacientes ventilados en PP presentan puntajes de gravedad similares a los ventilados en PS, la mortalidad es elevada, lo que se correlaciona con altas presiones en la vía aérea (Pva) (Ppico, Ppl y DP) e IMC mayor (p = 0.043) (Tabla 2).

De los pacientes en PP, 91.7% respondieron; sin embargo, esto no se vio reflejado en la mortalidad comprendiendo este grupo 75% de nuestras muertes hospitalarias. A pesar de la recuperación gasométrica progresiva mostrada en el día tres y siete, la PaO2/FiO2 nunca logró la mejoría presentada por los enfermos ventilados en PS (Figura 3). La respuesta a la PP reportada en la literatura es de 70%.10,11

Alrededor de 10% de los pacientes admitidos a la UCI desarrollan SDRA, y a pesar de las estrategias ventilatorias protectoras la mortalidad persiste entre 30 y 40%.24-27 Asimismo, se han identificado factores de mal pronóstico que pueden ser modificables como el uso de niveles bajos de PEEP y Ppico, Ppl y DP elevadas.28 La vigilancia de estos factores podría explicar nuestra baja mortalidad, ya que el VT (5.8 ± 0.9 KPI), la Ppl (< 30 cmH2O) y DP (< 15 cmH2O) fueron los parámetros objetivo en nuestros pacientes. La PEEP fue de aproximadamente 12 cmH2O.

Aunque los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 asociada a SDRA presentan la mediana de la Cst mayor de 41 [33-52] mL/cmH2O que en los pacientes con SDRA clásico con 32 [25-43] mL/cmH2O. La extensión del edema pulmonar en los pacientes con COVID-19 medidos por el peso pulmonar total con tomografía computarizada de tórax fue similar a los pacientes con SDRA clásico.29 En nuestros pacientes la mediana de la Cst durante el primer día de VMI fue de 34.5 mL/cmH2O, valores menores que la mediana no se asociaron con mayor mortalidad hospitalaria. Los pacientes con Cst ≤ 20 mL/cmH2O presentaron una mortalidad de 44.4% (Tabla 4).

Otros autores también han categorizado la población por la mediana de la Cst (36 mL/cmH2O) y obtuvieron valores similares a los de nuestro grupo. Cabe destacar que ambas poblaciones con diferentes Cst recibieron el mismo nivel de PEEP 13.4 ± 3.6 y 13.4 ± 3.1 (p = 0.92) que en nuestra población con PEEP 13.7 ± 4.2 y 13.0 ± 3.9 (p = 0.32). Con respecto al VT por KPI (VT/KPI), el grupo italiano mostró diferencias significativas, 6.0 ± 0.7 versus 6.2 ± 0.3 (p = 0.02), pero nuestros valores no fueron estadísticamente diferentes 5.8 ± 1.2 versus 5.9 ± 1.1 (p = 0.34).30 La Ppl fue estadísticamente diferente entre los pacientes con Cst bajo la mediana y sobre la mediana: 25.6 ± 5.6 versus 25.1 ± 4.3 (p = 0.002).

Con respecto al rol de las MRP, recientemente emerge el concepto de que los pacientes que cursan con SDRA y necesidad de drogas vasopresoras, las MRP con titulación de la PEEP según la compliance se asociaron a mayor mortalidad. Esta asociación no se presenta en pacientes en quienes la DP basal es más alta. Los autores concluyen que las MRP en neumonía con inestabilidad hemodinámica no son recomendables.16 En nuestro grupo 33% de los pacientes fueron sometidos a MRP y 19/39 respondieron (48.7%) y la mortalidad no fue mayor al grupo general.

La mortalidad hospitalaria de la neumonía por SARS-CoV-2 puede alcanzar 40% en pacientes que requieren VMI. En nuestro estudio la mortalidad fue menor (21.2%), probablemente porque eran pacientes con puntaje APACHE II de ingreso menor (13.6 ± 0.5) que en otros estudios chilenos con diferentes motivos de VMI.26 Otro factor que pudo haber sido determinante es el manejo por médicos y personal con experiencia en la UCI.

Otros grupos sudamericanos han reportado valores similares.31

Los pacientes ventilados en PP constituyen cerca de la mitad de la población estudiada y se caracterizan por presentar puntajes de gravedad similares a los pacientes ventilados en PS; sin embargo, la mortalidad es elevada (32.1%). Esto se correlaciona con altas Pva, PaO2/FiO2 más bajas en SU e IMC y peso mayor que los pacientes ventilados en supino (Tabla 2).

En pacientes respondedores a MRP, la compliance al ingreso a VMI fue mayor que el grupo que no mejoró con la MRP y tuvo que ir a PP: 37.9 ± 7.2 versus 29.3 ± 9.1 (p = 0.0028).13

El incremento progresivo de la PaO2/FiO2 a las 24 horas demostró el tiempo dependencia de la PEEP (time-dependence of PEEP), sin haber sido necesario modificarla repetidamente para obtener beneficios gasométricos ulteriores.32

La PP en sí es una MRP menos agresiva que utilizar altas Pva para superar las presiones críticas de apertura alveolar en PS, pero hay que admitir que la respuesta a la PP cuando la Cst toracopulmonar es baja, es discreta.33

La VMI con una estrategia de pulmón abierto (OLA [open lung approach]) no ha demostrado disminuir la mortalidad, sólo consigue mejorar la oxigenación y reducir la DP, sin producir barotrauma ni incrementos en la mortalidad.34 Otros trabajos aleatorizados que comparan altos niveles de PEEP versus PEEP ajustado según la tabla ARDS Network,22 sólo han demostrado disminuir la estancia en la VMI, la duración de las disfunciones orgánicas y la necesidad de soporte ventilatorio extraordinario.35

Se identificaron clínicamente los fenotipos al programar la VMI según DP (< 15 cmH2O) ajustando los VT más bajos en el FH (365.7 ± 43.8 mL/5.77 ± 0.97 mL KPI) que en el FL (406.4 ± 39.2 mL/5.9 ± 0.8 mL KPI), p < 0.01.

La intensidad de la ventilación en los pacientes COVID-19 medida por el poder mecánico (PM) ha mostrado ser superior a DP como predictor independiente de mortalidad.36,37 En nuestro estudio, aunque no está diseñado para ello, el valor durante el primer día de ventilación mecánica fue mayor en los pacientes que fallecieron.

La principal limitación del estudio es que fue retrospectivo, que contó con pacientes jóvenes con escasas comorbilidades y que cursaron con una sola patología, por lo cual, los datos no se pueden extrapolar a todos los pacientes ventilados.



CONCLUSIONES

Nuestros pacientes constituyeron un SDRA moderado-grave, de los cuales un porcentaje significativo requirió PP precoz para superar la hipoxemia, aunque la mayoría respondieron, esto no aseguró un buen desenlace hospitalario. Se han identificado factores ventilatorios de mal pronóstico, que si son controlados rigurosamente podrían contribuir a reducir la mortalidad.



AGRADECIMIENTOS

Se agradece a todo el personal de salud del Hospital Clínico Regional de Antofagasta, en especial al plantel de enfermería y kinesiología por su labor incansable, su dedicación y desempeño durante la pandemia. Sin ellos no hubiéramos podido obtener estos resultados.


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AFILIACIONES

1 Hospital Regional "Dr. Leonardo Guzmán", Chile.

2 Universidad de Antofagasta, Chile.

3 Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, Universidad de Monterrey (UDEM). Monterrey, Nuevo León.



CORRESPONDENCIA

Dr. Vinko Tomicic. E-mail: vtomicic@gmail.com




Recibido: 30/06/2022. Aceptado: 28/07/2022.

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