2022, Número 3
Colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal para reconstrucción de pulgar
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10.35366/108830
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 129-133
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RESUMEN
Por su función de prensión, el primer dedo de la mano tiene un papel fundamental en las actividades diarias. Debido a su versatilidad y anatomía constante, el colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal es una de las principales opciones reconstructivas para defectos cutáneos con exposición ósea y tendinosa para el dorso de la mano, primer espacio interdigital y, principalmente, del primer dedo. Presentamos el caso de un paciente de 27 años, con área cruenta en la superficie dorsal de la falange distal del primer dedo de la mano izquierda por lesión con sierra, con exposición ósea y pérdida de 90% del lecho ungueal, así como desinserción del tendón extensor largo. Se realizó reconstrucción exitosa con un colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal y reinserción del tendón extensor largo con la técnica de pull-out. Concluimos que el colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal es una herramienta reconstructiva versátil y segura, que permite restaurar la cobertura con sensibilidad en defectos cutáneos de la mano.INTRODUCCIóN
La reconstrucción digital es un reto para el cirujano plástico, tanto por la poca disponibilidad de tejidos blandos, como por la complejidad de la zona a tratar. En lesiones superficiales los injertos son una opción viable; sin embargo, cuando hay exposición tendinosa u ósea los colgajos son la mejor opción reconstructiva. El colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD) es una opción versátil para la cobertura de defectos en falanges proximales, primer espacio interdigital y, sobre todo, para defectos dorsales del primer dedo, con mínima morbilidad del sitio donador, proveyendo sensibilidad, longitud, movilidad y resultado estético.1,2
Por su papel fundamental en la prensión, la preservación de la longitud del pulgar y de su sensibilidad son indispensables. Este colgajo permite donar la piel dorsal de la falange proximal del segundo dedo para recuperar la cubierta perdida, basándose en la PAMD, rama terminal de la arteria radial, al poder dar sensibilidad si se incluye una rama terminal del nervio radial superficial.3,4
Presentamos el caso de un paciente con pérdida de la cubierta dorsal de la falange distal del primer dedo de la mano izquierda, reconstruido de manera exitosa con un colgajo en isla de la PAMD, así como su seguimiento a lo largo de siete semanas.
CASO CLíNICO
Hombre de 27 años, quien al cortar madera con una sierra mientras laboraba, sufrió lesión en el dorso del primer dedo de la mano izquierda, con pérdida cutánea y de la placa ungueal. Como antecedentes de importancia se refirió con alcoholismo positivo de larga evolución, tabaquismo desde los 13 años a razón de tres cigarrillos al día y consumo de inhalantes. A la exploración física del primer dedo de la mano izquierda, se observó amputación dorsal de la falange distal, con pérdida de 90% del lecho ungueal (incluyendo la totalidad de la matriz germinal), con herida oblicua en el dorso de la falange media, la cual formaba un colgajo de pedículo radial de aproximadamente 1.5 cm, con imposibilidad para la extensión de la falange distal, se encontró fractura de la cortical dorsal de dicha falange, con desinserción del tendón extensor largo (Figuras 1 y 2).
Se decidió manejo de urgencia, por lo que previo consentimiento informado, bloqueo regional de la mano e isquemia con vendaje de Esmarch, se realizó reinserción del extensor largo del primer dedo con técnica de pull-out, resección del lecho ungueal remanente, así como colgajo en isla de PAMD, el cual se tunelizó de manera dorsal hacia el área cruenta en la falange distal, se realizaron plastias cutáneas con nylon 4-0. Se corroboró la adecuada coloración y llenado capilar del colgajo. Se realizó toma de injerto de espesor total de la superficie volar del antebrazo ipsilateral y se fijó al área receptora con puntos simples de Nylon 4-0. Se empleó gasa vaselinada en el sitio de aplicación del injerto, así como sobre el colgajo. Se colocó férula de yeso en la superficie flexora del primer dedo, se cubrió con gasas y vendaje suave (Figuras 3, 4 y 5).
En el primer seguimiento a los cinco días, se observaron los injertos en proceso de integración, sin seromas o hematomas, así como al colgajo con adecuada turgencia, color, temperatura y llenado capilar. En el seguimiento al día 10, se notó adecuada evolución, injertos integrados, colgajo con adecuada coloración, temperatura y turgencia. Al día 14 se retiraron los puntos de sutura. A las siete semanas se retiró la férula y el pull-out, observando al colgajo e injertos integrados, sin escaras o áreas cruentas, con algunas cicatrices hipertróficas en la zona de aplicación de injertos, con limitación a la flexión del primer dedo por la inmovilización prolongada, se logró oposición, extensión y prensión de objetos. Se envió al paciente a la Unidad de Rehabilitación Física (Figuras 6, 7, 8 y 9).
DISCUSIóN
El colgajo de la PAMD, también conocido como colgajo cometa o colgajo de Foucher, se obtiene de la superficie dorsal de la falange proximal del segundo dedo, incluyendo en su pedículo la PAMD con sus venas concomitantes y una rama terminal del nervio radial superficial, al convertirlo en un colgajo neurovascular. Descrito inicialmente por Hilgenfeldt y posteriormente modificado como un colgajo en isla por Foucher y Braun, es un colgajo confiable que permite la cobertura de defectos en el aspecto dorsal o volar del pulgar, con poca morbilidad de sitio donador. Algunas contraindicaciones son defectos circunferenciales (relativa) y antecedente de lesión a nivel del segundo metacarpiano con lesión de la PAMD (absoluta). Se han descrito múltiples modificaciones a la técnica, como la descrita por El-Khatib, en la que realizan una extensión, incluyendo la piel dorsal de la falange proximal y media, con una excelente supervivencia en su descripción de cinco casos, al justificar la misma por el rico suministro sanguíneo del plexo subdérmico de la piel dorsal del segundo dedo. También se puede confeccionar como un colgajo reverso en isla, ligando la PAMD a nivel de su origen en la arteria radial.5,6
Previamente se consideraba que el colgajo no podía llegar más allá de la mitad proximal de la falange distal del primer dedo; sin embargo, es posible si liberamos del metacarpiano la fascia del primer músculo interóseo hasta el origen de la PAMD en la arteria radial, se puede ligar o cauterizar con bipolar las ramas colaterales. Algunas alternativas reconstructivas para el primer dedo son el colgajo cruzado, con la desventaja de inmovilización por tres semanas y que es un procedimiento de dos etapas; y el colgajo neurovascular en isla de Littler, que tiene una mayor morbilidad del sitio donador y colgajos libres de pulpejo.7,8
Algunos autores recomiendan el uso de ultrasonido Doppler previo a la intervención para marcar el curso del pedículo; sin embargo, la PAMD tiene una anatomía constante, lo que permite disecarlo de manera segura sin necesidad de Doppler preoperatorio. En el caso de nuestro paciente se decidió la cobertura del dorso de la falange distal con un colgajo en isla de la PAMD con una excelente evolución, tanto del área donadora como del colgajo mismo, sin presentar complicaciones durante su seguimiento. En el postoperatorio se deberá mantener la mano a la altura del corazón para prevenir la congestión venosa y es recomendable iniciar la rehabilitación después de los siete o 10 días, al corroborar la integración del injerto; sin embargo, en este caso nos vimos limitados por la inmovilización necesaria por la desinserción del tendón extensor largo del pulgar. Las complicaciones más comunes son la congestión venosa de hasta 100% en algunas series, y la necrosis, la cual suele ser parcial y responder al manejo conservador. A pesar de esto, las tasas de supervivencia reportadas llegan hasta 100%, lo que hace del colgajo de la PAMD un colgajo versátil y seguro para la cobertura de defectos cutáneos del primer dedo.9-11
CONCLUSIONES
El colgajo de PAMD es una excelente opción reconstructiva para defectos del dorso de la mano, del primer espacio interdigital y, principalmente, del pulgar, en defectos tanto volares como dorsales. Debido a la anatomía constante de su pedículo, su técnica es segura y reproducible, que ofrece sensibilidad y una cobertura versátil. Esto lo convierte en una herramienta reconstructiva indispensable para el cirujano plástico, con buenos resultados funcionales y estéticos, así como una mínima morbilidad del área donadora.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de cirugía plástica y reconstructiva. Hospital de Traumatología "Dr. Victorio de la Fuente Narváez", Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México, México.
2 Jefe del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital de Traumatología "Dr. Victorio de la Fuente Narváez", Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México, México.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Germán De la Torre-León. E-mail: drgerman91@gmail.comRecibido: 26 julio 2022. Aceptado: 12 septiembre 2022